Наш опыт выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при раке лёгкого

Полный текст

Развитие торакальной онкохирургии следовало по пути уменьшения объёма хирургической радикальной резекции лёгочной ткани — от пульмонэктомии до лобэктомии, а за последние годы — даже до сегментэктомии [1]. Радикальная лобэктомия, сопровождаясь систематической лимфатической диссекцией, не включает удаление ипсилатеральных долевых лимфатических узлов, удаляемых при пульмонэктомии [2]. Однако данная группа лимфатических узлов успешно может быть удалена с их дальнейшим патоморфологическим исследованием и повышением стадии заболевания, что в свою очередь может стать поводом для адъювантной терапии [3].

За последние десятилетия основное развитие получили методики выполнения лобэктомии с систематической лимфатической диссекцией, в частности видеоторакоскопическим доступом, что не отразило в себе технику выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции, но, несомненно, задало определённый вектор в этом направлении [4]. Большой вклад оказала техника выполнения сегментэктомии, которая раскрывает суть мобилизации бронхиальных структур, особенно важной при ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции [5].

Многие торакальные хирурги за свою практику сталкивались с необходимостью удаления лимфатических узлов остающихся долей «по наитию», без определённого подхода. Наша задача — систематизировать технику мобилизации бронхиальных структур, выполняемой при лобэктомии и сегментэктомии, разработать технику и ввести новое ­понятие ­«ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция».

Цель — разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции.

Задачи:

1) разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на макропрепарате после выполненной пульмонэктомии;

2) разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при лобэктомии для каждой локализации;

3) разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при видеоторакоскопической лобэктомии.

Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция проведена 40 пациентам с диагнозом «немелкоклеточный рак лёгкого» при выполнении хирургического лечения в радикальном объёме (резекция лёгкого с систематической лимфатической диссекцией) в условиях торакального отделения №1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» (г. Казань) и онкологического отделения ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи РТ» (г. Набережные Челны). При лобэктомии диссекции подвергнуты ипсилатеральные долевые лимфатические узлы остающихся долей, а при пульмонэктомии ипсилатеральные лимфатические узлы непоражённой доли удалены на макропрепарате после хирургического вмешательства. После выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции данные лимфатические узлы отдельно маркированы и направлены на плановое гистологическое исследование.

Общие условия включения в исследование (на основании показаний, сформулированных по результатам проведённого ранее ретроспективного исследования):

• периферический рак без клинического поражения регионарных лимфатических узлов (cN0);
• центральный рак без клинического поражения или с поражением регионарных лимфатических узлов первого уровня (cN0–1);
• соответствующий объём операции (лобэктомия или пульмонэктомия);
• морфологический вариант (плоскоклеточный рак, железистый рак);
• отсутствие неоадъювантного лечения.

В первую очередь ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию выполняли на макропрепарате лёгкого, забранного в результате пульмонэктомии. После разработки техники диссекцию осуществляли при лобэктомии, выполняемой через торакотомный доступ. После освоения техники выполнения через торакотомный доступ ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию проводили при лобэктомии, выполняемой через торакоскопический доступ (сначала двухпортовый, затем однопортовый).

Техника выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции имеет особенности и технические отличия от систематической лимфодиссекции. Средостенные лимфатические узлы преимущественно окружены жировой клетчаткой. Их удаляют в едином блоке с последней, что при отсутствии метастатического процесса и инвазии в окружающие структуры облегчает лимфодиссекцию. Долевые лимфатические узлы локализованы по ходу долевых бронхов и непосредственно прилежат к ним (в близости от сосудов лёгкого), бóльшая их часть окружена лёгочной тканью без жировой клетчатки и покрыта тонким фасциальным слоем. Отсутствие окружающей жировой клетчатки и тесная близость сосудистых структур технически усложняют лимфодиссекцию этой группы. В связи с описанными особенностями ипсилатеральную долевую лимфодиссекцию необходимо рассмотреть в двух основных аспектах: в плане техники доступа к этой группе лимфатических узлов и техники их диссекции.

Техника доступа к долевой группе лимфатических узлов

В отличие от систематической лимфатической диссекции полноценный доступ ко всем долевым лимфатическим узлам удобнее осуществлять после лобэктомии. Плевру ­вскрывают по обе стороны от корня лёгкого во время выполнения лобэктомии. Доступ к долевому бронху идентичен доступу к сегментарным бронхам при сегментэктомиях, и его необходимо осуществлять как спереди, так и сзади от корня лёгкого. При этом следует отметить, что доступ можно осуществлять как спереди от корня, так и сзади, — в зависимости от локализации долевых лимфатических узлов. Учитывая особенности каждой локализации долевых лимфатических узлов, а также их диссекции, необходимо рассмотреть каждый вид лимфодиссекции отдельно для правого (верхнедолевая, среднедолевая и нижнедолевая) и левого (верхнедолевая и нижнедолевая лимфодиссекция) лёгкого.

А. Ипсилатеральная верхнедолевая лимфатическая диссекция справа. Для обеспечения доступа к ипсилатеральным верхнедолевым лимфатическим узлам справа необходимо вскрыть медиастинальную плевру спереди, сверху и сзади от корня лёгкого. Спереди верхнедолевой бронх расположен за клетчаткой с корневыми лимфатическими узлами позади, между верхней ветвью правой верхней лёгочной вены и средостенной артерией. Диссекция перечисленных структур с удалением клетчатки и корневыми лимфатическими узлами обеспечивает доступ к ипсилатеральным верхнедолевым лимфатическим узлам спереди. Вскрытие медиастинальной плевры кзади и кверху от корня лёгкого обеспечивает непосредственный доступ к правому главному, промежуточному и верхнедолевому бронхам. Таким образом обеспечивается доступ к задней поверхности верхнедолевого бронха и лимфатическим узлам верхней доли (рис. 1).

 

Рис. 1. Ипсилатеральные верхнедолевые лимфа­тичес­кие узлы

 

Б. Ипсилатеральная среднедолевая лимфатическая диссекция справа. Доступ к ­ипсилатеральным среднедолевым лимфатическим узлам осуществляют через косую щель, которую необходимо вскрыть, и путём вскрытия медиастинальной плевры кзади от корня лёгкого. При трансфиссуральном доступе среднедолевые бронхи (бронх) спереди прикрыты среднедолевой артерией, которую следует отвести латерально, чтобы обеспечить визуализацию среднедолевых лимфатических узлов. При вскрытии медиастинальной плевры кзади от корня лёгкого обеспечивается визуализация промежуточного, нижнедолевого и среднедолевого бронхов с лимфатическими узлами средней доли.

В. Ипсилатеральная нижнедолевая лимфатическая диссекция справа. Для обеспечения доступа к ипсилатеральным нижнедолевым лимфатическим узлам необходимо освободить косую щель на границе средней и нижней долей лёгкого спереди, затем вскрыть медиастинальную плевру кзади от корня лёгкого. После освобождения косой щели визуализируются нижнедолевая артерия и нижнедолевой бронх. Вдоль нижнедолевого бронха в непосредственной близости к нижнедолевой артерии, а зачастую с переходом на её переднюю стенку определяются ипсилатеральные нижнедолевые лимфатические узлы, которые далее подвергают биопсии (рис. 2). Вскрытие медиастинальной плевры кзади от корня лёгкого обеспечивает доступ к нижнедолевому бронху с лимфатическими узлами нижней доли правого лёгкого.

 

Рис. 2. Ипсилатеральные нижнедолевые лимфатические узлы

 

Г. Ипсилатеральная верхнедолевая лимфатическая диссекция слева. Верхнедолевая лимфатическая диссекция слева бывает самой трудоёмкой ввиду окружённости левого верхнедолевого бронха лёгочной артерией и лёгочной веной. Основные этапы схожи с предыдущими. В первую очередь необходимо вскрыть медиастинальную плевру спереди и сверху от корня лёгкого, освободив тем самым доступ к верхней лёгочной вене и лёгочной артерии. Далее следует произвести диссекцию верхней лёгочной вены и лёгочной артерии с её ветвями. Верхнедолевой бронх расположен кзади от верхней лёгочной вены и кпереди от левой лёгочной артерии. Доступ к верхнедолевому бронху с его лимфатическим узлами обеспечивают по двум путям:

1) между верхней лёгочной веной и лёгочной артерией, отводя последние вниз или вверх соответственно;

2) по нижней поверхности верхней лёгочной вены, отводя последнюю вверх.

Д. Ипсилатеральная нижнедолевая лимфатическая диссекция слева. Для обеспечения доступа к ипсилатеральным нижнедолевым лимфатическим узлам слева необходимо рассечь паренхиму между верхней и нижней долями. При этом визуализируются нижнедолевая артерия с её ветвями и нижнедолевой бронх медиально и позади от неё. Произведя диссекцию нижнедолевой артерии с отведением её и её ветвей латерально, освобождают нижнедолевой бронх с долевыми лимфатическими узлами.

Техника диссекции долевой группы лимфатических узлов

После осуществления доступа к долевым лимфатическим узлам выполняют их диссекцию. Её можно осуществлять как с помощью фиксации с тракцией лимфатического узла, так и без неё. В первом случае фасцию над лимфатическим узлом фиксируют анатомическим пинцетом (окончатым зажимом, зажимом Бильрота, зажимом Холстеда типа «москит»), после чего производят умеренную тракцию фасции с низлежащим лимфатическим узлом. В процессе тракции важно не повредить капсулу лимфатического узла, для чего хирургическая техника должна быть прецизионной.

Далее независимо от тракции у основания лимфатического узла ножницами надсекают/разводят покрывающую фасцию. Бранши ножниц заводят под лимфатический узел и выполняют мобилизацию ложа узла разведением браншей. Бранши нужно стараться не сводить под лимфатическим узлом во избежание повреждения капсулы узла, для чего после разведения браншей их вынимают без сведения. Надсекают освободившуюся часть фасции, переходящую с лимфатического узла на бронх. После перечисленных приёмов лимфатический узел полностью мобилизуют и удаляют.

Выводы

1. Техника выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции имеет сходство с этапами мобилизации бронхиальных структур при лобэктомии и сегментэктомии, однако обладает рядом особенностей, связанных в первую очередь с новизной предложенной техники, представленной в данном аспекте впервые. Она выполнима при любой долевой локализации, но трудоёмка при левостороннем верхнедолевом варианте её исполнения.

2. Данная методика адаптирована для видеоторакоскопии и может быть успешно применена как при однопортовой, так и при двухпортовой видеоторакоскопической лобэктомии.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Артур Флурович Гильметдинов

Казанская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: bozkurt@mail.ru
г. Казань, Россия

Владимир Петрович Потанин

Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: bozkurt@mail.ru
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы