Бесфиксационный способ лапароскопической паховой герниопластики

Полный текст

На сегодняшний день лечение паховых грыж, в том числе и лапароскопическим способом, предполагает использование сетчатых эндопротезов, эффективность которых доказана, позволяющих существенно снизить частоту рецидивирования [1]. Дискутабельным остаётся вопрос способа фиксации эндопротеза [2, 3]. По сложившимся канонам фиксацию в большинстве случаев выполняют с помощью специальных устройств, герниостеплеров, либо эндокорпоральным швом.

В раннем послеоперационном периоде нередко развивается стойкий болевой синдром, причиной которого становится периневротический воспалительный процесс, формирующийся при попадании нервных стволов в фиксирующие имплантат швы или повреждении тканей/брюшины фиксаторами (скрепками), что приводит к необходимости дополнительного консервативного лечения, а при неэффективности — ревизионных операций, существенно снижающих конечную эффективность хирургического лечения [4].

В настоящее время определённую популярность получили высокоадгезивные эндопротезы и эндопротезы с фиксирующими элементами (микрокрючками), такой способ фиксации также не лишён своих недостатков. Следует отметить, что герниостеплеры и модифицированные сетчатые эндопротезы не производят на территории России и их рыночная цена достаточно высока.

Бесфискационный способ герниопластики позволяет снизить интенсивность после­операционного болевого синдрома, ускорить после­операционную активацию пациента и сократить срок пребывания в стационаре. Выбор оптимального способа эндопротезирования при паховых грыжах позволит улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж.

Цель исследования — сравнение непосредственных и отдалённых результатов лапароскопической (ТАРР, от англ. transabdominal preperitoneal — трансабдоминальная преперитонеальная) паховой герниопластики с фиксацией сетчатого эндопротеза и без неё.

Исследование было выполнено на клинической базе кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета.

В исследование включены 145 пациентов старше 18 лет с паховыми грыжами, в том числе и рецидивными после предыдущих аутопластик. Средний возраст составлял 42,1±9,1 года (табл. 1). Пациенты не имели противопоказаний к выполнению лапароскопической гернио­пластики.

 

Таблица 1. Половозрастная характеристика групп

Показатели	Первая группа	Вторая группа
Количество пациентов	71	74
Средний возраст, годы	41,4±8,9	43,0±9,3 (р=0,12)
Количество пациентов, абс. (%): мужчины женщины	51 (71,8) 20 (28,2)	52 (70,3) 22 (29,7)

 

Все больные, участвовавшие в исследовании, дали на это письменное информированное добровольное согласие. Исследование ­выполнено в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013).

Больным выполняли ТАРР-герниопластику с установкой сетчатого эндопротеза. Использовали полипропиленовые эндопротезы отечественного производства с традиционной структурой плетения и без дополнительных компонентов в составе с поверхностной плотностью 65–80 г/м2.

В первую группу случайным образом был включён 71 пациент. Им проводили ТАРР-пластику без фиксации сетчатого импланта, в случае прямых паховых грыж дополнительно применяли пластику поперечной фасции самозатягивающейся монофиламентной эндопетлёй. Во вторую группу были включены 74 пациента, которым выполняли классическую ТАРР-пластику грыжевых ворот с фиксацией сетчатого импланта с помощью герниостеплера (титановые спиралеобразные клипсы 5 мм) и/или эндокорпоральным швом. Обязательными условиями выполнения бесфиксационной герниопластики были размер грыжевых ворот не более 3 см, заступ сетчатого эндопротеза не менее 5 см от края грыжевых ворот во все стороны.

Технически операцию выполняют следующим образом. Пациента укладывают в положение Тренделенбурга. В параумбиликальной области вводят троакар диаметром 10 мм и создают карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. Через параумбиликальный троакар вводят лапароскоп и осуществляют ревизию паховых ямок. Затем с обеих сторон по передней подмышечной линии вводят троакары диаметром 5 мм.

Производят дугообразное рассечение брюшины на 2,5 см выше паховой связки по направлению к лонному сочленению. Длина разреза составляет 12 см. Разрез выполняют на 2–2,5 см выше паховой связки. Длина разреза 10–12 см. Проводят диссекцию тканей предбрюшинного пространства с выделением и мобилизацией элементов семенного канатика.

Осуществляют доступ к плотным тканям — апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовой связке. Грыжевой мешок выделяют и отсекают. Через 10-миллиметровый троакар вводят сетчатый эндопротез размером 15×15 см. На обеих смежных сторонах от края откладывают по 7,5 см и делают насечки, между которыми проводят прямую. Далее угол по линии отсекают (рис. 1).

 

Рис. 1. Вариант раскроя сетчатого эндопротеза

 

Предложенная раскройка сетки имеет практическое значение — отсутствие травматизации в зоне расположения «рокового треугольника» и «треугольника боли».

Сетчатый протез расправляют и устанавливают таким образом, что сторона размером 15 см направлена к лонному сочленению, а противоположная длиной 7,5 см — в латеральную сторону. В нашем варианте методики сетку не фиксируют. Конечный этап — ушивание брюшины «край в край». Аналогичной техникой пользуемся на противоположной стороне.

Средний возраст пациентов первой группы составил 41,4±8,9 года, второй — 43,0±9,3 года, в первой группе состояли 51 (71,8%) мужчина и 20 (28,2%) женщин, во второй — 52 (70,3%) мужчины и 22 (29,7%) женщины.

Распределение пациентов по характеру грыж в соответствии с классификацией по Nyhus представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение пациентов по характеру грыж по классификации Nyhus

Тип грыжи по Nyhus	Количество пациентов (n=145)
	Первая группа (n=71)	Вторая группа (n=74)
I	14 (19,7%)	12 (16,2%)
II	17 (23,9%)	19 (25,7%)
IIIa	22 (31,0%)	25 (33,8%)
IIIb	9 (12,7%)	11 (14,9%)
IVa	6 (8,5%)	4 (5,4%)
IVb	3 (4,2%)	3 (4,0%)
Значение критерия χ2 Пирсона 0,995 (р >0,05)

 

Для оценки непосредственных результатов лечения в группах сравнения исследовали следующие критерии:

• продолжительность оперативного вмешательства;
• выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ);
• частота и тяжесть послеоперационных осложнений, оцениваемых по шкале Clavien–Dindo;
• доза вводимых анальгетиков, представленных опиоидным производным;
• средняя продолжительность госпитализации (койко-дни).

Продолжительностью оперативного вмешательства считали время с момента выполнения разреза кожи до наложения последнего кожного шва.

Выраженность болевого синдрома по ВАШ регистрировали через 24 ч и 5 сут с момента завершения операции.

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали также по необходимости назначения наркотического анальгетика после окончания оперативного вмешательства. Учитывали необходимую дозу анальгетика в миллиграммах в пересчёте на морфин в течение 1-х суток после оперативного вмешательства и через 5 сут после него.

В соответствии с принципами ERAS (от англ. Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операций) наркотические анальгетики в послеоперационном периоде рутинно не назначали, разрешено было применять наркотические анальгетики лишь при необходимости [5]. Показаниями к применению наркотических анальгетиков считали сохранение выраженного болевого синдрома через 60 мин после введения ненаркотического анальгетика, вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха и кашля.

Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использовали шкалу Clavien–Dindo.

Статистическая обработка материалов выполнена с помощью программного обеспечения Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) и Excel (Microsoft Office 2010) в среде ­операционной системы Windows 10. Для статистической обработки количественных нормально распределённых признаков применяли параметрический t-критерий Стьюдента, для обработки качественных порядковых и номинальных признаков — непараметрический метод с вычислением критерия χ2 (Пирсона). Достоверным считали уровень р <0,05.

При анализе продолжительности оперативного вмешательства не отмечено существенного статистически значимого различия в показателях основной и контрольной групп, время составляло соответственно 37,6±14,1 и 35,5±15,2 мин, р=0,92 (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнение результатов хирургического вмешательства

Показатели	Первая группа	Вторая группа	р
Продолжительность оперативного вмешательства, мин	37,6±14,1	35,5±15,2	0,92
Уровень боли через: 24 ч 5 сут	1,35±1,03 0,92±0,56	2,74±1,54 1,73±1,9	0,45 0,69
Доза наркотического анальгетика в 1-е сутки после операции (в пересчёте на морфин), мг	0,21±0,1	0,46±0,05	0,03
Средняя продолжительность пребывания в стационаре, койко-дни	4,1±1,2	5,2±1,1	0,5

 

В первой группе через 24 ч уровень боли по ВАШ составил 1,35±1,03, во второй группе — 2,74±1,54 (р=0,45). Через 5 сут после операции в первой группе он оказался равным 0,92±0,56, во второй — 1,73±1,9 (р=0,69).

Необходимая доза наркотического анальгетика, выраженная в миллиграммах в пересчёте на морфин, в 1-е сутки после оперативного вмешательства в среднем на 1 пациента составила в первой группе 0,21±0,1 мг, во второй — 0,46±0,05 мг (р=0,03).

При фиксации сетчатого импланта гернио­степлером в стандартных точках использовали титановые спиралеобразные клипсы, а в основной группе сетчатый имплант расположен предбрюшинно, без использования инородных тел для фиксации.

При фиксации к костным структурам, сухожильным и мышечным волокнам в той или иной степени есть риск вовлечения в шов нервных и сосудистых структур. Послеоперационные осложнения, которые оценивали по шкале Clavien–Dindo, не превышали I степени среди пациентов обеих групп.

В первой группе по вышеназванной шкале выявлено 11 пациентов, во второй — 9. Среди всего перечня осложнений, соответствующих I степени, преобладали умеренная боль в области послеоперационных швов, слабая тошнота и головокружение.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в первой группе составила 4,1±1,2 койко-дня и была меньше, чем во второй — 5,2±1,1 койко-дня (р=0,5).

При контрольных осмотрах пациентов на момент выписки и через 6 мес после оперативного вмешательства не было выявлено ни одного случая дислокации сетчатого импланта, что свидетельствует об эффективности бесфиксационных методов герниопластики полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами по методике ТАРР.

Выводы

1. Длительность операции достоверно не различается в первой и второй группах.

2. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале через 24 ч и 5 сут в первой группе ниже, чем во второй. Различалась потребность в наркотических анальгетиках в пересчёте на морфин: 0,21±0,1 и 0,46±0,05 мг (р=0,03) в первой и второй группах соответственно.

3. Эффективность бесфиксационного способа (отсутствие дислокаций сетчатого эндопротеза) не ниже, чем при общепринятой ТАРР-герниопластике.

 

Работа выполнена в рамках внутривузовского гранта по поддержке молодых учёных ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Сергей Васильевич Тарасенко

Рязанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: lorey1983@mail.ru
г. Рязань, Россия

Алексей Юрьевич Богомолов

Рязанский государственный медицинский университет

Email: lorey1983@mail.ru
г. Рязань, Россия

Александр Анатольевич Натальский

Рязанский государственный медицинский университет

Email: lorey1983@mail.ru
г. Рязань, Россия

Олег Владимирович Зайцев

Рязанский государственный медицинский университет

Email: lorey1983@mail.ru
г. Рязань, Россия

Олег Дмитриевич Песков

Рязанский государственный медицинский университет

Email: lorey1983@mail.ru
г. Рязань, Россия

Оксана Александровна Кадыкова

Рязанский государственный медицинский университет

Email: lorey1983@mail.ru
г. Рязань, Россия

Анна Викторовна Мокрова

Рязанский государственный медицинский университет

Email: lorey1983@mail.ru
г. Рязань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы