Влияние строфантина и коргликона на гемодинамику больных туберкулезом легких с хронической дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью

Полный текст

В последние годы в литературе ведется дискуссия о путях коррекции легочных и легочно-сердечных нарушений при заболеваниях органов дыхания. Одни авторы рекомендуют наряду с бронхолитическими средствами пользоваться на ранних этапах легочного заболевания [9] сердечными гликозидами, другие считают их применение показанным только при декомпенсации сердечной деятельности [5], третьи полагают, что эта группа препаратов вообще не должна применяться в пульмонологии [10]. Отсутствие единого мнения по данному вопросу при практической необходимости терапевтической коррекции легочно-сердечной недостаточности делает изучение этого вопроса весьма актуальным.

Целью данного исследования была оценка гемодинамического эффекта однократного внутривенного введения строфантина и коргликона больным хроническими формами туберкулеза легких с клиническими признаками легочной и легочно-сердечной недостаточности. Важность оценки влияния сердечных гликозидов кратковременного действия, вводимых внутривенно, определяется неотложной ситуацией, когда необходим быстрый инотропный ответ. Известно, что острая проба с однократным введением сердечных гликозидов позволяет прогнозировать их дальнейшее действие [6].

Было обследовано 38 больных активным туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении. Из них 21 (20 мужчин и одна женщина в возрасте от 32 до 76 лет) был назначен строфантин (0,5 мл 0,05% раствора в 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно). У 7 пациентов был диссеминированный туберкулез легких, у 9 — фиброзно-кавернозный, у 2 — цирротический и у 3 — инфильтративный. 26 больных (25 мужчин и одна женщина в возрасте от 25 до 67 лет) получали коргликон (1,0 мл 0,06% раствора в 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно). У 11 был диссеминированный туберкулез легких, у 10 — фиброзно-кавернозный, у одного — цирротический, у 3 — инфильтративный и у одного — плеврит туберкулезной этиологии. 10 больных были обследованы натощак после введения как строфантина, так и коргликона. Для исключения влияния кумуляции интервал между исследованиями был не менее 5 дней. Других препаратов в тот день больные не принимали.

С целью изучения влияния строфантина использовали интегральную реограмму по М. И. Тищенко и соавт. [8], записанную в палате с помощью реографа РГ4-01 и регистратора «Салют». Для анализа действия коргликона в кабинете функциональной диагностики проводили запись тетраполярной грудной реограммы [11], реопульмонограммы верхней зоны правого легкого по И. 3. Баткину [1], ЭКГ в I и II стандартных отведениях, кинетокардиограммы правого желудочка по Г. В. Гусарову и соавт. [3] и ФКГ на полиграфе П-8-Ч-01. Функцию внешнего дыхания регистрировали на спирографе СГ-IM. Артериальное давление измеряли звуковым методом Короткова. Рассчитывали следующие показатели: ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС), коэффициенты дыхательных изменений ударного объема (КДИ) и интегральной тоничности (КИТ), реографический (РИ), дикротический (ДКИ) и диастолический (ДИ) индексы реопульмонограмм, систолическое (В/А%) и венозное (ВО%) отношения, скорость внутрилеточного кровотока (F), показатель прекапиллярного тонуса легких (а/т%), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), систолическое (СД) и диастолическое (ДД) давление в большом круге кровообращения, временные параметры ЭКГ, жизненную емкость, выраженную в процентах к должной (ЖЕЛ/ДЖЕЛ%), объем форсированного выдоха в процентах к должному (ОФВ₁ /ДОФВ₁%), индекс Тиффно (ИТ). Величины рассчитывали по формулам, предусмотренным выбранными методами [3, 7, 8, 10—12], и приводили к системе СИ. Статистическая обработка была проведена на ЭВМ «Электроника ДЗ-28» но критериям Стьюдента, χ²,К_{Чупрова} и с помощью корреляционного анализа.

Были получены следующие результаты. После инъекции строфантина положительный инотропный эффект (увеличение ударного индекса) наблюдался на 15-й минуте у 33% больных, на 30-й — у 38%, на 45-й — у 52% и на 60-й — у 43%. Сердечный индекс наиболее часто увеличивался к 45-й минуте исследования, причем лишь у 33% больных. У значительной части пациентов (71%) на 30-й минуте отмечалось снижение сердечного индекса за счет выраженного урежения пульса на фоне роста общего периферического сосудистого сопротивления. Наибольшая частота снижения коэффициента дыхательных изменений ударного объема констатирована на 60-й минуте после введения гликозида. Изменения коэффициента интегральной тоничности были разнонаправленными. Увеличение диастолической волны интегральной реограммы, наиболее часто (67%) регистрируемое на 45-й минуте, свидетельствовало об увеличении венозного давления в большом круге кровообращения и могло быть следствием либо возрастания бронхиальной обструкции, либо снижения насосной функции правого желудочка сердца. Такой предварительный анализ полученного материала позволил разделить пациентов на две группы: 1-ю (10 чел.) — с положительным инотропным эффектом от введения строфантина и 2-ю (11 чел.) — без инотропного эффекта. Результаты сравнения исходных показателей больных этих групп представлены в табл. 1.

Достоверная разница была, очевидно, только по тонусу периферических сосудов. В группе, где наблюдался положительный инотропный эффект, достоверное увеличение ударного индекса отмечалось с 30-й минуты после введения строфантина (+11,1%, Р<0,05), в то время как частота сердечных сокращений достоверно снижалась начиная с 15-й минуты (—7,5%, Р<0,01) и достигала минимума к 60-й минуте (—10,4%, Р<0,01). Сердечный индекс увеличился только на 45-й минуте (+11,5%, Р<0,05). Диастолический индекс интегральной реограммы имел тенденцию к повышению уже на 15-й минуте (+11,3%; 0,05<Р<0,1). Другие параметры системного кровообращения не менялись.

В группе больных без положительного инотропного эффекта от введения строфантина снижение ударного и сердечного индексов и частоты сердечного сокращения происходило с 15-й минуты исследования, достоверно возрастало общее периферическое сосудистое сопротивление (+18,5%; Р<0,05). Другие параметры существенно не изменялись. Больные в 1-й группе субъективно чувствовали улучшение общего состояния, во 2-й — изменений не замечали.

После внутривенной инъекции коргликона увеличение ударного индекса на 15-й минуте было установлено у 42% больных, а начиная с 30 до 60-й минуты — у 46%. Наибольшая частота его снижения (50%) была на 30-й минуте наблюдения. Сердечный индекс увеличивался в 38—42% случаев, снижался в 50—58%, при этом частота сердечных сокращений уменьшалась у 84—92% больных. В связи с такими результатами больные также были разделены на две группы. 1-ю группу составили 13 человек с положительным инотропным эффектом от введения коргликона и 2-ю (13 чел.) — без инотропного эффекта. Сравнительные данные основных изученных параметров у больных данных групп представлены в табл. 2. У больных 1-й группы достоверно ниже были величины ударного и сердечного индексов, достоверно выше общее периферическое сосудистое сопротивление и несколько ниже легочный прекапиллярный тонус (В/А%, ДКИ%). Следует отметить, что больные с увеличенным ударным индексом в отличие от остальных пациентов после введения коргликона в 46,2% случаев получали бронхолитики.

В группе больных с положительным влиянием коргликона ударный и сердечный индексы возрастали от введения препарата начиная с 15-й минуты (соответственно +18,7%, +11,3%; Р<0,01), а частота сердечных сокращений при этом убывала (—5%, Р<0,05). Под действием коргликона величины ударного индекса приближались к нормальным значениям (33,9±2,6 • 10^-3 • л • м^-2). Снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 9,4% (Р<С0,05) происходило на 15-й минуте и на 13,6% (Р<0,05) — на 60-й. ЭКГ-параметры менялись с 15-й минуты в соответствии с увеличением продолжительности сердечного цикла и достоверным уменьшением систолического показателя (—7%, Р<0,01). У одного пациента возникла экстрасистолия, которая прекратилась через 60 мин после введения гликозида. Внутрилегочная гемодинамика у больных этой группы изменялась следующим образом. Географический индекс реопульмонограммы увеличивался к 30-й минуте на 11,1% (Р<0,05), венозное отношение уменьшалось с 15-й минуты (—35,6%, Р<С0,05). Систолическое давление в легочной артерии по абсолютной величине оставалось прежним, но его отношение к системному систолическому давлению на 15-й минуте снижалось на 9,4% (Р<С0,05), приближаясь к нормальному соотношению. Остальные гемодинамические параметры достоверных изменений не претерпевали. Жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха и индекс Тиффно незначительно снижались, но статистически значимой динамики не было.

В группе пациентов без положительного инотропного действия коргликона, динамика показателей большого круга кровообращения наблюдалась с 15-й минуты. Ударный индекс снижался на 6% (Р<0,01), сердечный — на 11,7% (Р<0,01), частота сердечных сокращений — на 5,1% (Р<0,01), при этом общее периферическое сосудистое сопротивление возрастало на 11,3% (Р<0,01). Динамика ЭКГ-показателей не отличалась от таковой в группе больных с положительным инотропным эффектом. Систолический показатель также достоверно уменьшался с 15-й до 60-й минуты на 7% (Р<0,01). Объемы ый кровоток правого легкого (РИ) достоверных изменений не претерпевал. С 30-й минуты замедлялась скорость внутрилегочного кровотока на 11,4% от исходной (Р<0,05). Остальные реографические показатели и систолическое давление в легочной артерии, как и отношение последнего показателя к систолическому давлению не менялись. Параметры внешнего дыхания также несколько снижались, но уменьшение их не было статистически значимым.

Для определения причины положительного инотропного действия коргликона был проведен поиск сопряженности этого явления с рядом параметров. Однако связи отношения жизненной емкости к должной (в %) с наличием или отсутствием увеличения ударного индекса установлено не было (χ²=0,29; f=l, Р>0,1; К_{Чупрова}=0,11). Сходные результаты дал расчет критерия сопряженности с объемом форсированного выдоха к должному в % (χ²=0,14; f=l; Р>0,1 ; К_{Чупрова}=0,07). Величины вентиляции разделялись по значениям до 50% и более 50% от должных. Не обнаружилось сопряженности инотропного эффекта коргликона и со степенью вентиляционной недостаточности (χ²=4,2; f=6; Р>0,1; К_{Чупрова}=0,26), с длительностью легочного заболевания (χ²=7,2; f=3; Р>0,1; К_{Чупрова} =0,39) и СОЭ (χ²=3,1; f=2; Р>0,1; К_{Чупрова}=0,29). Статистически значимая величина критерия сопряженности была получена при сравнении больных с ударным индексом до 30 • 10^-3 • м^-2 и больше этого значения (χ²=3,9; f=1; Р<0,05; К_{Чупрова}=0,39), то есть снижение исходной величины ударного индекса увеличивало вероятность положительного инотропного эффекта коргликона. В то же время корреляционный анализ прироста показателя с динамикой частоты сердечного сокращения связи не обнаружил (r=0,23; Р>0,01), следовательно, урежение пульса после введения сердечных гликозидов не является достаточно надежным показателем улучшения насосной функции миокарда.

10 больных были обследованы дважды: после введения строфантина, а затем после коргликона. У 7 из них наблюдалось полное совпадение ино- и хронотропного действия, у остальных 3 эффект строфантина развивался несколько позже (30— 45 мин). У этих пациентов параллельно были использованы интегральная и тетраполярная грудная реограммы. При сопоставлении исходных величин ударного индекса, рассчитанных двумя такими путями, оказалось, что интегральная реограмма дает достоверно более высокие значения, чем грудная тетраполярная (39,0±1,4 • 10^-3 и 31,6±2,7 • 10^-3 л•м^-2; Р<0,05).

В процессе наблюдения за отдельными больными был выявлен ряд особенностей использования сердечных гликозидов во фтизиопульмонологической клинике. Так, у больного Л., 48 лет, с диагнозом «цирротический туберкулез легких, IБ группа учета, БК+, ДН-2Б, НК-2» было прослежено влияние разных доз коргликона. Введение 1,0 мл 0,06% раствора препарата в 20 мл физиологического раствора увеличивало ударный индекс к 30-й минуте на 2,6% от исходного, а 1,5 мл того же препарата — на 23,6%.

Больная Ш., 62 лет, с диагнозом «цирротический туберкулез легких, IБ группа учета, БК—, хронический бронхит в фазе обострения, эмфизема, ДН-3, НК-2» наблюдалась после введения сначала 1,0 мл 0,06% раствора коргликона, а затем такой же дозы коргликона вслед за 5,0 мл 2,4% раствора эуфиллина. В первом случае ударный индекс увеличивался с 15-й минуты на 31,9% от исходного и оставался высоким в течение часа от момента введения; сердечный индекс возрастал до 45-й минуты, а затем снижался. Во втором случае прирост ударного индекса на 25% был кратковременным и к 45-й минуте оказался ниже исходного.

Больной X., 37 лет, с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, IБ группа учета, БК+, ДН-3, НК-2», находившийся в тяжелом состоянии, наблюдался сначала после приема увлажненного кислорода через носовой катетер, а затем после введения 1,0 мл 0,06% раствора коргликона. Дыхание кислородом увеличивало ударный индекс с 27,0 до 44,7 • 10^-3 л-м^-2, а последующее введение сердечного гликозида не повлияло ни на ударный индекс, ни на частоту сердечных сокращений.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что вопрос о целесообразности использования у больных хроническими заболеваниями легких сердечных гликозидов еще нельзя считать решенным. На больных с одинаковой степенью дыхательной недостаточности они могут оказывать различное действие. Уменьшение тахикардии не доказывает развития положительного инотропного эффекта, поскольку урежение пульса наблюдалось у пациентов как с увеличением ударного индекса, так и с его уменьшением после инъекции гликозида. Систолический показатель, рассчитанный по ЭКГ, также оказался неинформативным в оценке эффективности применения коргликона. Только определение насосной функции сердца позволило объективизировать фармакологический кардиотропный эффект сердечных гликозидов. Коргликон и строфантин улучшали гемодинамику лишь у больных со сниженной разовой производительностью сердца и повышенным периферическим тонусом сосудов. У них констатированы уменьшение относительной легочной гипертензии, разгрузка венозного русла легких при увеличении объемного легочного кровотока, снижение сопротивления сосудов большого круга кровообращения. Известную роль в потенцировании этих изменений могли играть адреномиметические бронхолитики, которые использовались только у больных этой группы (не менее чем за 24 ч до применения сердечных гликозидов).

У пациентов с относительно высоким сердечным выбросом сердечные гликозиды снижали ударный и сердечный индексы, повышали общее периферическое сосудистое сопротивление. Однако выявленные изменения, а также замедление легочного кровотока не вызывали ухудшения состояния. Больным не потребовалось улучшения насосной функции сердца, а умеренное снижение ее не приводило к сердечной недостаточности, что, казалось бы, должно успокаивать клинициста, назначающего сердечные гликозиды без контроля сердечного выброса. Данные же литературы о высокой частоте токсического действия указанных препаратов, наблюдаемого почти у каждого второго пульмонологического больного [4], не позволяют рекомендовать их бесконтрольное применение. Отсутствие токсического влияния гликозидов в нашем исследовании объяснялось разовым их применением в небольшой дозе. Назначение сердечных гликозидов для насыщения без контроля инотропного действия при высоком риске побочного эффекта нарушает принцип «не вреди» в связи с опасностью гликозидной интоксикации (ваготомия, аритмия) при отсутствии улучшения кардиодинамики.

Столь же серьезного внимания требует контроль эффекта в зависимости от дозы, а также назначения других препаратов, например эуфиллина. Действие сердечных гликозидов на фоне большинства фармакологических средств меняется [2], что не всегда учитывается врачами при применении гликозидов по экстренным показаниям. Выраженный инотропный эффект кислорода, обнаруженный в приведенном выше наблюдении, и данные литературы о большей эффективности кислорода, чем сердечных гликозидов, в коррекции легочно-сердечной недостаточности [10] свидетельствуют о необоснованности их широкого применения в клинике легочных заболеваний. Они должны иметь четкое показание — развитие сердечной недостаточности, верифицированное реографически, эхокардиографически или радиоизотопными методами [6]. Наличие одышки и тахикардии трудно признать значительной причиной для насыщения организма больного сердечными гликозидами.

Результаты исследования позволяют высказать мнение о том, что коргликон и строфантин примерно в равной степени эффективны при лечении сердечной недостаточности у больных с патологией органов дыхания. Это означает также, что безрезультатность одного из них указывает на высокую вероятность неэффективности замены на второй сердечный гликозид в лечении легочно-сердечной недостаточности.

Использование в данной работе двух реографических методов показало, что оба они достаточно информативны и характеризуют однонаправленные изменения центральной гемодинамики у одних и тех же больных. В то же время сопоставление абсолютных величин ударного и сердечного индексов, полученных с помощью интегральной и тетраполярной грудной реограмм, неправомочно, поскольку первая позволяет получать достоверно более высокие значения. Дать определенный ответ на вопрос, какой из способов ближе к истине, не представляется возможным, поскольку прямые (инвазивные) методы в данной работе нами не использовались.

ВЫВОДЫ

1. Назначение строфантина и коргликона при туберкулезе легких показано только больным с явлениями сердечной недостаточности. Применение этих препаратов при изолированной дыхательной недостаточности неоправданно.

2. Объективно оценивать кардиотропный эффект сердечных гликозидов у больных туберкулезом легких позволяет только определение насосной функции сердца, в то время как пульс, субъективные ощущения и ЭКГ имеют относительно малую информативность.

3. Интегральная реография тела и тетраполярная грудная реография при динамическом наблюдении за больными показательны в равной степени, однако абсолютные значения сердечного выброса, полученные этими методами достоверно различны.

Об авторах

Н. И. Егурнов

Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии; Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинград; Казань

А. А. Визель

Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии; Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинград; Казань

Л. А. Семенова

Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии; Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинград; Казань

М. И. Гурьянов

Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии; Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинград; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы