Risk factors for heart rupture

Abstract

Based on the study; Risk factors of rupture were identified in 141 cases of heart ruptures in the acute period of myocardial infarction. These include: age over 55 years in men and over 60 years in women with a history of hypertension, high blood pressure after the development of myocardial infarction, extensive damage, the first three days from the moment of illness.

Full Text

1 таблица. Библиография: 5 названий.

Последние годы ознаменовались успехами в лечении многих осложнений острого периода инфаркта миокарда (ИМ), благодаря чему снизилась госпитальная летальность от этого страдания. Однако разрывы сердца по-прежнему вызывают большие трудности как в своевременной диагностике, так и в терапии. Попытки хирургического лечения разрыва сердца на сегодня не могут решить проблемы в связи с внезапным началом развития катастрофы, отсутствием достоверных признаков разрыва и часто внезапной смертью. Даже коррекция внутренних разрывов пока не вышла за рамки хирургических поисков. Между тем частота разрывов в последнее десятилетие достоверно нарастает. Этот тревожащий факт заставляет глубже изучить причины, ведущие к разрыву. С другой стороны, в связи с успехами хирургического лечения коронарной болезни сердца приобретает большую значимость своевременная и точная диагностика самого разрыва и предразрывного состояния с целью профилактики или хирургического вмешательства.

Изложенное выше послужило предпосылкой к проведению данного исследования. Нами изучено течение ИМ у 2226 человек, находившихся на лечении в двух стационарах города за последние 7 лет. Подавляющее большинство больных мы наблюдали на протяжении заболевания, часто в момент развивающейся катастрофы, а в случае смерти больных (умерло 526 человек, что составляет 23,6%) обязательно присутствовали на патологоанатомическом вскрытии. Разрыв миокарда произошел у 141 пациента, т. е. у 6,3% от общего числа больных. В структуре смертности от ИМ летальность от разрыва составила 26,8% (примерно такое же соотношение приводится в литературе [1 —5]). В наших наблюдениях чаще, чем указывается в литературе, встречались внутрикамерные разрывы. Они являлись причиной смерти в 10,9% общей летальности при ИМ, что в 10 раз больше, чем по данным И. Е. Ганелиной [2].

При относительной стабильности показателей общей летальности от ИМ по годам летальность от разрывов значительно изменялась — от 1,5% в 1971 г. до 9,2% в 1975 г. Раздельное определение летальности по двум стационарам выявило ту же закономерность. Наблюдалось также постепенное увеличение удельного веса летальности от разрыва в общей структуре смертности от ИМ — от 6,5% в 1971 г. до 31,4% в 1977 г.

Среди умерших от разрыва преобладали женщины: они составили 64,5% всех умерших от разрывов и 80,7% умерших от внешних разрывов. Средний возраст женщин с внешним разрывом — 72,5 года, с внутренним — 64,4 года; средний возраст мужчин — соответственно 63 и 62 года. Более молодой возраст мужчин с разрывами заслуживает внимания. Так, у 33,2% мужчин разрыв произошел в возрасте до 60 лет, в то время как женщин с разрывами в этом возрасте было только 6,8%.

Указания на гипертонию в анамнезе имелись у 66% женщин и 43% мужчин. Особенно большое число больных гипертонией было среди мужчин, погибших в возрасте 47—55 лет. 35,7% женщин и 59,3% мужчин ранее страдали стенокардией напряжения, и только 10,7% по данным секции в прошлом перенесли ИМ. Ожирение II и III степени было у 78,5% женщин и у 68,7% мужчин.

Наибольшая частота разрывов пришлась на первые три дня от момента развития заболевания (73,9%), причем у 25% больных разрыв произошел в первые 12 ч. Самый ранний разрыв — через 8 ч, в период формирования ИМ (период повреждения по ЭКГ, что соответствовало патологоанатомической картине), самый поздний — через 29 дней (в зоне аневризмы задней стенки). Разрывы возникают в разное время суток, но обычно в момент физического усилия.

Разрывы сердца чаще встречаются при передней локализации ИМ (58,1%) и реже — при задней (28,3%). Неизменным условием является трансмуральное и чаще обширное поражение миокарда. У 83% больных атеросклеротический процесс распространялся на все три основные артерии сердца, у 65,1% он имел окклюзирующий характер с сужением одновременно 2—3 сосудов. Однако в 16% атеросклеротическим процессом была поражена лишь одна (левая) коронарная артерия. В одном исключительном случае была обнаружена одна единственная бляшка, резко сузившая просвет нисходящей ветви левой коронарной артерии. В 41% найден обтурирующий тромб или обтурация просвета атероматозными массами.

У 81% женщин масса сердца превышала 300 г (в среднем 411,3 г), а у 91,6% мужчин — 400,0 г (в среднем 478 г), Увеличение массы сердца обусловливалось гипертрофией стенки левого желудочка. У 87,9% толщина стенки левого желудочка превышала 1,2 см.

Для клинической картины предразрывного периода особенно характерен длительный болевой синдром. Боли постоянные или волнообразные, продолжаются более 6 ч, не купируются наркотиками. Только у 17,5% больных болевой синдром длился от 4 до 6 ч. Типичным является также возвращение болей, часто вплоть до самого разрыва. Весь период до момента разрыва отмечается анэозинофилия, крайняя степень изменений в картине крови, гиперферментемия. У половины больных до наступления разрыва были сложные нарушения ритма, включая полную А —V блокаду. Эти изменения не являются патогномоничными для предразрывного периода. Они лишь указывают на тяжесть и обширность поражения.

Изменения ЭКГ соответствовали сроку, локализации и характеру поражения. Непосредственно перед разрывом она регистрировала подъем сегмента S — Т над изолинией. К сожалению, этот симптом имеет значение лишь в ретроспективной оценке причины смерти в связи с его непостоянством и кратковременностью.

Ретроспективный анализ всех случаев разрывов сердца позволил нам выделить наиболее часто встречаемые признаки, так называемые факторы риска разрыва. Каждый признак имел от 2 до 5 градаций. Каждую градацию оценивали определенным числом баллов по 10-балльной системе, в зависимости от ее значимости. Цену балла устанавливали условно, на основании личного опыта авторов. Например, возраст имел 5 градаций по десятилетиям, начиная с 50 лет. Оценку в баллах производили отдельно для женщин и для мужчин в связи с разным значением возраста для каждого пола (см. табл.).

Количественная оценка факторов риска разрывов сердца

Признак	Баллы
Артериальное давление
нормальное	5
выше 16кПа	10
13 кПа	3
Масса тела:
нормальная	3
		повышенная	10
пониженная	3
Возраст для мужчин:
до 60 лет	2
60 – 70	3
Свыше 70	5
Возраст для женщин:
До 50 лет	5
51 – 70	7
Свыше 70	8
Длительность болей в часах:
1 – 4	2
4-10	5
свыше 10	10
Обширность и глубина ИМ:
обширный трансмуральный	10
обширный не трансмуральный	5
обширный субэндокардиальный	1
Первичный	5
Повторный	2
Продолжительность болезни:
1-й день: до 8ч.	0
с 9 до 15 ч.	2
после 15ч.	4
2 – 3 -и сут.	6
4 – 7 -е сут.	2
свыше 7 сут.	1

Параллельно с обследуемой группой больных, погибших от разрыва сердца, по таким же критериям оценивали контрольную группу больных ИМ (100 человек, умерших на сроках от 8 ч до 10 дней от момента заболевания; соотношение мужчин и женщин —1:2), причина смерти которых не была связана с разрывом. Возрастной состав и распределение больных по тяжести заболевания были в обеих группах примерно одинаковыми.

Подсчитав сумму баллов по всем градациям в двух группах, мы нашли определенную закономерность: с возрастанием суммы баллов увеличивается риск разрыва миокарда. У лиц с суммой баллов 31—40 вероятность разрыва миокарда составляет 32,2%, у больных с суммой баллов 41—50 — 64,9%, 51 и выше — 100%. Наибольшая опасность разрыва сердца, по нашим данным, угрожает женщинам старше шестидесяти лет с повышенной массой тела и гипертонией в анамнезе. Разрыву сердца почти постоянно предшествовал длительный и рецидивирующий болевой период, обширный, чаще первичный ИМ, повышение АД в остром периоде болезни. Наиболее опасные сроки для разрыва — первые три дня.

Только 50% больных с разрывами сердца были госпитализированы в первые 12 ч от начала болевого приступа, причем только 25% из них — в первые 4 ч, 21% — от 12 до 24 ч, 12% — на 2-е сутки и 17% — на более поздних сроках, вплоть до 9-го дня. Поздняя госпитализация связана как с запоздалой диагностикой, так и поздней обращаемостью или отказом от госпитализации в первые дни. На догоспитальном этапе больные не соблюдали постельного режима, а в ряде случаев были чрезмерно подвижны из-за болевого синдрома. У 33% погибших от разрыва сердца обнаружены острые аневризмы с разрывом в зоне аневризмы. Такая связь между поздней госпитализацией и частотой острых аневризм нам кажется не случайной. Особенно убедительно она проявляется на примере внутрикамерных разрывов. Так, у 60,8% больных разрыв межжелудочковой перегородки произошел до момента госпитализации при несоблюдении постельного режима, у 3 — во время акта дефекации, у 1— во время психомоторного алкогольного возбуждения на 9-е сутки. Таким образом, физическая активность в остром периоде ИМ нами рассматривается как провоцирующий фактор у лиц с наличием готовности к разрыву.

Вопрос о влиянии лекарственного лечения на возникновение разрыва миокарда не получил однозначного ответа. Мнение об увеличении количества разрывов на фоне лечения антикоагулянтами не нашло должного подтверждения в литературе. Не доказана и негативная роль строфантина, как и других сердечных гликозидов, в качестве моментов, способствующих разрыву.

Нами также не обнаружено определенной связи между предшествующим лечением и частотой разрывов. Так, 25% больных умерли в первые 12 ч, между тем за это время применялись лишь обезболивающие средства, и только 20% однократно на догоспитальном этапе был введен строфантин. Среди лиц, умерших не более поздних сроках, строфантин получали 47%. У 3 больных разрыв наступил в момент струйного введения строфантина в 1, 2 и 3-и сутки заболевания. Не утверждая, что введение строфантина может привести к разрыву сердца, мы не можем полностью исключить такую возможность. Во всех наших последующих наблюдениях мы не пользовались строфантином при высоком риске разрыва.

Антикоагулянты получали только 4,2% больных, причем не более 2—5 дней. У 3 из этих больных была большая расслаивающая гематома миокарда с полным внешним разрывом. Конечно, антикоагулянты не являются причиной возросшего числа разрывов, но в ряде случаев при высокой степени риска разрыва могут способствовать ему. Мы обычно воздерживались от применения антикоагулянтов при обширных поражениях, имея в виду, что образовавшиеся тромбы в зоне повреждения могут препятствовать разрыву сердца. Этот вывод основывается на следующем наблюдении. У 33,7% больных, погибших от разрыва сердца, на секции обнаружены острые аневризмы стенки желудочка, межжелудочковой перегородки или 2 аневризмы стенки и перегородки (6,9%). Только у 10% из них (умерших после 1-х суток) были небольшие пристеночные тромбы в аневризме, в то время как при острой аневризме сердца без разрыва в 89% обнаружены большие пристеночные тромбы, прикрывающие всю аневризму.

Интересно одно наблюдение, в котором на 2-е сутки после поступления в клинику у больного произошел разрыв межжелудочковой перегородки с характерными аускультативными признаками и острым развитием недостаточности правого сердца. На 3-и сутки недостаточность кровообращения уменьшилась, вместе с тем значительно ослаб и ограничился систолический шум. На 5-е сутки больной умер от профузного желудочного кровотечения. На секции выявлена аневризма межжелудочковой перегородки с разрывом ее и большим тромбом в зоне аневризмы, который на значительном протяжении прикрывал дефект в перегородке. Не исключается возможность, что в ряде случаев, даже при имеющемся разрыве, тромб может играть положительную роль, закрывая дефект.

Таким образом, физическая активность в раннем периоде ИМ, эмоциональное напряжение, введение строфантина, а в ряде случаев и антикоагулянтов могут явиться провоцирующими факторами разрыва сердца при наличии высокой степени риска разрыва. Выделение группы больных с повышенным риском разрыва с учетом провоцирующих факторов должно лечь в основу мероприятий по профилактике разрывов сердца.