On the restoration of the auricle in toto

Abstract

The complete restoration of the auricle belongs to the most difficult tasks of plastic surgery. In daily surgical practice, we usually have to deal with the replacement of partial defects of the auricle of greater or lesser magnitude, as well as with the correction of various irregularities in the shape and position of the outer ear.

Full Text

Полное восстановление ушной раковины принадлежит к числу наиболее трудных задач пластической хирургии. В повседневной хирургической практике приходится обычно иметь дело с замещением частичных дефектов ушной раковины большей или меньшей величины, а также с исправлением различных неправильностей формы и положения наружного уха.

Однако искусство пластической реконструкции уха было известно еще Tagliacozzi, который, по словам его учеников, с таким мастерством восстановил одному бенедиктинцу ушную раковину, что ее нельзя было отличить от другой, здоровой. Трудно сказать, в какой мере в этой передаче исторический факт сочетается с фантазией современников, загипнотизированных авторитетом великого мастера.

Dieffenbach, Renci, Velpeau, Nélaton дали простейшие способы частичной реставрации уха. Berger, Шимановский (1870) в основу отопластики положили искусное выкраивание кожных лоскутов в окружности слухового прохода и дублирование их для формирования раковины. Трудности построения наружного уха заключаются в передаче сложной формы раковине и в правильной пространственной установке ее.

Передача формы сводится к большему или меньшему уподоблению удвоенной кожной лопасти нормальной раковине в отношении величины, конфигурации и рельефа. Очевидно, передаче подлежат только наиболее крупные и существенные части уха, детали же не воспроизводятся. В упрощенном и грубом воспроизведении форма искусственного наружного уха должна походить на створку раковины речной улитки. В таком виде она наиболее отвечает своему назначению—улавливанию звуковых волн.

Существенное значение в отопластике имеет статика реставрированной ушной раковины: ей необходимо придать стоячее развернутое положение с нормальной ориентацией относительно головы. Требуется предупредить сдвигание, свисание, излишнее оттопыривание.

Оба требования— форма и статика —могут быть выполнены только при условии включения между двумя кожными листками лопасти плотно-упругой пластинки хряща. Будучи укреплена по задней полуокружности слухового прохода, хрящевая пластинка выполняет опорную функцию для искусственного пару ясного уха.

Таковы руководящие структурные задачи, которые легли в основу моей попытки восстановления ушной раковины in toto. Наилучшим пластическим методом для выполнения этих задач я считаю способ стебельчатой пластики по Филатову. В стебельчатой пластике даны и благоприятные условия для обеспечения трансплантата питанием, и богатые возможности для самых сложных формирований. Стебель обеспечивает

жизнеспособность маски искусственного уха, формируемой у мобильного конца его. Самая маска строится из дупликатуры кожи, в которую вживляется соответствующей формы хрящевая пластинка. Последнюю я вырезал из наиболее изогнутой части хрящевой дуги 9-го ребра. Когда маска, сделанная из кожи надключичной ямки, в достаточной мере организовалась, она была перенесена на подвижном конце стебля в освеженное поле по задней периферии ушного прохода и там вшита в кожный дефект. Пластинчатая лопасть трансплантата была изогнута на подобие ушной раковины.

Впоследствии, когда ушная раковина прочно утвердилась на месте, когда был резецирован питающий ее стебель и частично использован для исправления и улучшения формы искусственно созданного органа, потребовалось в расщепленную окружность свободного края уха еще раз пересадить полулунной формы хрящевую пластинку, взятую из реберной дуги другой стороны грудной клетки. Для предупреждения сползания и свисания образованного уха, из чешуи височной кости, соответственно верхней части раковины, вырезан был костно-надкостничный шип, на который подкожно была как бы насажена раковина.

Для иллюстрации изложенного привожу историю болезни и фотографии больного с искусственно построенным ухом (см. рис. 1—3).

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Е. В., 22 лет, поступил в Казанскую железно-дорожную больницу 13/ІІ 1926 г. Диагноз: Defectus auris externae sin. Больной в детстве страдал какой-то кожной болезнью левого уха. Болезнь отличалась крайним упорством и не поддавалась лечению. По словам больного, отчаявшийся в успехе врач отрезал больному ухо.

Ушная раковина слева почти совершенно отсутствует, от нее осталась только мочка уха. Место прикрепления раковины занято гладкой, рубцово измененной кожей, плотно припаянной к костному основанию. Кожная поверхность, спадая по переднему скату сосцевидного отростка, углубляется в наружный слуховой проход. Последний зарощен.

Операция 15/ІІ. Местная анэстезия новокаином. Формирование Филатовского стебля на левой половине шеи. Верхний конец стебля—в fossa retromandibularis, нижний—в fossa supraclavicularis. 16/ІІ—3/ІІІ организация стебля.

Вторая операция 4/ІІІ Инфильтрационная анэстезия. Полулунным разрезом обнажен хрящ правого 9-го ребра в месте наибольшего его перегиба. Из хряща вырезана тонкая пластинка полуовальной формы. Рана зашита наглухо. На шее у нижнего конца стебля сформирована дупликатура кожи: между двумя ее листками помещена хрящевая пластинка таким образом, что общий вид дупликатуры принял закругленную форму. 5/IІІ—10/IV заживление раны, организация маски. 12/IV больной отпущен домой.

29/XI больной снова помещен в больницу. Маска хорошо организовалась. 19/XII третья операция. Маска иссечена из кожи шеи. По задне-верхнему краю наружного слухового прохода освежена полуовальной формы площадка, на которую перенесен трансплантат и вшит в края кожного дефекта. Нижний конец искусственной лопасти соединен с мочкой уха. Хрящевая пластинка вплотную подведена к костному основанию. 20/ХІІ 1926 г.—4/І 1927 г. маска прижила. 5/1 кожный стебель отрезан. Кожа его использована для частичных поправок и оформления вновь созданной раковины. 6—25/1 период организации.

26/І четвертая операция. Лопасть уха рассечена по плоскости. Между обеими кожными поверхностями вшита хрящевая пластинка, взятая из реберной дуги, для увеличения размеров раковины. 2/II сняты швы, prima. 5/ІІ больной выписан.

20/Х больной опять поступил в больницу. Левая искусственная ушная раковина отвисает в виде вялого придатка кожи. 21/Х ему сделана пятая пластическая операция. Для предотвращения сползания и свисания ушной лопасти, над местом прикрепления верхней полуокружности раковины обнажена височная кость. Долотом сколота сверху вниз костная пластинка, оставшаяся у своего основания в связи с костью. Пластинка отвернута слегка в виде шипа и заведена в кожный карман основания лопасти. Последняя оказалась как бы подвешенной на этот шип. Рана зашита. 30 X искусственная ушная раковина не спадается и держится на отлете. 4/XI больной выписался.