К вопросу о восстановлении ушной раковины in toto

Аннотация

Полное восстановление ушной раковины принадлежит к числу наиболее трудных задач пластической хирургии. В повседневной хирургической практике приходится обычно иметь дело с замещением частичных дефектов ушной раковины большей или меньшей величины, а также с исправлением различных неправильностей формы и положения наружного уха.

Полный текст

Однако искусство пластической реконструкции уха было известно еще Tagliacozzi, который, по словам его учеников, с таким мастерством восстановил одному бенедиктинцу ушную раковину, что ее нельзя было отличить от другой, здоровой. Трудно сказать, в какой мере в этой передаче исторический факт сочетается с фантазией современников, загипнотизированных авторитетом великого мастера.

Dieffenbach, Renci, Velpeau, Nélaton дали простейшие способы частичной реставрации уха. Berger, Шимановский (1870) в основу отопластики положили искусное выкраивание кожных лоскутов в окружности слухового прохода и дублирование их для формирования раковины. Трудности построения наружного уха заключаются в передаче сложной формы раковине и в правильной пространственной установке ее.

Передача формы сводится к большему или меньшему уподоблению удвоенной кожной лопасти нормальной раковине в отношении величины, конфигурации и рельефа. Очевидно, передаче подлежат только наиболее крупные и существенные части уха, детали же не воспроизводятся. В упрощенном и грубом воспроизведении форма искусственного наружного уха должна походить на створку раковины речной улитки. В таком виде она наиболее отвечает своему назначению—улавливанию звуковых волн.

Существенное значение в отопластике имеет статика реставрированной ушной раковины: ей необходимо придать стоячее развернутое положение с нормальной ориентацией относительно головы. Требуется предупредить сдвигание, свисание, излишнее оттопыривание.

Оба требования— форма и статика —могут быть выполнены только при условии включения между двумя кожными листками лопасти плотно-упругой пластинки хряща. Будучи укреплена по задней полуокружности слухового прохода, хрящевая пластинка выполняет опорную функцию для искусственного пару ясного уха.

Таковы руководящие структурные задачи, которые легли в основу моей попытки восстановления ушной раковины in toto. Наилучшим пластическим методом для выполнения этих задач я считаю способ стебельчатой пластики по Филатову. В стебельчатой пластике даны и благоприятные условия для обеспечения трансплантата питанием, и богатые возможности для самых сложных формирований. Стебель обеспечивает

жизнеспособность маски искусственного уха, формируемой у мобильного конца его. Самая маска строится из дупликатуры кожи, в которую вживляется соответствующей формы хрящевая пластинка. Последнюю я вырезал из наиболее изогнутой части хрящевой дуги 9-го ребра. Когда маска, сделанная из кожи надключичной ямки, в достаточной мере организовалась, она была перенесена на подвижном конце стебля в освеженное поле по задней периферии ушного прохода и там вшита в кожный дефект. Пластинчатая лопасть трансплантата была изогнута на подобие ушной раковины.

Впоследствии, когда ушная раковина прочно утвердилась на месте, когда был резецирован питающий ее стебель и частично использован для исправления и улучшения формы искусственно созданного органа, потребовалось в расщепленную окружность свободного края уха еще раз пересадить полулунной формы хрящевую пластинку, взятую из реберной дуги другой стороны грудной клетки. Для предупреждения сползания и свисания образованного уха, из чешуи височной кости, соответственно верхней части раковины, вырезан был костно-надкостничный шип, на который подкожно была как бы насажена раковина.

Для иллюстрации изложенного привожу историю болезни и фотографии больного с искусственно построенным ухом (см. рис. 1—3).

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Е. В., 22 лет, поступил в Казанскую железно-дорожную больницу 13/ІІ 1926 г. Диагноз: Defectus auris externae sin. Больной в детстве страдал какой-то кожной болезнью левого уха. Болезнь отличалась крайним упорством и не поддавалась лечению. По словам больного, отчаявшийся в успехе врач отрезал больному ухо.

Ушная раковина слева почти совершенно отсутствует, от нее осталась только мочка уха. Место прикрепления раковины занято гладкой, рубцово измененной кожей, плотно припаянной к костному основанию. Кожная поверхность, спадая по переднему скату сосцевидного отростка, углубляется в наружный слуховой проход. Последний зарощен.

Операция 15/ІІ. Местная анэстезия новокаином. Формирование Филатовского стебля на левой половине шеи. Верхний конец стебля—в fossa retromandibularis, нижний—в fossa supraclavicularis. 16/ІІ—3/ІІІ организация стебля.

Вторая операция 4/ІІІ Инфильтрационная анэстезия. Полулунным разрезом обнажен хрящ правого 9-го ребра в месте наибольшего его перегиба. Из хряща вырезана тонкая пластинка полуовальной формы. Рана зашита наглухо. На шее у нижнего конца стебля сформирована дупликатура кожи: между двумя ее листками помещена хрящевая пластинка таким образом, что общий вид дупликатуры принял закругленную форму. 5/IІІ—10/IV заживление раны, организация маски. 12/IV больной отпущен домой.

29/XI больной снова помещен в больницу. Маска хорошо организовалась. 19/XII третья операция. Маска иссечена из кожи шеи. По задне-верхнему краю наружного слухового прохода освежена полуовальной формы площадка, на которую перенесен трансплантат и вшит в края кожного дефекта. Нижний конец искусственной лопасти соединен с мочкой уха. Хрящевая пластинка вплотную подведена к костному основанию. 20/ХІІ 1926 г.—4/І 1927 г. маска прижила. 5/1 кожный стебель отрезан. Кожа его использована для частичных поправок и оформления вновь созданной раковины. 6—25/1 период организации.

26/І четвертая операция. Лопасть уха рассечена по плоскости. Между обеими кожными поверхностями вшита хрящевая пластинка, взятая из реберной дуги, для увеличения размеров раковины. 2/II сняты швы, prima. 5/ІІ больной выписан.

20/Х больной опять поступил в больницу. Левая искусственная ушная раковина отвисает в виде вялого придатка кожи. 21/Х ему сделана пятая пластическая операция. Для предотвращения сползания и свисания ушной лопасти, над местом прикрепления верхней полуокружности раковины обнажена височная кость. Долотом сколота сверху вниз костная пластинка, оставшаяся у своего основания в связи с костью. Пластинка отвернута слегка в виде шипа и заведена в кожный карман основания лопасти. Последняя оказалась как бы подвешенной на этот шип. Рана зашита. 30 X искусственная ушная раковина не спадается и держится на отлете. 4/XI больной выписался.