Актуальные проблемы диагностики и лечения ревматических заболеваний

Аннотация

Ревматология за последние годы отчетливо определилась как самостоятельная область медицины, которая изучает большую группу заболеваний опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани с наиболее характерным для них воспалительным или дегенеративным поражением суставов. Несмотря на достигнутые успехи в лечении, ревматические болезни остаются исключительно актуальной проблемой медицинской науки. Значительная их распространенность, частое развитие у лиц зрелого трудоспособного возраста, отчетливая тенденция к хроническому течению обусловливают и социально-экономическое значение этих заболеваний.

Полный текст

Ревматология за последние годы отчетливо определилась как самостоятельная область медицины, которая изучает большую группу заболеваний опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани с наиболее характерным для них воспалительным или дегенеративным поражением суставов. Несмотря на достигнутые успехи в лечении, ревматические болезни остаются исключительно актуальной проблемой медицинской науки. Значительная их распространенность, частое развитие у лиц зрелого трудоспособного возраста, отчетливая тенденция к хроническому течению обусловливают и социально-экономическое значение этих заболеваний. Так, по данным ВОЗ, на ревматические заболевания приходится ¹ /₃ всей нетрудоспособности, 10% инвалидности, при этом ревматоидный артрит является одной из ведущих причин ранней инвалидизации [8, 28, 31].

К наиболее распространенным ревматическим заболеваниям относятся болезни суставов, позвоночника, мягких околосуставных тканей (сухожилий, мышц, связок), а также системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, полимиозит, васкулиты и др.).

Исследования последних лет привели к изменению понимания сущности ряда ревматических заболеваний и выделению новых групп, таких как реактивные артриты, смешанные заболевания соединительной ткани, ювенильный хронический артрит [30].

Этиология основных ревматических болезней до сих пор не раскрыта, хотя при ревмокардите роль стрептококковой инфекции очевидна. Накопленные научные данные, уточняющие возможные причины возникновения этих заболеваний, свидетельствуют о том, что невозможно только одному единственному фактору приписать ответственность за появление и развитие патологического процесса [39]. Существуют гипотезы о связи с вирусной инфекцией, хотя прямое участие вирусов в развитии этой патологии не доказано. В частности, не подтвердилась роль вируса Эпштейна — Барра как причины ревматоидного артрита, в то же время предполагается его участие как повреждающего фактора при ряде аутоиммунных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита, системной красной волчанки [5, 6, 30]. Изучение HLA-системы расширило представление о роли генетических факторов риска при ревматических заболеваниях [19, 22]. Так, установлена связь частоты обнаружения различных антигенов и вероятности заболевания, например, ревматоидным артритом у носителей В12, ДВ4, системной красной волчанкой — при наличии В7, ДВЗ и др. [22, 30]. Исследования в этой области подтвердили справедливость выделения болезни Бехтерева как самостоятельного заболевания и позволили отнести ее к разряду генетически обусловленных болезней в связи с выявлением в 90—95% случаев антигена HLA-B27 и высокой частотой заболевания у лиц мужского пола [4, 9].

Определенное значение в патогенезе одного из серонегативных вариантов болезни суставов — псориатической артропатии — имеет и наследственная предрасположенность. Псориатическая артропатия рассматривается как самостоятельная нозологическая форма из группы системных заболеваний. Некоторые обнаруживаемые при этом антигены гистосовместимости, например HLA-B27, не только выполняют роль факторов риска, но и определяют клинические формы заболевания, протекающие со значительным нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета [7]. Названные факторы непременно учитываются при выявлении лиц с повышенным риском развития ревматических заболеваний.

Заслуживает внимания и концепция бактериальной обусловленности группы заболеваний суставов, так называемых реактивных артритов, имеющих взаимосвязь с предшествующей кишечной, урогенной и другой инфекцией. Ряд исследований свидетельствует о бесспорной роли хламидиоза и иерсиниоза при болезни Бехтерева, болезни Рейтера и других реактивных артритах. Выявление перекрестно реагирующих антигенов иерсений и HLA-B27 помогает уточнить механизмы перехода кишечной инфекции в суставную болезнь и предупредить хронизацию артрита [3, 30].

Характерными особенностями воспалительных ревматических заболеваний выступают соединительнотканная локализация патологического процесса с поражением опорно-двигательного аппарата и типичная для каждой нозологии органная патология с проявлениями системности. Воспалительный процесс при этом сопровождается повышением проницаемости сосудов и клеточных мембран, накоплением биологически активных веществ, экссудацией компонентов крови, деполимеризацией основного вещества соединительной ткани, распадом коллагена, протеогликанов. Связь клеточных и гуморальных факторов, их взаимоактивация приводят к самоподдерживающему течению воспаления [35]. Инфильтрация соединительной ткани плазматическими клетками и сенсибилизированными к коллагену лимфоцитами оказывает непосредственное повреждающее действие на ткани суставов, а коллаген, обладая антигенными свойствами, в свою очередь стимулирует иммунный ответ. Создается порочный круг, в результате которого патологический процесс становится хроническим. Хронизация воспалительного процесса представляет одну из существенных черт клиники и патогенеза ревматических заболеваний. Отсюда понятен своеобразный полисиндромный характер клинической картины этих заболеваний.

Наиболее ранним признаком большинства ревматических заболевании является поражение суставов. Многообразный характер суставных синдромов находится в зависимости от конкретных нозологических форм. Особенности поражений опорно-двигательного аппарата играют решающую роль в дифференциальной диагностике ревматоидного артрита и сходных с ним заболеваний — болезни Бехтерева, псориатической артропатии, подагрического артрита, системной склеродермии, деформирующего остеоартроза и др. [15, 19].

Приобретает значимость своеобразие поражения суставов с симметричностью, стойкостью, постоянством локализации, ограничением объема движений, выраженной утренней скованностью, развитием мышечных атрофий, множественностью поражения преимущественно в мелких суставах с прогрессирующим течением при ревматоидном артрите. У лиц с болезнью Бехтерева наряду с поражением периферических суставов наблюдаются сакроилеит и синдесмозиты позвоночника. Для псориатической артропатии свойственна асимметричность поражения крупных суставов, односторонний сакроилеит на фоне специфического кожного синдрома. В диагностике подагры важное значение имеют острое начало и быстрое обратное развитие воспалительных явлений в пораженных суставах в ответ на традиционную противовоспалительную терапию. Существенным признаком подагрического артрита и деформирующего остеоартроза служит в диагностике отсутствие важного симптома ревматоидного артрита — утренней скованности. Типичным для системной склеродермии считается поражение преимущественно суставов кистей и стоп с выраженными сосудистыми нарушениями в виде синдрома Рейно или плотного отека кожи с фиброзом пери артикулярных тканей и развитием сгибательных контрактур в суставах.

Информативность обязательного рентгенологического метода исследования невысока для диагностики ранних проявлений заболевания, поскольку выявляются только околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей. В дифференциально-диагностическом плане существенную роль играют наличие эрозивного процесса в суставах, локализация и симметричность этих изменений. Использование одного из современных методов исследований суставов и костных сегментов — суставной сцинтиграфии — способствует обнаружению некоторых ревматических заболеваний в ранней стадии [40]. Сцинтиграфия является весьма ценным методом диагностики в тех случаях, когда рентгенологическое исследование не дает убедительного результата.

Безусловно важным и необходимым с точки зрения дифференциальной диагностики заболевания суставов рассматривается изучение синовиальной жидкости, которое оказывает существенную помощь в постановке диагноза. Общепринятые показатели острофазовых реакций, широко используемые в ревматологии, по большей части неспецифичны и не всегда достаточно информативны [30].

Многочисленными исследованиями показано, что ревматоидная болезнь суставов вызвана циркулирующими иммунными комплексами. Патогенетическое значение их настолько велико, что некоторые заболевания ревматического круга называют болезнями иммунных комплексов [27]. Уровень иммунных комплексов коррелирует с активностью процесса, тяжестью течения и частотой выявления внесуставных проявлений болезни. Именно иммунным комплексам придается большое значение в развитии васкулитов и синовитов при ревматоидном артрите, гломерулонефрита при системной красной волчанке [39]. Изучение циркулирующих иммунных комплексов в крови и синовиальной жидкости показало их значение в развитии иммунных нарушений и хронизации воспаления при ревматоидном артрите [28, 34]. Хронизация и склонность к прогрессирующему течению большинства ревматических заболеваний, развитие деструкции в костной и хрящевой ткани, внесуставные системные проявления объясняются на современном этапе именно тяжестью иммунных нарушений. Так, обнаружение в крови и синовиальной жидкости основного иммунологического маркера болезни — ревматоидного фактора — обусловливает часто достоверность ревматоидного артрита и определяет характер течения болезни, угрозу более быстрого наступления костной деструкции и развитие системных проявлений. В то же время серонегативный полиартрит вследствие отрицательной реакции на ревматоидный фактор помимо относительно доброкачественного течения при постановке диагноза требует исключения других заболеваний суставов [19].

Патогенетические особенности системной склеродермии, характеризующиеся в целом минимальными иммунными нарушениями и наличием прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани с развитием фиброзных изменений и сосудистых нарушений, диктуют обязательность изучения состояния соединительной ткани: метаболизма коллагена и других белковых компонентов, использование гистологического исследования биоптатов кожи [13].

Следовательно, диагностика ревматических заболеваний и их дифференциальная диагностика в связи с многообразием проявлений представляют определенные трудности. В то же время изучение характера начала болезни, клинических проявлений, их сопоставление с данными иммунного статуса, лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований в большинстве случаев определяют своевременную постановку диагноза и терапевтический подход. Поскольку до сих пор этиологические факторы ревматических болезней остаются не вполне выясненными, лечение имеет главным образом патогенетическую и отчасти симптоматическую направленность.

Среди принципов терапии ревматических болезней особое внимание следует уделять индивидуальному подходу в зависимости от клинических вариантов, стадии процесса, возраста больных и пр. Оправдано раннее лечение, причем до стойкого приостановления прогрессирования болезни. Терапевтический подход должен быть комплексным с применением оправдавших себя современных средств [40].

Поскольку воспаление — наиболее постоянное проявление ревматических болезней, противовоспалительный эффект может быть обобщенно представлен как главная цель антиревматического лечения [29, 33, 36]. Достижение этого эффекта осуществляется непосредственным влиянием на воспалительный процесс и воздействием на иммунные нарушения [24]. Прочное место заняли общеизвестные нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин, бутадион, реопирин, бруфен, напроксен, индометацин, вольтарен. Противоревматический эффект данных препаратов заключается преимущественно в ингибирующем действии на активность некоторых ферментов, синтез медиаторов воспаления, а также в торможении процессов пролиферации. Суммарно это многостороннее действие противовоспалительных препаратов проявляется в снижении сосудистой проницаемости, энергетического обеспечения воспалительного процесса, деструкции соединительной ткани, стабилизации лизосомальных мембран и ослаблении болевого синдрома. Хотя указанные выше препараты не оказывают непосредственного воздействия на иммунную систему и обмен коллагена [14, 24, 36], однако благодаря относительно хорошей переносимости, малой токсичности создается возможность их длительного использования, причем в условиях диспансерного наблюдения.

Наиболее активными противовоспалительными средствами в лечении ревматических заболеваний являются глюкокортикостероиды, многоплановое воздействие которых на различные звенья воспалительного процесса одновременно сочетается с иммунодепрессивным эффектом. Назначение гормонов оправдано в первую очередь при системной красной волчанке, дерматомиозите, васкулитах. Применение их при ревматоидном артрите следует максимально ограничивать в связи с частым развитием стероидозависимости и возможностью серьезных осложнений. Тем не менее высокая активность ревматоидного процесса с выраженной иммунологической напряженностью требует использования глюкокортикоидов в качестве купирующих активность средств. В особо тяжелых случаях ревматоидного артрита, при системной красной волчанке, системных васкулитах и других кризовых состояниях находит применение пульс-терапия с введением внутривенно максимально высоких доз гормонов (до 1 г в сутки преднизолона или урбазона), которая направлена на быстрое подавление иммунокомплексной патологии [16].

С целью ликвидации местных воспалительных явлений и предупреждения суставных нарушений заслуживает внимания метод внутрисуставного введения глюкокортикоидов (гидрокортизон, кеналог). Сочетание местного лечения с нестероидными противовоспалительными препаратами дает возможность избежать проведения длительной стероидной терапии, чреватой серьезными осложнениями- В ревматологической практике большое внимание уделяется местной терапии [36] —физиотерапевтическим процедурам, аппликациям диметил сульфоксида, обладающего неспецифическим противовоспалительным, анальгезирующим, десенсибилизирующим действием и являющегося проводником других лекарственных препаратов.

Важное место в лечении ревматических заболеваний занимает базисная терапия, направленная на устранение иммунокомплексной патологии. Длительно действующие базисные антиревматические препараты, используемые для непрерывной терапии ревматоидного артрита и других ревматических болезней, резко отличаются друг от друга химически, но в то же время обладают существенными общими особенностями терапевтического эффекта: весьма медленным развитием лечебного действия, более глубоким подавлением проявлений болезни, сохранением признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препаратов. Последнее свойство во многом обусловлено кумуляцией данных средств в организме, с которой связана частота серьезных побочных эффектов. К данной группе принадлежат препараты золота, Д-пенициламин, левамизол, хинолиновые производные, иммунодепрессанты. Хинолиновые производные по своему действию являются самыми слабыми, поэтому они могут использоваться для лечения лишь наиболее легких и медленно прогрессирующих вариантов ревматоидного артрита, при минимальной активности системной склеродермии [36]. Препараты золота полностью не останавливают деструктивного процесса в суставах, хотя темп прогрессирования эрозий у больных снижается. Показаниями к назначению препаратов золота служат активный прогрессирующий серопозитивный ревматоидный артрит с наличием стойкого синовита [23, 38]. Д-пенициламин влияет на различные звенья патологического процесса — альтерацию и пролиферацию клеток, формирование ревматоидных факторов, синтез коллагена, образование иммунных комплексов. Показания к его назначению такие же, как препаратов золота. Свойственная Д-пенициламину возможность воздействия на метаболизм коллагена делает его средством выбора в лечении быстропрогрессирующих подострых форм системной склеродермии [18].

Использование цитостатических средств в ревматологии основано на тормозящем действии на клеточную (пролиферативную) фазу воспаления. Иммунодепрессанты применяются при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, реже при острой и подострой системной склеродермии, дерматомиозите.

В настоящее время внимание многих исследователей привлечено к препаратам, оказывающим иммуномодулирующее действие. Один из известных иммуностимуляторов левамизол не нашел широкого применения в ревматологии как из-за весьма скромного лечебного эффекта, так и в связи с частыми серьезными осложнениями [24, 36]. Препарат рекомендуют главным образом при наличии противопоказаний к назначению других длительно действующих средств или их непереносимости, а также при сопутствующих инфекциях, опухолях, глистной инвазии и, возможно, амилоидозе. За последнее время появляются сообщения об успешном использовании в качестве иммуномодуляторов в лечении ревматоидного артрита и других заболеваний тималина и тимопоэтина, обладающих меньшими токсическими свойствами [21, 25, 26]. Привлекает внимание новый отечественный препарат диуцифон, прочно зарекомендовавший себя в терапевтической практике как иммуномодулятор [10, 11, 12, 17, 20, 37]. Перспективным является его использование в лечении отдельных форм ревматических заболеваний [1, 2, 32].

Актуально сегодня внедрение в практику методов селективного воздействия на иммунные нарушения — экстракорпоральных методов, лазерной терапии и др.

Таким образом, сложный патогенез ревматических заболеваний, включающий глубокие нарушения метаболизма соединительной ткани, микроциркуляции и иммунологической реактивности обусловливает применение препаратов разно, направленного действия. Затруднения прогнозирования нежелательных последствий диктуют необходимость организации контроля в условиях 2- и 3-этапного лечения: стационар — поликлиника — для лиц с тяжелыми системными заболеваниями и стационар — поликлиника — курорт — для остальных больных.