Способ оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных стенокардией напряжения

Полный текст

В настоящее время традиционная оценка эффективности санаторно-курортного лечения (значительное улучшение, улучшение, без улучшения, ухудшение) подвергается справедливой критике. Отмечаются необходимость стандартизации методов оценки, возможность ее проведения самим врачом, повышение ее объективности [1]. Разработаны специальные анкеты, позволяющие количественно оценивать эффект лечения в условиях санатория больных ревматоидным полиартритом, бронхиальной астмой, а также ишемической болезнью сердца [2—4]. Однако не у всех больных стенокардией и не во всех санаторно-курортных учреждениях возможна полная оценка состояния системы гемокоагуляции, липидного обмена, велоэргометрии. Мы попытались унифицировать и упростить оценку эффективности санаторно-курортного лечения больных стенокардией напряжения стабильного типа.

В кардиопульмонологическом санатории были обследованы 46 мужчин в возрасте 52—67 лет. Больные страдали стенокардией II — III функциональных классов. У 30 из них в анамнезе был инфаркт миокарда более 12 мес давности, у 16 — сопутствующая артериальная гипертония. На каждого больного заводилась стандартная карта, заполнявшаяся трижды: в первые 3 дня пребывания в санатории, в середине (11 — 13-й дни) и в конце лечения (21—23-й дни).

Предлагаем следующую карту оценки эффективности лечения больных стабильной стенокардией напряжения.

I. Общие сведения: дата заполнения карты, фамилия и инициалы больного, его возраст, место жительства, профессия, даты начала и конца лечения, полученное лечение, диагноз.

II. Анамнез (в баллах):

1. Общее число приступов стенокардии (0 — нет приступов, 1 — реже 2 раз в неделю, 2 — 2—3 раза в неделю, 3 — 1—2 раза в день, 4 — 3—4 раза в день, 5 — 5 и более раз в день).

2. Число приступов стенокардии покоя (см. 1).

3. Субъективная переносимость физической нагрузки при ходьбе по ровной местности в среднем темпе (0 — без ограничения, 1 — более 1 000 м, 2 — 800—1000 м, 3 — 600—800 м, 4 — 400—600 м, 5 — менее 400 м).

4. Субъективная переносимость физической нагрузки при подъеме по лестнице в среднем темпе без остановок (0 — без ограничения, 1 — более 6 пролетов, 2 — 5—6 пролетов, 3 — 3—4 пролета, 4 — 1—2 пролета, 5 — менее 1 пролета).

5. Чувство одышки и удушья (0 — нет, 1 — при значительной физической нагрузке редко, 2 — при значительной нагрузке часто, 3 — при незначительной нагрузке редко, 4 — при незначительной нагрузке часто, 5 — в покое).

6. Чувство сердцебиения и перебоев в работе сердца (см. 5).

III. Данные объективного обследования (в баллах):

1. Систолическое АД, кПа (0 — 14,6—18,6; 1 — 14,0—14,5; 18,7—20,0; 2 — 13,3—13,8; 20,0—21,3; 3 — 12,6—13,2, 21,4—22,6; 4 — 12,0—12,5; 22,7—23,9; 5 — менее 12,0; более 23,9).

2. Диастолическое АД, кПа (0 — 8,6—10,6; 1 — 8,0—8,5; 10,8—11,3; 2 — 7,3—7,8; 9,0—12,0; 3 — 6,6—7,2; 12,1—12,6; 4 — 6,0—6,5; 12,8—13,3; 5 — менее 6,0; более 13,3).

3. Частота дыханий в покое в 1 мин (0 — 10—16; 1 — 17—18; 2 — 19—20; 3 — 21—22; 4 — 23—24; 5 — более 24).

IV. Специальные методы исследования (в баллах):

1. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе, с (0 — более 35; 1 — 31—35; 2 — 26—30; 3 — 21 —25; 4 — 16—20; 5 — 15 и менее).

2. Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе, с (0 — более 30; 1 — 26—30; 2 — 21—25; 3 — 16—20; 4 — 11—15; 5 — 10 и менее).

3. Термометрия кожи груди в двух симметричных точках под соском при помощи электротермометра ТПМ-1 и кожного датчика, °C (0— температура выше 34,5, термоасимметрия менее 0,3; 1 — температура 34,0—34,5: 2 — термоасимметрия 0,3—0,5; 3 — сочетание двух предыдущих признаков; 4 — температура менее 34,0 или термоасимметрия более 0,5; 5 — сочетание температуры менее 34,0 и термоасимметрия более 0,5).

4. Данные ЭКГ, ритм (0 — синусный, правильный, 60—90 в мин; 1 — синусная тахикардия более 90 в мин, синусная брадикардия менее 60 в мин, экстрасистолия менее 1 в мин; 2 — экстрасистолия 1 — 3 в мин; 3 — экстрасистолия 4—6 в мин, мерцательная нормосистолическая аритмия 60—90 в мин; 4 — экстрасистолия более 6 в мин, мерцательная аритмия, тахи- или брадисистолическая формы; 5 — аллоритмия, политопная экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или тахиаритмия, комбинированные нарушения ритма).

5. Данные ЭКГ, проводимость (0 — нет изменений; 1 — неспецифическая внутрижелудочковая блокада; 2 — синоаурикулярная блокада II степени, атриовентрикулярная блокада I степени, блокада одной из ветвей ножки пучка Гиса; 3 — синоаурикулярная блокада III степени, атриовентрикулярная блокада II степени, блокада одной из ножек пучка Гиса; 4 —блокада ножки пучка Гиса и одной из ветвей другой ножки; 5 — полная атриовентрикулярная блокада, сложные, комбинированные нарушения проводимости).

6. Данные ЭКГ, изменения конечной части желудочкового комплекса (0 — нет изменений, 1 — негоризонтальная депрессия сегмента ST в стандартных отведениях менее 0,5 мм, в грудных — менее 1 мм; 2 — а) горизонтальная депрессия сегмента ST в стандартных отведениях менее 0,5 мм, в грудных — менее 1 мм или б) отрицательный, асимметричный, закругленный зубец Т менее 5 мм или двугорбый, сглаженный зубец Т; 3 — сочетание 2а и 26; 4 — а) горизонтальная депрессия или подъем сегмента ST более 0,5 мм в стандартных и более 1 мм в грудных отведениях или б) «коронарные», гигантские остроконечные или отрицательные симметричные остроконечные зубцы Т более 5 мм; 5 — сочетание 4а и 4б.

7. Данные нагрузочных тестов: велоэргометрия, двухступенчатая проба и др. в процентах от возрастной нормы (0 — возрастная норма ± 10%; 1 — 80—89%; 2 — 70—79%; 3 — 60-69%; 4 — 50—59%; 5 — менее 50%).

Подсчитывали сумму баллов у каждого больного и по ней оценивали их исходное состояние: как хорошее — при сумме баллов менее 8, удовлетворительное — от 8 до 32, плохое — от 33 до 48, очень плохое — более 48. Эффективность лечения определяли по динамике суммы баллов: при ее снижении более чем на 50% улучшение считали значительным, на 31—50% —умеренным, на 11 — 30% — незначительным, при колебаниях суммы баллов на ± 10% констатировали отсутствие изменений, при ее увеличении на 11 % и более — ухудшение.

При разработке этой карты была выбрана 6-балльная оценка каждого признака. 0 баллов — отсутствие изменений, 1—2 — нарушения легкой степени, 3 — средней тяжести, 4—5 — тяжелые. Кроме традиционных электрокардиографии и нагрузочных тестов были включены специальные методы исследования — пробы с задержками дыхания, позволяющие косвенно оценивать состояние кардиореспираторной системы больного, и термометрия симметричных точек груди. В отдельных наблюдениях ранее было показано, что при стенокардии напряжения часто встречаются изменения температуры кожи в виде ее снижения или термоасимметрии.

Из 46 обследованных сумма баллов с оценкой «хорошо» была у 8 человек, «удовлетворительно» — у 26 и «плохо» — у 12. Больные находились на щадяще- тренирующем режиме, получали диету № 10, процедуры (массаж спины, воротниковой или прекардиальной областей), ингаляции кислорода, магнитное поле на воротниковую зону (аппарат «Полюс-1»), лечебную физкультуру. По показаниям добавляли препараты: сустак, нитронг, нитромазь, обзидан, клофелин, курантил, мебикар, элениум.

Оценка результатов лечения по разработанной карте показала значительное улучшение у 5 человек, умеренное — у 15, незначительное — у 14, без изменений — у 12. Лечение оказалось эффективным у больных с исходно плохим или удовлетворительным состоянием, неэффективным — у пациентов с исходно хорошими показателями, а также при наиболее тяжелой стенокардии III функционального класса и кардиосклерозе с нарушениями сердечного ритма.

Улучшение состояния больных стабильной стенокардией напряжения в условиях санатория происходило в основном за счет урежения приступов стенокардии, нормализации АД, роста толерантности больных к физической нагрузке. В то же время за 24-дневный курс санаторного лечения показатели кожной термометрии, проводимости миокарда на ЭКГ подвергались меньшим изменениям.

Предлагаемая карта позволяет количественно оценивать исходное состояние больных стабильной стенокардией напряжения и прослеживать эффективность их санаторно-курортного лечения. Эта оценка может проводиться самим врачом с использованием аппаратуры (тонометр, электрокардиограф, электротермометр), имеющейся в любом санатории. Карта может высылаться по месту жительства больного в поликлинику и стационар, помогать в оценке отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных стабильной стенокардией, установить необходимую преемственность между стационарным, поликлиническим и санаторно- курортным этапами лечения больных.

Об авторах

Р. А. Камбург

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Г. А. Яковлева

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы