«Серая зона» сердечной недостаточности

Полный текст

В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г. была определена новая подгруппа пациентов с сердечной недостаточностью со средней фракцией выброса (СН-срФВ) [1]. Выделение данного типа сердечной недостаточности (СН), по мнению экспертов, должно стимулировать дальнейшие разноплановые исследования этой популяции пациентов, включая вопросы патофизиологии и диагностики, эпидемиологии, прогностической значимости и лечения.

Внимание к ней нарастало, впрочем, в течение последних нескольких лет. Понятие о «серой зоне» значений фракции выброса (ФВ) сформировалось в результате ряда крупных эпидемиологических исследований СН с сохранённой ФВ (СН-сФВ).

В 2013 г. в рекомендациях Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца по ведению сердечной недостаточности диапазон ФВ левого желудочка от 41 до 49% («borderline ejection fraction») был упомянут в качестве пограничного, но отнесён к СН-сФВ по характеристикам, лечению и прогнозу. В американском руководстве также подчёркнуто, что ФВ — удобный «инструмент», широко используемый в исследованиях СН и сглаживающий демографические и иные различия рассматриваемых групп пациентов, но сильно зависящий от метода визуализации и специалиста [2]. Данное суждение отчасти перекликается с результатами Российского многоцентрового обсервационного исследования ЭПОХА-О-­ХСН, в котором число пациентов с СН и ФВ левого желудочка 40–49% составило 28,8%, но они были исключены из дальнейшего анализа во избежание ошибок из-за затруднительной интерпретации функций ­левого желудочка [3].

Зачем выделять ещё одну группу пациентов с СН, вынуждая пересматривать результаты всех предшествующих эпидемиологических исследований? Выделенная в отдельный подвид СН-сФВ (названная сначала диастолической) также породила в своё время много неясностей: есть ли существенные патофизиологические отличия от СН с уменьшенной ФВ [4], как лечить таких пациентов, каковы популяционные особенности этой группы… и другие вопросы были и остаются на повестке дня. Эта подгруппа больных продолжает расти вместе с ростом средней продолжительности жизни, составляя, по разным оценкам, около 1/3–1/2 всех пациентов с СН в мире [5–9].

К примеру, в кросс-секционном исследовании данных популяции округа Олмстед (Миннесота, США) из 2042 случайно отобранных местных жителей в возрасте 45 лет и старше подтверждённый диагноз хронической СН имели 45 участников, из них 44% имели ФВ >50% [7]. И если для пациентов с СН и низкой ФВ (СН-нФВ) подробно разработаны стратегия и тактика лечения, то больные СН-сФВ при приблизительно схожих показателях смертности [9] и повторной госпитализации по поводу СН [6] оставались без чётких указаний по ведению.

Для пациентов с СН-сФВ до сих пор не разработано комплексного лечения, существенно влияющего на смертность, и целью их лечения в настоящий момент остаётся улучшение качества жизни и переносимости нагрузок [10, 11].

Проблему первичной диастолической дисфункции у пациентов с СН без нарушения систолических эхографических параметров обсуждают с конца прошлого века [4, 8], приблизительно тогда стали разрабатывать первые алгоритмы диагностики диастоличес-
кой СН [12].

Затем вместо термина «диастолическая СН» стали использовать понятие «СН с нормальной ФВ». Это произошло из-за наблюдений за эхографическими проявлениями систолической СН: пациенты с СН-нФВ имели также диастолическую дисфункцию по данным эхографии, которая предопределяла симптомы болезни больше, чем систолическая дисфункция [13–17]. Это отражено и в нынешних рекомендациях: указано, что пациенты с СН-нФВ тоже могут иметь более выраженную диастолическую дисфункцию и незначительные признаки систолической, как и пациенты с СН-сФВ.

Отождествление патофизиологического типа СН с показателями ФВ обсуждали и подвергали сомнению [4, 18], как и вообще существование этих типов: некоторые авторы высказывались, что синдром СН целостен [19], и деление его на систолический и диастолический компоненты не обосновано с позиции физиологии сократительного цикла. И все-таки клиницисты склонны разделять синдром на два фенотипа [20, 21].

Опубликованы работы по патофизиологическим механизмам СН-сФВ [20–23], выяснен также популяционный «портрет» больного с СН-сФВ — чаще это пожилая женщина с анамнезом артериальной гипертензии и фибрилляцией предсердий, склонная иметь хроническую обструктивную болезнь лёгких, анемию, сахарный диабет и почечную недостаточность [6, 9, 24–26]. Качество жизни и переносимость физических нагрузок сходны у больных СН-сФВ и СН-нФВ [27, 28].

Кросс-секционное эхокардиографическое исследование 1275 случайно отобранных жителей г. Канберра (Австралия) в возрасте 60–85 лет показало, что диастолическая дисфункция с нормальной ФВ встречается с частотой 5,6%, не имеет выраженной связи с полом, её клинические предикторы — предшествующий анамнез артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, стенокардии или ожирения. Диастолическая дисфункция с ФВ >50% без подобного анамнеза была задокументирована только у 1 человека [29].

В большом многопеременном анализе данных 275 больниц, собранных в рамках программы «Get With the Guidelines — Heart Failure» с января 2005 г. по октябрь 2010 г., пациенты с пограничной ФВ (40% ≤ФВ <50%) составили значительные 14% (с сохранной ФВ — 36%, со сниженной ФВ — 50%) [9]. За 5-летний период зарегистрирован ежегодный рост госпитализации больных СН-сФВ на 1%. Тем временем пациенты с пограничными ­значениями ФВ стабильно составляли в числе поступивших около 15%. Внутрибольничная летальность была приблизительно одинаковой у всех трёх групп пациентов. Эти и другие исследования обнаруживают рост количества больных СН-сФВ [10].

J.P. Kelly и соавт. провели анализ отбора в проведённых исследованиях пациентов с СН-сФВ [30]. В трёх крупных исследованиях СН-сФВ, посвящённых ингибированию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, сохранной считали ФВ от 40 и от 45% (например, CHARM-Preserved). В последующих испытаниях за сохранную принимали ФВ ≥45% и ≥50%, так как результаты первых исследований мало отличались от группы больных с низкой ФВ [13]. Разница в выборе границ между сниженной и сохранной ФВ породила большую неисследованную группу больных с промежуточной ФВ от 40 до 50%.

Отсутствие общепринятого «порога» нормальной ФВ не раз описывали авторы [10]. Так, в большом популяционном когортном исследовании, проведённом в Онтарио, пациентов с ФВ 40–50% выделяли для предотвращения ошибки классификации участников, чтобы исследовать более «чистый» фенотип СН-сФВ [6]. Пациентов, демонстрирующих средние показатели ФВ, либо исключали из исследований, либо «встраивали» в группу СН-сФВ, либо делили пополам между группами с сохранной и сниженной ФВ.

Таким образом, на фоне активного изучения популяции «диастолических» пациентов повысился интерес исследователей к СН со средними значениями ФВ. Внимание клинических эпидемиологов к пациентам с «доказательным пробелом» нарастает в течение последнего десятилетия. В настоящий момент уже существует ряд крупных исследований, посвящённых только этой подгруппе пациентов [31–40].

По инициативе C.S.P. Lam и S.D. Solomon СН-срФВ аллегорично прозвали «средним ребёнком» СН, недолюбленным и лишённым должного внимания и заботы множества исследователей [41]. Авторы также утверждают, что по существующим в настоящее время данным группа СН-срФВ составляет приблизительно 10–20% всех пациентов с СН, и они обладают во многом «переходными» от СН-нФВ к СН-сФВ качествами.

Так, группа с СН-срФВ моложе, в ней больше мужчин, чем в группе с СН-сФВ, но она более склонна к артериальной гипертензии, что ближе по свойствам к СН-сФВ. Значительная доля (28–48%) пациентов с СН-срФВ ­страдают сахарным диабетом. Однако они склонны иметь ишемическую болезнь сердца так же часто, как и больные с СН-нФВ. В частности, из-за последнего обстоятельства авторы отдают предпочтение гипотезе, что это популяция, переходная к СН-нФВ. Подтвердить её помогло бы, например, изучение влияния ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и β-адреноблокаторов на ремоделирование сердца у больных СН-срФВ.

В целом нужно больше данных об ответе на лечение у пациентов с СН-срФВ и о том, как их ответ соотнесётся с результатами лечения больных с СН-нФВ, — это помогло бы обосновать рекомендации по лечению при СН-срФВ как ранней формы СН-нФВ. Для β-адреноблокаторов такие данные есть.

В метаанализе 11 двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований также высказана гипотеза, что будущие рекомендации по лечению при СН-срФВ, скорее всего, будут сходны с ведением СН-нФВ [42]. Авторы опираются на данные о том, что β-адреноблокаторы улучшают левожелудочковую систолическую функцию и уменьшают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов как с СН-нФВ, так и с СН-срФВ. Для пациентов с СН-сФВ прогностического преимущества от применения β-адреноблокаторов не выявлено, но данных по этой группе в изученных авторами рандомизированных клинических исследованиях недостаточно для однозначного вывода.

Эту гипотезу также подтверждает анализ post hoc данных исследования TOPCAT: сердечно-сосудистая смертность уменьшалась при применении спиронолактона у пациентов с ФВ 45–49%, но не с более высокими значениями ФВ. Первичные данные программы CHARM предполагают, что блокаторы рецепторов ангиотензина обеспечивают пользу у больных с ФВ 40–49% и <40%. По этой причине эксперты, проводившие метаанализ, высказывают предположение о том, что граница определения СН-сФВ должна остаться на уровне ФВ=50% или около данного значения, а больных с СН-срФВ, скорее всего, нужно вести как пациентов с СН-нФВ, ориентируясь на прогностический ответ на лечение у этой пограничной группы.

В литературе нет однозначного ответа на вопрос, к какому подтипу СН она ближе: к СН-сФВ или к СН-нФВ. С одной стороны, ориентируясь на схожие изменения показателей смертности и повторной госпитализации под действием лечения, исследователи ­склонны считать СН со средней ФВ переходной формой к систолической СН, что обязывает лечить их соответственно. С другой стороны, выраженная коморбидность больных с СН-сФВ и СН-срФВ, возможно, способствует такому провоспалительному изменению системного статуса организма, при котором развиваются миокардиальный фиброз и ухудшение диастолической функции сердца. Это в корне отличается от механизма ишемической «потери кардиомиоцитов» при СН-нФВ [22].

В многоцентровом проспективном обсервационном исследовании, проведённом в Каталонии (Испания) в четырёх клиниках с отделениями для пациентов с СН, были рассмотрены данные пациентов, госпитализированных с августа 2001 г. по июнь 2015 г. [43]. Интересны результаты годового наблюдения за ФВ у пациентов с изначально средними её значениями: ФВ широко варьировала — у 24% больных этой группы она стала низкой, 33% имели ФВ >50%. Пациенты, переместившиеся из группы со средней ФВ в группу с СН-сФВ, имели улучшенный прогноз.

В группе СН-срФВ изменения ФВ левого желудочка как непрерывной переменной не было ассоциировано с выживаемостью, но когда улучшение ФВ левого желудочка было достаточным для отнесения пациента из группы СН-срФВ в группу СН-сФВ, выживаемость значительно улучшалась.

Авторы здесь ссылаются на проспективное исследование [44], в котором изучали клинические и демографические особенности также достаточно малоизученной группы пациентов с СН — больных с улучшенными значениями ФВ левого желудочка. В этой же работе описаны схожие прогностические изменения при переходе в группу СН-сФВ.

В частности, из-за этой изменчивости ФВ даже у одного и того же пациента «средний ребёнок» не был принят всеми. К примеру, M. Packer считает роль ФВ в стратификации пациентов явно преувеличенной (а метафоры — лишними) [45]. C.S.P. Lam и S.D. Solomon предваряют подобную критику так: «Пока мы не сможем успешно различать патофизиологические подтипы СН, используя различные классификационные системы с доказанной пользой для клинического ведения и целевой терапии, мы вынуждены работать с нынешней системой использования ФВ левого желудочка. Существование «доказательного пробела» для пациентов со средней ФВ левого желудочка возникло, скорее, благодаря историческому развитию исследований СН, ­нежели из-за ­весомой патофизиологической основы для третьего проявления синдрома СН» [41].

Таким образом, СН-срФВ, являя себя в виде приблизительно 15–20% всех пациентов с СН, в настоящее время попала под пристальное внимание врачей и эпидемиологов, что оправдано потенциальной прогностической выгодой лечения при СН, стремлением уменьшить показатели смертности. Следует помнить, что СН — большое бремя для экономики развитых стран, в том числе России. По этой причине несмотря на существующие сомнения в правомерности выделения нового подтипа СН и валидности ФВ [46, 47] данную группу больных не перестанут подробно изучать, особенно после её официального признания в рекомендациях Европейского общества кар­диологов (2016).

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Павел Юрьевич Галин

Оренбургский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: pgalin@yandex.ru
г. Оренбург, Россия

Сания Амыржановна Кулбаисова

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: pgalin@yandex.ru
г. Оренбург, Россия

Нарзи Еров

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: pgalin@yandex.ru
г. Оренбург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы