Операции обходного аутовенозного шунтирования при окклюзионных поражениях бедренных и подколенных артерии

Полный текст

Библиография: 2 названия.

Реконструктивные операции при окклюзионных поражениях бедренных и подколенных артерий представляют одну из сложных проблем восстановительной хирургии периферических сосудов. В последние годы многие хирурги отдают предпочтение операциям аутовенозного шунтирования, обеспечивающим наиболее благоприятные исходы лечения [1, 2].

В нашей клинике в 1972—1979 гг. выполнено 89 операций обходного шунтирования 84 больным с окклюзионными поражениями бедренных и подколенных артерий (у 5 больных операции были произведены на обеих нижних конечностях). Больные были в возрасте от 18 до 74 лет. У 19 пациентов основному заболеванию сопутствовала гипертоническая болезнь, у 6 — хроническая ИБС, у 8 — язвенная болезнь, у 6 — диабет, инсульт и 6 больных перенесли инфаркт миокарда.

Отбор больных производили на основании клинических данных и результатов артериографии. Показаниями к операции были перемежающаяся хромота (II стадия)— у 62 больных, ишемические боли в покое (III стадия)— у 12, та же клиническая картина с наличием трофических язв или гангрены пальцев стопы (IV стадия)— у 15.

Для определения протяженности поражения всем больным производили артериографию конечности. Большое значение придавали определению состояния дистального артериального русла и особенно подколенной артерии, с которой формируется дистальный анастомоз. Артериографией подтверждено более частое поражение атеросклерозом проксимального отдела подколенной артерии, располагающегося на снимке выше щели коленного сустава, по сравнению с ее дистальным отделом. На этом основании предпочтительным местом формирования сосудистого анастомоза следует считать дистальный отдел подколенной артерии.

Проксимальный сосудистый анастомоз мы стремились накладывать с общей бедренной артерией для получения более мощного кровотока в шунт [1]. При выраженном утолщении стенки артерии, затруднявшем наложение анастомоза, производили локальную эндартерэктомию общей бедренной артерии, а также устья глубокой артерии бедра. Такие эндартерэктомии произведены 24 больным. При коротких обходных шунтах, а также при неадекватном диаметре аутовенозного трансплантата проксимальный анастомоз накладывали с поверхностной бедренной артерией.

Для шунтирования в подавляющем большинстве случаев использовали большую подкожную вену этой же конечности. Вену выделяли через 3—4 отдельных разреза по ее ходу на бедре и голени. Длина шунта составляла от 12 до 54 см. Короткие шунты накладывали при небольших по длине окклюзиях артерий, длинные — при обширной окклюзии артерий. Шунт от общей бедренной до дистального отдела подколенной артерии был наложен 43 больным, от общей бедренной до проксимального отдела подколенной артерии — 27, от поверхностной бедренной до дистального отдела подколенной артерии — 3, от поверхностной бедренной до проксимального отдела подколенной артерии — 12, от общей бедренной до задней и передней берцовых артерий — 4 больным.

Диаметр венозного трансплантата играет большую роль в создании сильного кровотока в конечность. У большинства больных большая подкожная вена была вполне пригодной по размерам для шунтирования, но иногда ее дистальный отдел был мал по диаметру для получения такого кровотока. В этих случаях мы вшивали дополнительный шунт из вены, взятой из другого бедра, на суженном участке вены или производили эндартерэктомию проксимального отдела поверхностной бедренной артерии и накладывали проксимальный анастомоз с более широким по диаметру участком венозного шунта [2]. У ряда больных, у которых имелось по две большие подкожные вены на одном бедре, использовали для шунтирования обе эти вены.

У 5 больных большая подкожная вена оказалась непригодной для шунтирования: у 3 из-за ее малого диаметра на всем протяжении, у 1 из-за ее облитерации и у 1 вследствие варикозного расширения и истончения ее стенки, разорвавшейся в нескольких местах после ее гидростатического растяжения. Этим больным были наложены обходные шунты сосудистыми протезами.

Результаты операции оценивали, как хорошие, если пульсация артерии на стопе восстанавливалась и исчезали все клинические проявления болезни, как удовлетворительные — если улучшалась гемодинамика в оперированной конечности, но пульсация артерий на стопе не определялась; неудовлетворительными считали результаты лечения у больных, у которых наступал тромбоз шунта с сохранением имевшихся клинических проявлений заболевания или с выраженным ухудшением гемодинамики в оперированной конечности.

Хорошие и удовлетворительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде получены у 84% больных. Однако у 12 больных наступил тромбоз шунта, у 4 из них пришлось прибегнуть к ампутации бедра или голени. У этих больных сразу после операции или через несколько дней после нее отмечалось похолодание стопы и голени, появлялись ишемические боли в стопе. Проведение интенсивной терапии, а также повторные операции с попытками восстановить кровоток и спасти конечность не дали эффекта. Основными причинами неудач были технические погрешности, высокое периферическое сопротивление в сосудах голени при далеко зашедшем атеросклерозе и развившаяся инфекция в послеоперационном периоде. У 5 из этих 12 больных были погрешности в технике операции, заключавшиеся в ранении большой подкожной вены при ее выделении, перегибах вены у анастомозов, сужении вены при перевязке ее ветвей и у анастомозов. У 4 других больных был далеко зашедший атеросклероз, вызвавший поражение подколенной артерии и начальных отделов передней и задней берцовых артерий. Анастомоз накладывали с задней или передней берцовой артериями. 2 пациента после операции умерли: один, 67 лет— от тромбэмболии легочной артерии, другой, 44 лет— от обширной двусторонней пневмонии.

Обследование на отдаленных сроках выявило у 53 больных из 83 хорошие и удовлетворительные результаты (64%) и у 30— неудовлетворительные (36%). Все 11 ампутаций конечности были выполнены в течение первого года после операции. Причиной тромбоза шунтов и в более отдаленном периоде (до 1 года) являются технические погрешности и неоправданное расширение показаний к операции. В более поздние сроки основной причиной ухудшения результатов является прогрессирование основного заболевания, при котором происходит поражение как дистального, так и проксимального артериального русла.

Об авторах

Б. Т. Аксенов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

кандидат медицинских наук, клиника хирургии факультета усовершенствования врачей

Список литературы

Дополнительные файлы