Лечебная тактика при послеоперационном рефлюкс-гастрите

Аннотация

Гастрит оперированного желудка известен со времен выполнения первых резекций и гастроэнтеростомий. Термин «рефлюкс-гастрит», или «послеоперационный щелочной рефлюкс-гастрит», сравнительно недавно получил широкое распространение, что позволило с новых позиций взглянуть на проблему его профилактики и лечения.

Полный текст

Гастрит оперированного желудка известен со времен выполнения первых резекций и гастроэнтеростомий. Термин «рефлюкс-гастрит», или «послеоперационный щелочной рефлюкс-гастрит», сравнительно недавно получил широкое распространение, что позволило с новых позиций взглянуть на проблему его профилактики и лечения [1, 32].

Клиническая картина рефлюкс-гастрита характеризуется болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой (как правило, желчью), горьким вкусом во рту, потерей в массе тела, желудочной гипосекрецией, неустойчивым стулом, а в ряде случаев — развитием гипохромной анемии [21, 31, 43].

Основная причина развития рефлюкс-гастрита после операций на желудке состоит в отключении, удалении или разрушении привратникового механизма, что приводит к обильному и неконтролируемому поступлению дуоденального содержимого в желудок [47, 49]. Определенное значение имеют нарушения дуоденальной проходимости органической или функциональной природы, снижение моторной функции антрального отдела желудка [12, 16; 34].

Дуодено-гастральный рефлюкс существует в норме у каждого здорового человека, но он кратковременен, невелик по объему и не приводит к развитию рефлюкс-гастрита [15, 18, 21]. Патологическое состояние возникает при попадании в желудок обильного количества желчи и ее длительной экспозиции в просвете органа [33, 38]. На сегодня экспериментально и клинически доказано, что дуоденальное содержимое обладает мощным детергентным действием на слизистую оболочку желудка, что приводит к разрушению естественного муцинозного барьера, увеличению обратной диффузии ионов водорода, повреждению слизистой оболочки желудка, развитию эрозивного или атрофического рефлюкс-гастрита, кишечной метаплазии и энтеролизации эпителия, а при длительном воздействии — к раковому перерождению [13, 18, 35, 38]. Среди компонентов дуоденального содержимого, обладающих наиболее агрессивными свойствами, особое значение принадлежит желчным кислотам, лизолецитину и панкреатическим энзимам [16, 49].

Наиболее часто дуодено-гастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит наблюдаются после резекции желудка, особенно по Бильрот II [37]. Так, после операции по Гофмейстеру—Финстереру рефлюкс- гастрит является облигатным осложнением и наблюдается в 100% случаев [9, 19]. Значительно реже (в 6—12% случаев) он встречается после привратникосохраняющих операций — СПВ или резекции желудка с сохранением пилорического жома [5, 14, 23].

Вопросы лечения дуодено-гастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита весьма сложны и далеки от окончательного решения. Консервативная терапия рефлюкс-гастрита предусматривает воздействие в трех направлениях: 1) активизацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки путем назначения метаклопрамида, домперидона, антихолинэстеразных препаратов, иглорефлексотерапии, диадинамических токов и ультразвука, новокаиновых блокад; 2) применение препаратов, связывающих желчные кислоты и лизолицетин,— холестирамина, антацидов; 3) применение цитопротекторов и регенерантов — карбеноксолона, циметидина, метилурацила, анаболиков, компламина, теофиллина.

Метаклопрамид координирует гастродуоденальные сокращения, увеличивает амплитуду антральных моторных комплексов, повышает пропульсивный клиренс содержимого [23, 41]. По мнению Е. И. Зайцевой и соавт. [7], трехнедельный курс лечения метаклопрамидом ликвидирует рефлекс у 45% больных. Домперидон — специфический антагонист допамина. Он является мощным антирефлюксным агентом, так как ингибирует антиперистальтические сокращения двенадцатиперстной кишки [48]. Холестирамин нейтрализует желчные кислоты. Особенно эффективно его сочетание с антацидами, содержащими гидроокислы алюминия, так как при этом восстанавливается интрамуральная разница потенциалов до параметров нормальной слизистой оболочки желудка [27]. Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективно применение диадинамических токов на область желудка и двенадцатиперстной кишки [3].

За последнее время в лечении дуодено-гастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита получила распространение акупунктура, терапевтический эффект которой обусловлен нормализующим влиянием на состояние ЦНС и моторно-эвакуаторную функцию органов гастродуоденальной зоны [8, 22].

Рефлюкс-гастрит, в том числе и у неоперированных больных, нередко протекает на фоне неврастении и депрессивного синдрома, что еще больше усиливает страдания и усложняет лечение [11]. В то же время больным этой категории I нельзя отказывать в лечении у гастроэнтеролога и хирурга, так как психические заболевания у них часто носят вторичный характер и могут быть соматически обусловлены [25].

Диетотерапия при рефлюкс-гастрите должна носить щадящий характер с ограничением желчегонных продуктов, рекомендуется частое дробное питание [2, 10]. Однако в целом возможности консервативной терапии в лечении рефлюкс- гастрита весьма ограничены, особенно при тяжелых формах страдания и при сочетании с другими патологическими синдромами [46, 47].

Многие десятилетия при обследовании больных с рефлюкс-гастритом клиницисты непременно пытались выявить ту или иную органическую природу рвоты желчью, именуя ее синдромом приводящей или отводящей петли, спаечной болезнью брюшной полости, излишней мобильностью органов, а в последнее время — теми или иными формами хронической дуоденальной непроходимости [3, 30]. В то же время само попадание в желудок обильного количества желчи вызывает у больного рвоту, которую можно предотвратить аспирацией желудочного содержимого через зонд, причем этиология рефлюкса не имеет существенного значения [45]. Отсутствие органического препятствия для свободного опорожнения дуоденального содержимого в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта нередко служит поводом для отказа от операции и продолжения мало перспективного лечения у терапевта. Показанием же для выполнения корригирующей операции при рефлюкс-гастрите служат не наличие или отсутствие органических причин для его возникновения, а тяжесть клинического течения и неэффективность консервативной терапии. Было показано [49], что послеоперационный рефлюкс-гастрит во многом имеет функциональную природу, обусловлен нарушением моторики желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, а также десинхронизацией перистальтических сокращений органов, участвующих в формировании желудочно-кишечного анастомоза вплоть до еюногастрального выпадения [12, 28, 47]. Все это имеет существенное значение для выбора способа хирургической коррекции рефлюкс-гастрита.

По мнению большинства авторов, такие операции, как рассечение спаек вокруг анастомоза и петель кишечника, сужение соустья, резекции желудка с повторным анастомозированием, наложение межкишечного анастомоза между приводящей и отводящей петлями, рассечение связки Трейца, мало эффективны, так как грешат механистическим пониманием проблемы и не обеспечивают основного требования реконструкции: надежного анатомического разобщения желудка и дуоденального содержимого [10, 49]. Ряд хирургов для лечения рефлюкс-гастрита применяют изоперистальтическую интерпозицию тонкокишечного сегмента между желудком и двенадцатиперстной кишкой по Захарову—Генлей [20, 44]. Эта операция обеспечивает хорошие непосредственные результаты в среднем у 60% пациентов [26]. 0днако, по мнению ряда авторов [12, 24], при сочетании рефлюкс-гастрита с хронической дуоденальной непроходимостью, хроническим панкреатитом, синдромом приводящей петли данное вмешательство дает неудовлетворительные результаты. Как полагают некоторые авторы, гастроеюно-дуоденопластика вообще не должна применяться в реконструктивной хирургии желудка, так как всевозможные осложнения и «болезни трансплантата» на поздних сроках сводят на нет положительный эффект лечения [47, 49].

Начиная с 70-х годов в хирургии рефлюкс- гастрита широкое распространение получила операция Ру. Это вмешательство, предложенное в 1892 г. швейцарским хирургом Цезарем Ру для лечения порочного круга после гастроэнтеростомии, надежно контролирует рефлюкс-гастрит любой этиологии, что приводит к стиханию воспалительных явлений в слизистой оболочке желудка и ликвидации клинических проявлений рефлюкса [33, 42]. Более того, со временем происходят регенерация эпителия и некоторое восстановление секреторной функции обкладочных клеток [36]. В настоящее время реконструкция по Ру считается операцией выбора при послеоперационном рефлюкс-гастрите любой этиологии, при этом длина Ру-петли для эффективной профилактики рефлюкса не должна быть менее 40—50 см. Так, В. Н. Репин и соавт. [17] применили эту операцию у 60 больных с послеоперационным рефлюкс- гастритом на почве хронической дуоденальной непроходимости с хорошим отдаленным результатом, а Ф. И. Дуденко и соавт. [6] наблюдали благоприятный результат у 14 из 18 оперированных. По данным Лигидакиса [39], реконструкция по Ру, выполненная по поводу рефлюкс-гастрита, приводит к излечению 80—100% оперированных. Особенно эффективна эта операция при сочетании рефлюкс-гастрита с демпинг-синдромом или пептической язвой анастомоза, в этом случае обязательно дополнение резекции стволовой ваготомией [46].

Дуодено-гастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит нередко усиливаются после холецистэктомии и операций на большом дуоденальном сосочке, так как данные вмешательства способствуют обильному и неконтролируемому поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку [4]. У этих больных при неэффективности консервативней терапии и прогрессирующем течении заболевания предпочтение следует отдавать органосберегающим операциям — разобщению желудка и двенадцатиперстной кишки на уровне луковицы с последующим формированием дуоденальной культи и бульбоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле [29]. Правда, данное вмешательство следует применять с осторожностью, так как у некоторых больных оно осложняется развитием Ру-синдрома — стойким нарушением эвакуации из желудка при хорошей проходимости анастомоза [20, 40].

Располагая опытом консервативного и оперативного лечения около 100 больных с послеоперационным рефлюкс-гастритом, мы пришли к убеждению, что при любой этиологии и степени тяжести данного страдания оправдано лечение метаклопрамидом в сочетании с иглорефлексотерапией. Однако более чем у половины больных этот лечебный подход не в состоянии полностью скомпенсировать патологию, что делает показания к операции абсолютно обоснованными. Проводимая терапия рассматривается нами как наиболее эффективный способ предоперационной подготовки.