Промежностный этап операции при раке прямой кишки

Аннотация

Мы проанализировали результаты выполнения брюшно-анальных резекций прямой кишки у 210 больных. Из них у 190 в анальный канал были низведены различные отделы левой половины ободочной кишки, у 20 была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с созданием одноствольного ануса.

Полный текст

Опухоли, расположенные выше 9 см от ануса, резецировали со стороны брюшной полости (36 наблюдений). Для этого мобилизацию прямой кишки с опухолью осуществляли до дна таза преимущественно острым путем под контролем зрения. Кишку перевязывали ниже опухоли, тщательно обрабатывали антисептическими растворами. Через анальное отверстие вводили широкую марлевую полоску, которую вместе с кишкой со стороны брюшной полости дважды прошивали аппаратом УО-60. Между рядами скрепочных швов, ниже опухоли на 5—6 см и выше, в зоне достаточного кровоснабжения кишку пересекали. Марлевая полоска оказывалась фиксированной к культе кишки. Поэтому удавалось эвагинировать культю кишки слизистой оболочкой наружу и сигмовидную кишку низводили через эвагинированный анальный отрезок кишки. На уровне хорошего кровоснабжения низведенную кишку сшивали с прямой кишкой и удерживали снаружи 10—14 дней с помощью кольца из резиновой трубки, а затем анастомоз самостоятельно вправлялся в малый таз. Невправляемый эвагинат, который превышал 2—3 см в длину, предварительно иссекали, слизистую оболочку кишки сопоставляли швами. Этот этап следует выполнять только при полной уверенности в отсутствии активного воспалительного процесса в малом тазу и параректальных тканях. Из 36 операций 34 прошли без осложнений. У 2 больных иссечение избытка низведенной кишки было выполнено при наличии хорошо дренируемых абсцессов пресакрального пространства на 12 и 16-е сутки. Ретракция низведенной кишки в глубь малого таза потребовала создания искусственной колостомы, что, естественно, повлияло на сроки выздоровления.

У 128 больных при небольших опухолях прямой кишки, располагавшихся в пределах 7—9 см от ануса, промежностный этап операции выполняли методом эвагинации. Эвагинационный способ не применяли при крупных опухолях с распространенностью Т₃—Т₄ и опухолями с нижней границей ниже 6—7 см. С целью абластики и облегчения операции в таких случаях использовали разработанный в клинике переднепромежностный доступ (Г. И. Житлов, 1981) к тазовому отделу прямой кишки (28 наблюдений). Мобилизованную кишку вместе с опухолью выводили через промежностную рану и резецировали. Операцию завершали эвагинацией короткого отрезка прямой кишки и протаскиванием через него подготовленной к низведению сигмовидной кишки.

Прямое сшивание стенки усеченной низводимой кишки со стенкой анального канала по типу «конец-в-конец» было произведено у 22 больных. Однако лишь у 6 из них было достигнуто гладкое заживление анастомоза по типу первичного натяжения; у остальных 16 больных наступило частичное расхождение швов, значительно удлинились сроки лечения и изменились функциональные результаты. При любом способе осуществления промежностного этапа в просвет низведенной кишки рекомендуем вводить на 30—40 см толстый желудочный зонд для декомпрессии кишки, борьбы с послеоперационным парезом, отмывания кишки и предупреждения флегмоны таза при некрозе низведенной кишки.

Хорошее дренирование полости малого таза обязательно. Для этого применяем фракционный метод орошения антисептическими растворами через дренажные трубки, а также метод сквозного подвздошно-промежностного дренирования с активной аспирацией. Дважды в день осуществляем фракционное промывание с активной аспирацией. Трубки удаляем на 5—6-е сутки после операции.

Итак, результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки как в онкологическом, так и, особенно, в функциональном аспекте во многом зависят от способа выполнения промежностного этапа операции. Метод эвагинации культи прямой кишки в сочетании с низведением через нее толстокишечного трансплантата является наиболее рациональным завершением брюшно-анальной резекции прямой кишки при расположении опухоли на расстоянии 7—12 см. При крупных опухолях в указанных пределах и на передней стенке прямой кишки более удобен промежностный доступ с резекцией кишки и опухоли со стороны промежностной раны.