Влияние вида анестезиологического пособия на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции у пациенток онкогинекологического профиля

Полный текст

Каждый год во всём мире миллионы пациентов различного возраста подвергаются воздействию общей анестезии, обеспечивающей выполнение диагностических процедур и хирургических вмешательств. Реакция организма человека на наркоз и операционную травму представляет собой универсальный комплексный ответ биологической системы на стрессорное воздействие. При этом изменения в жизненно важных органах и системах, вызываемые гетерогенным классом химических соединений, реализуются через множественные механизмы, которые до сих пор полностью не изучены. По этой причине, несмотря на появление в последние годы нового поколения эффективных и относительно безопасных анестетиков, проблема снижения риска ­развития периоперационных осложнений сохраняет свою актуальность [1].

Наиболее распространённая форма церебральных осложнений общей анестезии — послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД; по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: F06.7 — лёгкое расстройство; F07.8 — умеренные когнитивные нарушения). Это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний период (ранняя дисфункция — до 7 сут после оперативного вмешательства) и сохраняющееся в поздний послеоперационный период (стойкая дисфункция — более 7 сут после операции).

Клинически это осложнение проявляется в виде нарушений памяти и других высших корковых функций и подтверждается данными нейропсихологического тестирования в виде снижения показателей в послеоперационный период не менее чем на 20% дооперационного уровня. Послеоперационные когнитивные нарушения приводят к удлинению срока госпитализации, увеличению количества периоперационных осложнений и летальности, повышают стоимость лечения и ухудшают качество жизни [2].

Пристальный интерес к данной теме обусловлен высокой частотой ПОКД, нерешённостью вопроса о возможности предотвращения, увеличением (в западных странах) количества и размера судебных исков по поводу последствий анестезиологического пособия [3–5].

С момента последнего мультицентрового исследования данного явления у некардиохирургических больных (1994–1998, ISPOCD1; 1998–2000, ISPOCD2) прошло уже более 17 лет. Неоспорим факт увеличения смертности больных, у которых диагностирована когнитивная дисфункция [6, 7]. По поводу частоты выявления разные авторы дают различающиеся результаты но, несомненно, высокие.

Так, по данным T.G. Monk и соавт., на момент выписки когнитивная дисфункция была диагностирована у 117 (36,6%) молодых, 112 (30,4%) среднего возраста и 138 (41,4%) пожилых пациентов из 1064 обследованных больных [5].

Из 104 пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, у 28,8% диагностированы интеллектуальные нарушения различной степени выраженности, причём на возрастные группы 60–74 и 75–89 лет приходится 86,6% всех случаев [8]. Всё чаще появляются работы, указывающие на связь возникновения интеллектуального дефицита с возрастом пациента [5, 9].

К сожалению, на данный момент нет единства во взглядах на патогенез ПОКД, однако существуют различные мнения. Одно из мнений представлено предикторами ПОКД, разнообразными по своей природе [10].

Наиболее поздние исследования, опубликованные в журнале Current Opinion in Anaesthesiology, указывают на центральную роль нейровоспалительного каскада в патогенезе ПОКД, а эндотелиальная дисфункция потенциально усугубляет повреждение. Исследование геномных и молекулярных механизмов, которые лежат в основе воспалительной реакции в хирургии, улучшение идентификации соответствующих эндотелиальных и воспалительных биомаркёров, развитие эндотелиальных модуляторов и противовоспалительных средств — ключевые направления будущих разработок [11].

До сих пор продолжаются споры о влиянии вида анестезии и степени выраженности послеоперационного болевого синдрома на частоту возникновения и степень выраженности ПОКД [12].

Целью нашего исследования было определение влияния возраста и типа анестезии на когнитивные способности больных.

В период с 01.02.2017 по 20.10.2017 на базе Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины были обследованы 30 женщин, перенёсших оперативное вмешательство. Исследование проведено после одобрения локального этического комитета (протокол №2 от 26.02.2016), все женщины дали письменное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения пациенток были планируемые оперативные вмешательства в сле­дующем объёме:

• экстирпация матки с придатками и резекцией верхней трети влагалища;
• экстирпация матки с придатками и резекцией верхней трети влагалища с резекцией сальника;
• экстирпация матки с придатками и резекцией верхней трети влагалища с резекцией сальника и двусторонней тазовой лимфаденэктомией.

В исследование не включали пациенток в следующих случаях:

• отказ пациентки от участия в исследовании;
• планируемый объём операции существенно меньше или значительно больше, чем в группе исследования;
• исходное снижение когнитивной функции умеренной и тяжёлой степени выраженности, определённое по краткой шкале оценки психического состояния (MMSE — от англ. Mini-Mental State Examination; 19 баллов и менее);
• заболевания нервной системы (эпилепсия, дисциркуляторная энцефалопатия, тяжёлые черепно-мозговые травмы и острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе);
• психические заболевания;
• постоянный приём антидепрессантов и седативных препаратов;
• отягощённый алкогольный, наркотический или токсикологический анамнез;
• декомпенсация патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной или эндокринной системы.

Критерии исключения из исследования:

• отказ пациентки на любом этапе исследования;
• расширение объёма операции свыше планируемого;
• декомпенсация соматической патологии, возникшая в послеоперационном периоде.

Рандомизацию осуществляли с использованием метода конвертов. Больные были разделены на две группы. Первая группа получила общую ингаляционную анестезию (n=14, средний возраст 63±16 года), вторая группа получила общую ингаляционную анестезию в сочетании с эпидуральной (n=16, средний возраст 59±11,56 года). Различия по возрасту не имели статистической значимости (PMW=0,405), данные представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные демографические и клинические характеристики групп

Показатель	Контрольная группа (n=14)	Опытная группа (n=16)	Значимость
Возраст, годы, Me [Q25; Q75]	63 [54; 67]	59 [42; 71]	PMW=0,405
Наличие образования, n (%)	7 (50)	12 (75)	РF=0,257
Курение, n (%)	5 (35,71)	2 (12,5)	РF=0,204
Ожирение, n (%)	11 (78,57)	8 (50)	РF=0,142
Артериальная гипертензия, n (%)	11 (78,57)	9 (56,25)	РF=0,261
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	5 (35,71)	5 (31,25)	РF=1,000
Сердечная недостаточность, n (%)	9 (64,29)	6 (37,5)	РF=0,272
Сахарный диабет, n (%)	1 (7,14)	2 (12,5)	РF=1,000
Бронхиальная астма, n (%)	2 (14,23)	0 (0)	РF=0,209
Анемия, n (%)	0 (0)	3 (18,75)	РF=0,228
Гипотиреоз, n (%)	2 (14,29)	1 (6,25)	РF=0,586
Язвенная болезнь желудка, n (%)	1 (7,14)	0 (0)	РF=0,467
Хроническая венозная недостаточность, n (%)	1-я степень — 6 (42,86)	1-я степень — 11 (68,75)	РF=0,269
	2-я степень — 8 (57,14)	2-я степень — 5 (31,25)
ASA	II — 4 (28,57%)	II — 5 (31,25%)	РF=1,000

Примечание: ASA (от англ. American Society of Anesthesiologist) — шкала Американского общества анестезиологов.

 

По возрастному критерию все пациентки были разделены на группу молодого и среднего возраста (59 лет и младше, n=14, средний возраст 45,5±8,94 года) и группу пожилого и старческого возраста (60 лет и старше, n=16, средний возраст 68±7,09 года).

При проведении анестезиологического пособия дозы препаратов подбирали индивидуально в соответствии с рекомендациями производителей, возрастом и чувствительностью пациенток, необходимым анестезиологическим эффектом.

Общую анестезию проводили по следующей методике: для индукции использовали фентанил 0,1 мг, пропофол 1,3±1,5 мг/кг и рокурония бромид 0,9 мг/кг. После индукции производили интубацию трахеи термопластической трубкой диаметром 7,0 мм с раздувной манжетой. Для поддержания анестезии использовали наркозно-дыхательную смесь севофлурана и кислорода с минимальной альвеолярной концентрацией на уровне 1,2–0,6 об.%. Для обезболивания использовали фентанил 0,1 мг каждые 15–20 мин.

Для проведения анестезии у второй группы пациенток применяли методику мультимодальной анестезии. Перед началом оперативного вмешательства производили пункцию перидурального пространства и установку эпидурального катетера диаметром 18G. Для индукции использовали фентанил 0,1 мг, пропофол 1,3±1,5 мг/кг и рокурония бромид 0,9 мг/кг. После индукции осуществляли интубацию трахеи термопластической трубкой диаметром 7,0 мм с раздувной манжетой. Для поддержания анестезии использовали наркозно-дыхательную смесь севофлурана и кислорода с минимальной альвеолярной концентрацией на уровне 0,8–0,6 об.%. Обезболивание обеспечивали путём непрерывной инфузии 0,2% ропивакаина через эпидуральный катетер с помощью помпы со скоростью 4–8 мл/ч. Осложнений при манипуляции не зафиксировано. Эпидуральный катетер оставляли в послеоперационном периоде от 1 до 3 дней — в зависимости от уровня болевого синдрома пациентки. Болевой синдром оценивали по визуальной аналоговой шкале.

Интраоперационный мониторинг осуществляли согласно Гарвардскому стандарту: электрокардиография, регистрация частоты сердечных сокращений, неинвазивное измерение артериального давления, определение сатурации периферической крови, капнометрия, термометрия. Показатели в течение всей операции оставались стабильными. Уровень седации оценивали с помощью BIS-монитора. У всех пациенток поддерживали одинаковый уровень угнетения сознания по BIS=40–60.

Всем пациенткам проводили нейропсихологическое тестирование на нескольких этапах: за сутки до оперативного вмешательства, в 1-е сутки после оперативного вмешательства, на 28-е сутки после операции. Когнитивный статус оценивали с помощью MMSE и теста рисования часов (CLOCK). Выбор данных методик обусловлен их доказанной валидностью и простотой использования.

Статистический анализ материала проведён с помощью программы SPSS версии 17.0. Сравнения достоверности в независимых группах проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни. Достоверность в связанных выборках сравнивали с помощью W-критерия Уилкоксона. Для сравнения более двух связанных выборок использовался критерий Фридмана. Значимость различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска оценивали с помощью точного двустороннего критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p <0,05. Для количественных ­данных в статье приведены медиана, 25-й и 75-й процентили. Для порядковых данных указаны абсолютное число и относительная частота (%).

ПОКД, по данным одних авторов [12], диагностируется при снижении послеоперационных показателей на 20%, по другим данным [5] — на 10% исходного уровня. Учитывая совокупность показателей обоих видов нейропсихологического тестирования, в нашем исследовании ПОКД диагностировали при снижение показателей на 10% и более и по MMSE, и по тесту рисования часов, причём результаты MMSE у пациенток с диагностированной ПОКД были менее 24 баллов. На 1-й и 28-й дни точный критерий Фишера представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Частота выявления послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) у пациенток в ранний послеоперационный период в зависимости от типа анестезии

Сутки	Наличие ПОКД	Общая анестезия, n (%)	Общая + эпидуральная анестезия, n (%)	Значимость
1-е	+ –	11 (78,57) 3 (21,43)	0 (0) 16 (100)	PF <0,001
28-е	+ –	6 (46,15) 7 (53,85)	0 (0) 15 (100)	PF=0,004

 

При сравнительном анализе показателей когнитивного статуса пациенток до операции в группах по типу анестезии различий нет. Необходимо отметить, что по результатам тестирования до операции у всех пациенток была диагностирована лёгкая степень когнитивной дисфункции. После операции показатели интеллекта достоверно снижаются.

В раннем восстановительном периоде в группе больных, перенёсших комбинированную анестезию, когнитивные функции были выше на 1-е сутки после операции: MMSE — рMW=0,001, CLOCK — рMW <0,001. Причём в группе больных с комбинированной анестезией когнитивные показатели улучшаются статистически значимо (рW=0,023) на 28-е сутки после операции. Данные представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Показатели оценки когнитивного статуса пациенток в зависимости от типа анестезии

Вид обезболивания	Тест	До операции	1-е сутки	28-е сутки	Критерий Фридмана
Общая анестезия (n=14), Ме [Q25; Q75]	MMSE	27 [23, 75; 28, 75]	24 [19; 23, 25]c	24 [22; 25, 5]	p <0,001
	CLOCK	9 [7; 9]	7 [5, 75; 7]c	7 [6, 5; 7]	p <0,001
Общая + эпидуральная анестезия (n=16), Ме [Q25; Q75]	MMSE	26 [26; 29]	24 [24; 27]bd	26 [24; 28]bd	p <0,001
	CLOCK	9 [8, 25; 9]	8 [7; 8]ad	8 [7; 9]a	p <0,001

Примечание: различия между группами по U-критерию — ap <0,01; bp <0,05; по W-критерию — cp <0,01; dp <0,05; MMSE (от англ. Mini-Mental State Examination) — шкала оценки психического состояния; CLOCK — тест рисования часов.

 

При оценке частоты снижения когнитивных возможностей (10% и более) в группе пациенток молодого и среднего возраста доля диагностированной ПОКД была меньше в сравнении с противоположной группой, но достоверного различия не получено. На 1-е сутки относительный риск 1,53125; 95% доверительный интервал 0,564812–4,15134; на 28-е сутки относительный риск 0,866667; 95% доверительный интервал 0,209999–3,57674; точный критерий Фишера представлен в табл. 4.

 

Таблица 4. Частота выявления послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) в ранний послеоперационный период в зависимости от возраста пациенток

Сутки	Наличие ПОКД	Молодой и средний возраст	Пожилой и старческий возраст	Значимость
1-е	+ –	n=14 4 (28,57%) 10 (71,43%)	n=16 7 (43,75%) 9 (56,25%)	PF=0,260
28-е	+ –	n=13 3 (23,08%) 10 (76,92%)	n=15 3 (20%) 12 (80%)	PF=1,000

 

По результатам сравнения возрастных групп показатели пациенток молодого и среднего возраста до операции по данным MMSE достоверно выше. По CLOCK-тесту различий нет. Сравнительный анализ интеллектуальных возможностей в раннем восстановительном периоде показал, что показатели в группе пациенток среднего возраста достоверно выше. Данные представлены в табл. 5.

 

Таблица 5. Показатели оценки когнитивного статуса пациенток в зависимости от возраста

Возраст	Тест	До операции	1-е сутки	28-е сутки	Критерий Фридмана
Молодой и средний (n=14), Ме [Q25; Q75]	MMSE	29 [28; 29]a	26 [23, 75; 27, 25]bd	27 [24, 75; 28]b	p <0,001
	CLOCK	9 [8; 10]	7 [7; 8, 25]d	8 [7; 9]b	p <0,001
Пожилой и старческий (n=16), Ме [Q25; Q75]	MMSE	26 [24; 26]	23 [19, 75; 24]d	24 [22, 75; 24, 25]	p <0,001
	CLOCK	9 [7; 9]	7 [6; 7, 75]c	7 [6, 75; 8]	p <0,001

Примечание: различия между группами по U-критерию — ap <0,01; bp <0,05; по W-критерию — cp <0,01; dp <0,05; MMSE (от англ. Mini-Mental State Examination) — шкала оценки психического состояния; CLOCK — тест рисования часов.

 

Данные нашего исследования показывают, что в числе многих факторов развития ПОКД возраст и тип анестезии влияют на интеллектуальные способности больных. Механизмы развития этого явления до сих пор находятся на стадии обсуждения.

Принимая во внимание возраст, мы понимаем, что со старением организма снижаются и его компенсаторные возможности, а также стрессоустойчивость. Причиной тому может быть нарушенный баланс различных систем гомеостаза, например прооксидантной и ­антиоксидантной систем. Говоря о том, что у пожилых уменьшается устойчивость к гипоксии, которая, как известно, в той или иной степени присутствует во время операции, мы предполагаем как сосудистый фактор (атеросклероз сосудов, нарушение капиллярно-тканевой диффузии и т.д.) и нарушения реологии крови, так и непосредственное снижение резистентности клеток к ишемии-гипоксии.

Использование методов сочетанной анестезии определённо имеет патогенетическое обоснование. Влияние на различные звенья патогенеза, их «разрыв» приводит к лучшему конечному результату. Наличие эпидурального блока позволяет активнее использовать технологию FastTrack-хирургии («быстрого пути»). Отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома обеспечивает и бо́льшую удовлетворённость оказанной медицинской услугой у пациентов.

Учёт совокупности факторов, достоверно увеличивающих когнитивную дисфункцию, связанную с операцией, позволяет избежать многих проблем со стороны центральной нервной системы и интеллектуального потенциала в раннем послеоперационном периоде. Более того, скорейшее восстановление утраченных возможностей — тоже немаловажный аспект в современной анестезиологии.

Выводы

1. У всех пациенток обеих групп в раннем послеоперационном периоде достоверно ­ухудшаются когнитивные возможности.

2. Частота выявленной послеоперационной когнитивной дисфункции у пациенток, подвергшихся воздействию общей анестезии, достигает 78,57% в 1-е сутки и остаётся достаточно высокой на момент выписки (28-е сутки) — до 46,15%.

3. Больные, перенёсшие общую анестезию в сочетании с эпидуральной, не отличаясь по показателям от противоположной группы до операции, показывают достоверно лучшие результаты интеллекта на всех этапах после операции. Кроме того, они достоверно восстанавливают свой интеллектуальный уровень к 28-м суткам наблюдения, практически возвращаясь к дооперационным показателям.

4. Наблюдаемые больные в возрастной категории молодого и среднего возраста дают лучшие результаты по шкале оценки психического состояния (MMSE — от англ. Mini-Mental State Examination) на всех этапах исследования. По результатам теста рисования часов на 28-е сутки после операции они также выше, что косвенно подтверждает более раннее восстановление по сравнению с группой пожилого и старческого возраста.

5. Доля диагностированной послеоперационной когнитивной дисфункции в группе пациенток пожилого и старшего возраста выше, чем у молодого и среднего возраста, и достигает 43,75% на 1-е сутки — против 28,57%, но на 28-е сутки разница практически нивелируется — 20% против 23,08%.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Ольга Михайловна Басенко

Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины

Автор, ответственный за переписку.
Email: basenkoolga@mail.ru
г. Челябинск, Россия

Игорь Николаевич Недбайло

Клиника Южно-Уральского государственного медицинского университета

Email: basenkoolga@mail.ru
г. Челябинск, Россия

Алексей Арнольдович Астахов

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: basenkoolga@mail.ru
г. Челябинск, Россия

Антон Иванович Синицкий

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: basenkoolga@mail.ru
г. Челябинск, Россия

Дмитрий Геннадьевич Ворошин

Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины

Email: basenkoolga@mail.ru
г. Челябинск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы