Клинические случаи хирургического лечения инфаркта кишечника, обусловленного острым нарушением мезентериального кровообращения, в сочетании с раком толстой кишки

Полный текст

Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) — сложнейшая экстренная патология в абдоминальной хирургии с беспрецедентной летальностью, достигающей 100% [1, 2]. «Старение» населения и рост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями — основные факторы увеличения частоты ОНМК [3]. Несмотря на то обстоятельство, что данная патология известна с XIX века, о больших достижениях в лечении говорить сложно. Причины этого — неоднозначная клиническая картина, в связи с чем затруднена диагностика; поздняя обращаемость пациентов и, как следствие, невозможность применения неоперативных методов лечения или специфических операций на сосудистом русле [4–8]. До 90% случаев ОНМК диагностируют лишь во время лапаротомии, выполненной по экстренным показаниям, в 95% случаев эти лапаротомии бывают пробными [9].

Авторы данной статьи заявляют о собственном небольшом опыте успешного хирургического лечения ОНМК в сочетании с раком толстой кишки в условиях специализированного онкологического стационара.

Цель данной работы — демонстрация возможности успешного лечения пациентов с такими двумя сложнейшими нозологиями, как рак толстой кишки и тромбоз брыжеечных сосудов с исходом в инфаркт кишечника.

Клинический случай. Больной 62 лет с установленным диагнозом рака верхнего ампулярного отдела прямой кишки был доставлен 28.05.2016 в 15:23 медицинской бригадой паллиативной неотложной онкологической помощи в приёмный покой Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКОД МЗ РТ). Пациент ожидал госпитализации в плановом порядке и должен был явиться на оперативное лечение, но в связи с появлением болей в животе вынужден был обратиться в стационар РКОД МЗ РТ.

Длительность онкологического ­анамнеза 6 мес. Обследован был стандартно в амбулаторном режиме в поликлинике РКОД МЗ РТ. При фиброколоноскопии обнаружена опухоль на расстоянии 13 см от ануса, частично обтурирующая прямую кишку (гистологически — аденокарцинома). Заключение ультразвукового исследования органов брюшной полости и рентгенографии органов грудной клетки — без патологии.

На момент поступления предъявлял жалобы на сильные боли в животе. Заболел остро, в час ночи 28.05.2016. Боли возникли первоначально в эпигастральной области, потом постепенно распределились по всему животу. Последовало первичное обращение в «неотложную паллиативную помощь» РКОД МЗ РТ. Пациент сразу же доставлен в онкологический диспансер после первичного осмотра на дому с диагнозом «острый живот».

Данные объективного осмотра: сознание ясное, адекватный. Состояние средней тяжести. Способен самостоятельно передвигаться. Беспокоен, мечется в постели, не может найти удобное положение. Питание нормальное. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Артериальное давление 109/74 мм рт.ст., пульс 59 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Живот «поддут», мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Диурез самостоятельный, мочи мало, концентрированная. Газы не отходят с момента появления болей. Стула не было в течение суток. Предварительный диагноз — перитонит. Какой-либо сопутствующей терапевтической патологии не выявлено.

В анализах крови лейкоцитоз до 14,3×109/л с гранулоцитозом до 92,5%, тромбоциты 206×109/л, эритроциты 5,2×1012/л, гемоглобин 155 г/л, гипергликемия до 12,5 ммоль/л, умеренное повышение содержания мочевины до 9,3 ммоль/л. Остальные значения в пределах референсных величин.

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: какой-либо патологии не выявлено. Данные рентгенографии ­органов брюшной полости: свободного газа, чаш Клойбера не обнаружено, при рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.

Сразу после поступления начата инфузионная терапия, и при стабильных гемодинамических показателях произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлены наличие опухоли в верхнем ампулярном отделе прямой кишки, отсутствие отдалённых метастазов и некроз кишечника, который, начиная на расстоянии 40 см от связки Трейтца, распространялся по всей тонкой кишке и правой половине ободочной кишки. Выпот в виде слизи с фибрином, неприятный запах. Произведена субтотальная резекция тонкой кишки (оставлено 30 см тощей кишки — уровень удовлетворительного кровотока) с правосторонней гемиколэктомией, одномоментно — внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием конце-концевых анастомозов. Послеоперационный диагноз: «Рак верхнего ампулярного отдела прямой кишки, тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии, осложнённая некрозом тонкой кишки и правой половины ободочной кишки».

Послеоперационный период составил 33 койко-дня из-за развившегося синдрома «короткой кишки». Пациент выписан в стабильном состоянии средней тяжести. Гистология удалённого препарата: умеренно-дифференцированная аденокарцинома толстой кишки, врастает в мышечные слои. Исследовано 10 лимфатических узлов, метастазов не найдено, в сосудах брыжейки кишечника обнаружен метастаз рака. Некроз тонкой кишки и правой половины ободочной кишки.

Пациента дважды осматривали после выписки из стационара — через 3 и 7 мес, он самостоятельно приезжал на осмотр на общественном транспорте. Основная жалоба — частый стул до 20 раз в сутки. Похудел на 29 кг по сравнению с первоначальной массой тела (весил 87 кг) в первые 3 мес после операции. В последующем худеть перестал. Занимается домашним хозяйством. Физическая активность удовлетворительная: убирает снег, ходит в магазин и т.д. Был вынужден однажды обращаться в отделение паллиативной онкологической помощи для проведения инфузионной терапии солевыми и аминокислотными растворами, о возможной необходимости которой был предупреждён при выписке из стационара. Данных за прогрессирование онкологического процесса не выявлено.

Через 7 мес после операции в общем анализе крови: лейкоциты 5,2×109/л, эритроциты 3,17×1012/л, тромбоциты 259×109/л, гемоглобин 103 г/л. Биохимический анализ крови: общий белок 59 г/л, альбумин 38 г/л, глюкоза 4,69 ммоль/л, креатинин 70,9 мкмоль/л, мочевина 4,2 ммоль/л, общий билирубин 5,2 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 33 ед./л, аспартатаминотрансфераза 22 ед./л.

Рентгеноконтрастное исследование кишечника демонстрирует быстрое прохождение контраста (60 мин) по желудочно-кишечному тракту, компенсаторное удлинение и расширение оставшейся 15-сантиметровой части тощей кишки и ободочной кишки (рис. 1).

 

Рис. 1. Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту через 7 мес после операции. Видны элементы остеосинтеза (больной ранее перенёс остеосинтез поясничного отдела позвоночника по поводу травмы)

 

Описанное наблюдение — второй случай успешного хирургического лечения тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии. Первый опыт авторы имели в 2009 г. у пациента 77 лет. В этом случае была выполнена энтерэктомия с правосторонней гемиколэктомией. Пациент прожил 8 мес при неплохом качестве жизни, умер от прогрессирования рака.

Для размещения медицинских данных и фото получено разрешение этического комитета РКОД МЗ РТ и информированное согласие пациента на публикацию данных о себе, своём заболевании и размещение фотографий в печати.

В статье представлен опыт лечения двух случаев тотального некроза кишечника в бассейне верхней брыжеечной артерии, вызванного её тромбозом, в сочетании с раком толстой кишки. По данным литературы, 95% оперативных вмешательств в таких случаях носят пробный характер с неизбежным летальным исходом в послеоперационном периоде. Авторы в работе продемонстрировали возможности успешного лечения данной категории пациентов с удовлетворительными ближайшими и отдалёнными результатами. В послеоперационном периоде, несмотря на возникший синдром короткой кишки, у обоих пациентов было удовлетворительное качество жизни. В свете этого авторы считают, что пациентов с такой патологией необходимо оперировать в адекватном объёме.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Фоат Шайхутдинович Ахметзянов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: drvasiliy21@gmail.com
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Наиль Абулкарямович Валиев

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: drvasiliy21@gmail.com
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Василий Иванович Егоров

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: drvasiliy21@gmail.com
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Максим Витальевич Розенгартен

Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: drvasiliy21@gmail.com
г. Казань, Россия

Дмитрий Владимирович Бурба

Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: drvasiliy21@gmail.com
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы