Реконструктивно-пластические операции на матке и послеоперационная реабилитация больных

Полный текст

Удаление матки по поводу миомы неблагоприятно влияет на состояние здоровья больных репродуктивного периода. В связи с этим вполне объяснимо стремление гинекологов к разумному консерватизму при операциях на матке [3]. Значительное число исследований посвящено показаниям, методам оперативного лечения, отдаленным результатам и проблемам оперированного органа. Однако отсутствуют данные о влиянии физических методов лечения больных, перенесших консервативные пластические операции, с целью более успешного восстановления менструальной, детородной функций и трудоспособности [2].

Нами обследованы 97 женщин в возрасте от 26 до 40 лет, перенесших реконструктивно- пластические вмешательства на матке: миомэктомию — 57, высокую надвлагалищную ампутацию матки — 13, надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия — 17, операцию Штрассманна — 10.

Основными показаниями к операции были быстрый рост опухоли (у 24), менометроррагии, приводящие к анемии (у 24), нарушение кровообращения миоматозного узла (у 13), большие размеры опухоли (у 11), аномалии развития полового аппарата (у 10), сочетанные миомы матки с кистами, беременностью, хроническим аднекситом, эндометриозом (у 17).

Для обоснования рационального объема оперативного вмешательства всем больным проводили цитологическое исследование аспирата из полости матки, соскоба с шейки матки. При нарушениях менструального цикла и быстром росте опухоли производили раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Предоперационная подготовка больных была обычной. Всем женщинам выполняли лапаротомию по Пфанненштилю. Основанием для выбора метода хирургического лечения служило восстановление или сохранение репродуктивной функции. При невозможности последнего стремились сохранить менструальный цикл, при этом учитывали количество и расположение узлов, размер матки, неоднократные роды в прошлом, сочетанную патологию придатков, возраст женщины.

При заинтересованности женщин в беременности выполняли консервативную миомэктомию. В противном случае, то есть при отсутствии такого интереса, при наличии признаков хронического воспалительного процесса в маточных трубах со множественными миоматозными узлами или нарушением кровообращения в одном из них прибегали к высокой надвлагалищной ампутации матки с трубами. У 66 из 97 женщин операцию на матке сочетали с резекцией ¹/₃ — ²/₃ яичников в связи с их кистозной дегенерацией. У рожавших женщин со множественными миоматозными узлами без воспалительных заболеваний гениталий с целью сохранения менструальной функции производили надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия.

С целью профилактики образования гематом в послеоперационном периоде раны на матке ушивали с использованием омегообразного (вворачивающего) шва. Надвлагалищную ампутацию с пластикой эндометрия делали модифицированным способом А. С. Слепых [1]. При аномалиях развития матки прибегали к операции Штрассманна в модификациях в зависимости от степени и формы удвоения матки.

С целью восстановления гомеостаза в первые 3 сут после операции проводили инфузионную терапию с использованием кристаллоидов, коллоидов, белковых растворов, витаминов и других препаратов. Антибактериальная терапия продолжительностью 5—7 сут включала преимущественно антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с гликозидами. Больным в послеоперационном периоде назначали лечебную физкультуру с первых суток, разрешали садиться и вставать через одни сутки после операции. Швы с раны снимали на 5-е сутки после операции; у всех прооперированных больных заживление произошло первичным натяжением.

Исследование влагалища с целью оценки состояния внутренних половых органов производили на 5—7-е сутки. Гематомы параметрия были обнаружены у 7 женщин, прикультевые инфильтраты — У 6; у остальных 69 больных отмечалась умеренно выраженная отечность оперированной матки или ее культи. В послеоперационном периоде использовали различные методы физиотерапевтического лечения. Электрофорез лекарственных веществ (у 18) осуществляли по брюшно-крестцовой методике аппаратом для гальванизации и лекарственного электрофореза «Поток-1». Положительный электрод размером 10×20 см располагали над лонным сочленением, отрицательный — в области крестца. Перед процедурой делали микроклизму из 50 мл лекарственного вещества при температуре 37° в концентрации не выше 1% раствора, вводимого с отрицательного полюса. Сила тока— 1,1 мА/см², время — 20 мин (курс — 6 ежедневных сеансов).

Для проведения СВЧ-терапии (у 3) в качестве генератора электромагнитного поля сантиметрового диапазона использовали аппарат «Луч-2». Дециметровый диапазон создавали с помощью аппарата «Ромашка». Излучатели, соответствующие по величине и форме размеру и очертаниям области, которая подлежала воздействию, устанавливали над лонным сочленением или параллельно пупартовой связке на проекции патологического очага. Применяли контактный метод или с зазором в 3 см. Интенсивность воздействия — до ощущения слабого тепла (мощность— 10—15 вт). Продолжительность процедуры —до 15 мин (курс лечения — 6 ежедневных сеансов)

Физиотерапевтическое лечение включало и УВЧ-терапию (у 3). В качестве генератора электрического поля УВЧ использовали аппараты УВЧ-66 «Экран-1». Конденсаторные пластины диаметром 11—16 см помещали в области крестца и над лонным сочленением или в паховых областях с зазором не более 3 см. Интенсивность воздействия — до ощущения слабого тепла или без него. Продолжительность процедуры — 10— 15 мин (курс — 5—6 ежедневных сеансов).

Ультразвуковая терапия была проведена у 56 женщин. Ультразвуковые колебания создавали с помощью аппарата УТП-1. Воздействовали на 2 поля — на нижнюю часть живота от уровня гребня подвздошных костей до лонного сочленения и на пояснично-крестцовую область (паравертебральные зоны). Режим непрерывный, методика подвижная, контакт прямой. Интенсивность ультразвука — 0,2—1 вт/см². Продолжительность (в сумме) — не более 10 мин. Контактная среда — нейтральное масло (чаще вазелиновое или смесь лекарственного вещества с масляной основой). Курс лечения составлял 5—6 ежедневных сеансов. Физические методы лечения по представленным выше методикам применяли с 5-го дня послеоперационного периода. 15 женщин физиотерапию не получали в связи с отсутствием показаний.

Косвенным показателем, свидетельствующим о качестве оперативного лечения и послеоперационной реабилитации, может служить продолжительность послеоперационного периода. Этот показатель по данным литературы при консервативных операциях на матке составляет 14,8 дня, по результатам наших исследований— 11,5 дня. Существенное уменьшение койко-дня, несомненно, имеет прямую связь со своевременным и адекватным проведением физиотерапевтического лечения.

Эффективность физических методов лечения оценивали клинически и на основании данных бимануального исследования через 5—7 процедур лечения. При этом отмечалось уменьшение размеров оперированной матки или ее культи, а также размеров гематомы и инфильтрата.

При сравнительной оценке методов физиотерапевтического лечения наиболее выраженным эффектом при отечности матки или культи обладали соответственно ультразвук, СВЧ, электрофорез. Послеоперационный койко-день при применении представленных методов составил соответственно 10,2; 12; 12,5.

При лечении гематомы параметрия наиболее эффективным оказался электрофорез хлористого кальция, аскорбиновой кислоты. При терапии инфильтрата параметрия предпочтение отдавалось ультразвуку.

Сравнительная оценка послеоперационного течения у больных при различных консервативно-пластических методах показала следующие результаты. Более благоприятное течение наблюдалось при консервативной миомэктомии, операции Штрассманна, высокой надвлагалищной ампутации и в меньшей степени — при надвлагалищной ампутации матки с пластикой эндометрия. Амбулаторно в послеоперационном периоде по показаниям продолжалось физиотерапевтическое лечение, гидротубации, назначалось санаторно-курортное лечение.

Отдаленные результаты были прослежены от одного года до 7 лет. Их оценивали по нормализации менструального цикла, восстановлению репродуктивной функции. Работоспособность восстановилась через 1—2 месяца.

О состоянии внутренних половых органов судили по результатам клинических, цитологических, рентгенологических и ультразвуковых исследований. У 84 женщин менструальная функция нормализовалась через 1—2 мес, у 13 — через 2—6 мес после применения регулирующей гормональной терапии; у 11 женщин менструации прекратились в течение 2—3 лет без резко выраженных признаков климактерической перестройки, у 9 из них была выполнена высокая надвлагалищная ампутация с пластикой эндометрия. Детородная функция восстановилась у всех женщин после операции Штрассманна.

Результаты рентгенологических, ультразвуковых, цитологических исследований показали следующее: у 50 женщин установлен двухфазный менструальный цикл, сохранены полость матки и проходимость труб. У 22 женщин беременность наступила в течение 2 мес — 1 года после операции, 3 из них беременность прервали, 19 — доносили. По совокупности показаний 11 из них родоразрешены путем кесарева сечения. У остальных роды протекали спонтанно и закончились рождением доношенных детей.

Таким образом, из консервативно-пластических операций при миомах матки целесообразна консервативная миомэктомия, при аномалиях развития матки — операция Штрассманна. Физиотерапевтическое лечение следует начинать с 5—6-го дня послеоперационного периода. При наличии отечной матки или культи наиболее эффективна ультразвуковая терапия, при наличии гематомы параметрия — электрофорез хлористого кальция и аскорбиновой кислоты.

Об авторах

Л. А. Суслопаров

Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

зав.— проф., кафедра акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета

Россия, Ленинград

В. А. Лукин

Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета

Россия, Ленинград

Л. П. Жибура

Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета

Россия, Ленинград

Т. Б. Андреева

Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета

Россия, Ленинград

Список литературы

Дополнительные файлы