Опыт применения малоинвазивного метода удаления конкремента из протока слюнной железы под контролем сонографии

Полный текст

Актуальность

Слюннокаменная болезнь, или сиалолитиаз, среди всех воспалительных заболеваний слюнных желёз встречается наиболее часто и составляет, по данным разных авторов, 30,9–78%. При этом наиболее часто поражены поднижнечелюстные слюнные железы (90–95% случаев), околоушные слюнные железы — намного реже (5–8%) [1].

Слюннокаменная болезнь — мультифакторное заболевание, поэтому её лечение будет способствовать профилактике развития остеопороза, воспалительных заболеваний почек, нефролитиаза и гиперпаратиреоза [2–8].

В настоящее время для удаления конкрементов из протоков слюнных желёз в зависимости от вида заболевания и состояния пациента применяют различные способы [2].

1. Оперативный (хирургический) способ, при котором проводят разрез протока для удаления конкремента. Недостатки данного способа: травматичность, так как в результате повреждаются ткани протока слюнной железы, образуются рубцовые стриктуры.
2. Экстракорпоральная литотрипсия — измельчение конкрементов с помощью ультразвукового (УЗ) литотриптора с последующим выходом их с током стимулированной слюны. Недостатки способа: недостаточная эффективность, необходимость в высоких материальных затратах на оборудование и обучение медицинских специалистов.
3. Химическое растворение камней внутри протоков. Для этого предложено проведение интрадуктального литолиза (ежедневное введение в проток слюнной железы 0,5–1,0 мл 3% раствора лимонной кислоты, 10 введений на курс лечения). Недостаток способа: побочное воздействие на ткани протока и железы в виде ожога и развития воспаления.

Наиболее близка к предложенному нами решению оптимизации техники удаления конкремента интервенционная сиалэндоскопия — способ, направленный на визуализацию слюнных камней с помощью эндоскопа. Сущность его заключается в том, что в проток нижнечелюстной железы входят зондами разного размера. Для того чтобы эндоскоп проник в просвет протока, его расширяют при помощи дилататора. Процедуру сиалоэндоскопии проводят под обильной ирригацией изотоническим раствором натрия хлорида. Камень удаляют при помощи трёхпроводного кольца (петли) [9]. Недостатки: способ используется «вслепую», имеет ограниченные возможности при наличии анатомических особенностей протоковой системы (в частности, при узком устье протока), ограничивающих показания к его применению.

Параметр «цена/качество» не позволяет однозначно положительно высказаться в пользу широкого внедрения метода сиалоэндоскопии в клиническую практику, так как разработанные ранее хирургические методы удаления камня с успехом конкурируют с ним или существенно дополняют метод сиалоэндоскопии [10].

По этой причине, несмотря на наличие множества разнообразных способов, применяемых для удаления конкрементов из протоков слюнных желёз, главной проблемой остаётся травматичность оперативного метода и невозможность повсеместного использования консервативного метода лечения.

Цель

Улучшение результатов лечения пациентов со слюннокаменной болезнью путём применения разработанной нами методики малоинвазивного удаления конкрементов, находящихся в любом отделе выводного протока поднижнечелюстной и/или околоушной слюнных желёз, под постоянной УЗ-визуализацией хода вмешательства.

Материал и методы исследования

С 2019 по 2020 г. на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и отделения малоинвазивных хирургических вмешательств ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани проведено удаление конкрементов с помощью разработанной нами малоинвазивной методики у 10 пациентов (у 8 камень находился в протоке поднижнечелюстной слюнной железы, у 2 — в протоке околоушной слюнной железы).

УЗ-визуализацию (сонографию) проводили с использованием линейного высокочастотного УЗ-преобразователя HITACHI-AlokaNoblus (Япония).

Показания:
1) отсутствие рубцов и естественных стриктур;
2) возможность удаления камня с помощью корзинки Дормиа;
3) размеры конкремента не более 5 мм.

Удаление конкрементов предлагаемым способом удалось провести у всех 10 включённых в исследование пациентов (9 мужчин и 1 женщины) в возрасте 18–50 лет, средний возраст составил 44,2±1,25 года.

Методика.

1. Подводят УЗ-датчик со стороны кожи к области нахождения конкремента протока слюнной железы, определяют местоположение протока и конкремента (рис. 1).
2. Чрескожно, через прокол вводят иглу (диаметром 0,3 см) с мандреном в проток слюнной железы к дистальной поверхности конкремента, продвигают его с помощью иглы максимально в сторону устья выводного протока. Затем выводят иглу, оставляют в протоке мандрен, с помощью которого фиксируют конкремент в новом положении для предупреждения его дистального смещения во время удаления.
3. Проводят бужирование выводного протока через его устье, затем вводят в проток одноразовую захватную мини-корзинку (корзинку Дормиа), доводят её до конкремента, после захвата удаляют его. Все манипуляции выполняют под постоянной УЗ-визуализацией.

 

Рис. 1. Пациент М. 28 лет, диагноз «обострение хронического калькулёзного левостороннего паротита». Конкремент в протоке околоушной слюнной железы (обозначен стрелкой)

 

Результаты и обсуждение

Использование разработанной нами методики малоинвазивного удаления конкремента диаметром не более 5 мм, находящегося в любом отделе выводного протока поднижнечелюстной и/или околоушной слюнных желёз, под контролем сонографии хода вмешательства позволило достичь положительного результата у всех 10 пациентов, включённых в исследование.

Техническим результатом становятся обеспечение качественной визуализации процесса удаления конкремента, увеличение эффективности, уменьшение травматичности и инвазивности манипуляции (получен патент РФ №2745359 на изобретение «Способ удаления конкремента из протока слюнной железы»).

Далее приводим клиническое наблюдение.

Пациент М. 28 лет находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии 7-й городской клинической больницы г. Казани с 13.09.2019 по 24.09.2019 с диагнозом «обострение хронического калькулёзного левостороннего паротита».

Поступил в клинику с жалобами на болезненную припухлость в левой околоушной области, чувство распирания во время приёма пищи.

Анамнез. Несколько дней назад появилась болезненная припухлость в левой околоушной области. Других жалоб нет.

Местный статус. Асимметрия лица за счёт воспалительного отёка мягких тканей левой околоушной области. Кожа в околоушной области справа незначительно гиперемирована, отёчна, в складку собирается. При пальпации в околоушной области справа определяется увеличенная околоушная слюнная железа плотно-эластичной консистенции, слабо болезненная. Открывание рта в полном объёме, безболезненно. Со стороны рта слизистая оболочка в проекции протока околоушной слюнной железы слева гиперемирована, отёчна. Из протока — гнойное отделяемое.

Назначения: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день внутримышечно на 0,5–4,0% растворе прокаина (новокаина); кеторолак (кеторол) 1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; дифенгидрамин (димедрол) 1% 1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; дротаверин (но-шпа) 2,0 мл 2 раза в день внутримышечно.

При поступлении в отделение было проведено промывание протока левой околоушной слюнной железы. Выделения — вязкая мутная слюна с хлопьями гноя.

2-е сутки. Жалобы на боль в околоушной области слева. Состояние удовлетворительное, температура тела 37,3 °С. Асимметрия лица за счёт незначительного отёка мягких тканей левой околоушной области. При пальпации левая околоушная слюнная железа увеличена в размере, плотная, болезненная. Кожа над железой физиологической окраски. Открывание рта в полном объёме, безболезненное. Из протока левой околоушной слюнной железы — застойная слюна с хлопьями гноя. Проведено бужирование протока, железа промыта через проток раствором нитрофурала (фурацилина). Назначены внутриротовые ванночки с настоями трав (шалфей, ромашка), слюногон­-
ная ­диета.

Проведено УЗ-исследование левой околоушной слюнной железы. Результаты: структура паренхимы железы с участками понижения эхогенности без чётких границ, выводной проток неравномерно расширен от 4,5 до 7 мм в проксимальном отделе. В просвете определяется гиперэхогенная структура с нечёткими, неровными контурами до 4 мм в поперечнике с наличием акустической тени (конкремент).

4-е сутки. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 °С. Асимметрия лица за счёт незначительного отёка мягких тканей левой околоушной области. Левая околоушная слюнная железа уменьшилась в размере, при пальпации мягкая, слабо болезненная. Кожа над железой в цвете не изменена. Открывание рта в полном объёме, безболезненное. Отделяемое из протока — мутная слюна. Проведено промывание железы через проток раствором нитрофурала (фурацилина).

6-е сутки. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура тела в норме. Кожные покровы физиологической окраски. Асимметрия лица за счёт незначительного отёка мягких тканей левой околоушной области. При пальпации левая околоушная слюнная железа несколько увеличена в размере, при пальпации мягкая, умеренно болезненная. Кожа над железой в цвете не изменена. Открывание рта в полном объёме, безболезненное. Отделяемое из протока — мутная слюна с хлопьями гноя. Проведено бужирование протока слюнной железы и промывание раствором нитрофурала (фурацилина).

7-е сутки. Проведено удаление конкремента из протока левой околоушной слюнной железы. Ход манипуляции: под инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2% 4 мл, под контролем УЗ-исследования чрескожно, через прокол, в проток слюнной железы введена игла (диаметром 0,3 см) с мандреном к дистальной поверхности конкремента. С помощью иглы конкремент удалось сместить на 0,5 см кпереди к устью протока. Игла извлечена, оставшимся в протоке мандреном конкремент зафиксирован в новом положении. Через устье протока проведено его бужирование, после чего в проток введена корзинка Дормиа, с помощью которой выполнены захват и извлечение конкремента. На прокол кожи наложена асептическая повязка.

8-е сутки. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9 °С. Кожные покровы физиологической окраски. Сохраняется умеренный отёк мягких тканей околоушной и щёчной областей слева, при пальпации безболезненный. Кожные покровы физиологической окраски. Левая околоушная слюнная железа сократилась в размере. При пальпации мягкая, безболезненная. Открывание рта в полном объёме. Глотание безболезненное. Из протока — скудная слюна. Проведено бужирование протока. Железа промыта через проток раствором нитрофурала (фурацилина).

10-е сутки. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы физиологической окраски. Сохраняется незначительный отёк мягких тканей в щёчной области слева. Околоушная слюнная железа сократилась в размере, при пальпации мягкая, безболезненная. Из протока — чистая слюна. Устье протока без воспалительных явлений. Слизистая оболочка рта физиологической окраски. Пациент выписан с выздо­ровлением.

Таким образом, наиболее весомые преимущества разработанной нами малоинвазивной методики удаления конкрементов из выводных протоков слюнных желёз следующие:
– лёгкость проведения манипуляции, так как с помощью введённой чрескожно под УЗ-контролем иглы достигается максимальное продвижение конкремента к устью выводного протока с последующей его фиксацией в новом положении для предупреждения дистального смещения;
– атравматичность и профилактика развития осложнений, так как отсутствует элемент рассечения тканей;
– наглядность и точность, так как удаление конкремента будет происходить непосредственно под визуальным контролем с помощью УЗ-аппарата.

Вывод

Разработанная нами малоинвазивная методика удаления конкрементов из выводных протоков слюнных желёз под постоянной ультразвуковой визуализацией позволяет добиться лёгкости проведения манипуляции, её наглядности и точности, а также атравматичности. На методику получен патент РФ на изобретение №2745359 на «Способ удаления конкремента из протока слюнной железы» [11].

 

Участие авторов. О.А.И. — администрирование проекта, сбор клинических результатов; И.Ф.Ш. — ультразвуковая визуализация; Э.М.В. — исследования, подбор и анализ литературы; С.С.К. — руководство работой; И.И.Х. — консультирование по эндоскопической части исследования.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Олег Александрович Иванов

Городская клиническая больница №7

Email: o4lh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4394-5480

канд. мед. наук, доц., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии

Россия, г. Казань, Россия

Искандер Фоатович Шарафисламов

Городская клиническая больница №7

Email: Sharusi333@gmail.com

руководитель Центра рентгенохирургических вмешательств

Россия, г. Казань, Россия

Элина Михайловна Воронина

Городская клиническая больница №7

Email: elina.voronina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6398-4690

челюстно-лицевой хирург, врач отделения челюстно-лицевой хирургии

Россия, г. Казань, Россия

Саид Сальменович Ксембаев

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ksesa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0791-1363

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Россия, г. Казань, Россия

Ильдар Илдусович Хамзин

Городская клиническая больница №7

Email: endohamzin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8517-4453

зав. отделением эндоскопии

Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы