Manual therapy of facial muscles contracture

Abstract

The present notions of pathogenesis of contracture are presented, the manual therapy methods for the given pathology are described, the utility of a combination of the therapy method with auriculoacupuncture is stressed.

Full Text

Неврит лицевого нерва (прозоплегия), проявляющийся преимущественно парезом или параличом мимических мышц, среди других поражений встречается наиболее часто [5]. По данным сводной статистики, эта патология наблюдается в различных странах приблизительно в 2—3% случаев всех заболеваний периферический нервной системы, составляя от 16 до 25 случаев на 100 тыс. населения. Выздоровление после лечения наступает в 40 — 60% случаев. Однако, по данным различных авторов, у значительной части пациентов (от 10 до 40%) может развиться постневритическая контрактура мимических мышц. Понятно, что столь тягостный дефект лица приносит неисчислимые страдания больным.

В последние годы в литературе, посвященной этиологии и патогенезу контрактур, утвердилась точка зрения, согласно которой подобный дефект возникает в результате гетеротопической регенерации нерва в месте поражения. Невральный рубец, обладая свойствами триггерной зоны, искажает характер и направленность импульсов, идущих к мимическим мышцам [4]. Предполагается, что это процесс разворачивается на фоне изменений проприоцептивной импульсации той же мускулатуры при условии дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса [1]. Однако клинический опыт дает основание сомневаться в правильности отдельных положений. Прежде всего здесь не принимается во внимание участие самих мышц в патогенезе.

Как известно, мимические мышцы имеют некоторые отличия от скелетных. По происхождению они представляют собой подкожный сим пласт. В них мало фасциальных перегородок и много переплетений в зонах стыка различных мышечных групп [3].

Важное патологическое свойство денервированных мимических мышц при нейропатии лицевого нерва — резко повышенная чувствительность к ацетилхолину и другим биологически активным веществам. Нами показано, что в парализованной мускулатуре гипертонусы возникают при любой тяжести поражения лицевого нерва. Гипертонусы — это функционально активные образования, которые обладают комплексом клинических и электрофизиологических характеристик. К их основным клиническим особенностям относятся болезненность при пальпации, особенно при растяжении мышцы, излюбленная локализация в определенных мышцах. При легком поражении нерва с хорошим восстановлением функции образовавшиеся гипертонусы обратимы; мимическая мускулатура восстанавливает свои функции без дефекта, а при грубом — как сформированные гипертоиусы, так и пораженная мускулатура довольно быстро подвергаются последующим дегенеративным изменениям с гибелью мышц.

При средней тяжести поражения нерва развертывается сложный комплекс явлений, при которых восстановление нерва запаздывает ио отношению к процессам, протекающим в мышцах. В мышцах происходит пространственная перестройка, которая ведет к деформации сократительного субстрата, замещению погибших мышечных клеток фиброзной тканью, патологической регенерации мышц с формированием между ними искусственных синапсов. Меняется и структура рецепторного аппарата. В нейрофизиологическом отношении это означает: 1) повышение рефлекторной возбудимости мимических мышц; 2) появление артифициальной межмышечной передачи нервных импульсов — эфаптическая передача потенциалов действия; 3) снижение активности антиноцицептивных систем ствола мозга. Считается, что в стадии начинающейся или уже сформированной контрактуры лечебные мероприятия безуспешны: пациент в течение всего последующего периода страдает от стягивающей боли, неприятных ощущений при движениях.

Наш многолетний клинический опыт позволил разработать эффективную схему лечения сформированной вторичной контрактуры мимической мускулатуры (ВКММ) любой тяжести. Речь идет о применении постизометрической релаксации (ПИР) [2] мимических мышц в сочетании с аурикулярной акупунктурой (АА). Эта комбинация обоснована нейрофизиологически. Во-первых, постизометрическая релаксация позволяет нормализовать проприоцептивную афферентацию с периферии, а также произвести определенную пространственную перестройку — коррекцию пораженной мускулатуры. Это дает возможность активизировать механизмы антиноцицепции на уровне сегментарных структур тригеминальных ядер и нормализовать механизмы регуляции мышечного тонуса. Во- вторых, дальнейшая активизация антиноцицептивной системы стволовой локализации возможна при применении аурикулярной акупунктуры, поскольку ПИР подобным эффектом не сопровождается. В-третьих, патологические эмоциональные реакции вследствие дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса купируются сочетанным воздействием как на периферию, так и на центральные структуры данной системы. Достигается это лишь сочетанием ПИР и АА.

Постизометрическую релаксацию проводят в положении больного сидя. Пальпаторно определяют гиперконусы мышц. Кожу лица дезинфицируют и наклеивают на нее кусочки липкого пластыря, но можно обойтись и без него. Врач указательным или большим пальцем левой руки контролирует состояние гипертонуса в полости рта; остальные пальцы, расположенные снаружи, производят основную манипуляцию — растяжение гипертонуса. Больной совершает какое- либо мимическое движение, направленное против внешнего сопротивления пальцев врача (то есть производит изометрическое напряжение мышц), удерживая усилие слабой интенсивности в течение 5 — 6 секунд, затем следуют активная релаксация и пассивное (с помощью пальцев врача) растяжение мимических мышц. Далее врач, удерживая в достигнутом положении растянутую мышцу, просит больного повторить упражнение. Обычно после 4 — 5 упражнений возникает стойкая релаксация мышцы на 12 — 24 часа. Больные это состояние описывают как раскованность, исчезновение стянутости, приятное расслабление. Курс лечения в зависимости от степени и болезненности гипертонусов включает от 2 — 4 до 10— 15 сеансов. В последующем возможна поддерживающая релаксация 1 — 2 раза в неделю. При малой силе мышц достаточно простого ее растяжения (без активного сокращения) в фазе глубокого выхода. Неудачи большей частью связаны с излишней активностью проведения процедуры, особенно с форсированным растяжением мышцы.

Эффективность мануальной терапии здесь очень высока: она ликвидирует болевой синдром и ощущение стягивания независимо от тяжести поражения. Что же касается асимметрии лица, то при легкой степени заболевания она почти исчезает, но не претерпевает существенных изменений при средней и тяжелой. Наиболее упорны гиперкинезы: сразу после релаксации их интенсивность даже повышается от исходного уровня, но полностью они не исчезают. Впрочем, субъективно гиперкинезы никогда не описываются больными как тягостные симптомы.

Выраженный анальгетический и миорелаксирующий эффекты мануальной терапии обусловлены двумя факторами. Во-первых, расслабление мышцы при этом не столько структурное, сколько функциональное явление. Нормализация архитектоники проприорецепторов устраняет основной фактор патогенеза — генератор периферической детерминантной системы. Во-вторых, происходит нормализация афферентного баланса проприоцептивной и экстрацептивной чувствительности лицевой мускулатуры с восстановлением механизма «воротного контроля»—именно она обусловливает анальгетический эффект. Миорелаксация — следствие действия тех же механизмов.

Приемы мануальной терапии мимических мышц пациенты могут применять и самостоятельно. Их обучают методике релаксации под контролем собственных ощущений (боль и стягивание лица), чтобы добиться раскованности и исчезновения локальной болезненности. Проводить такие сеансы целесообразно 2 — 3 раза в день, особенно в холодное время года. Следует подчеркнуть высокий анальгетический эффект релаксации и адекватную настроенность пациентов на проведение «лечения без лекарств и аппаратов». При малой силе мышц целесообразно их растяжение без активного сокращения. В этом случае больному предлагается совершать глубокие вдох и выдох.

Неудачи при мануальной терапии нередко связаны с чрезмерной энергичностью проведения процедур, в особенности с форсированным растяжением мышцы без четкого кинесте- зического контроля.

Наиболее эффективно лечение ВКММ методом аурикулярной акупунктуры (В сочетании с ПИР. Важное значение имеют следующие акупунктурные точки (АТ): 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 13, 33, 34, 35, 36, 55, 84, 97, 121, а также 1, 4 и 7-я зоны на мочке уха, где представлены моторная и фронтальная области коры. В течение одного сеанса воздействуют на 3 — 4 АТ на одной ушной раковине с больной стороны, а при отсутствии изменений в состоянии — на обеих ушных раковинах. В первые один — два сеанса воздействуют на АТ 33, 55. В дальнейшем точки выбирают на основе их отношения к той части лица, где имеются наибольшая местная болезненность и выраженный гипертонус.

В таблице отражены результаты сочетанного лечения больных с контрактурой.

Эффективность лечения больных со вторичной контурной мимической мускулатуры

Степень тяжести контрактур	Число больных	Количество сеансов (средние величины)	Результаты лечения, %
			исчезновение чувства стягивания	регресс болей	уменьшение асимметрии	исчезновение гиперкинезов
легкая	7,2	5	100	100	58,31	25
средняя	42	8,8	95,41	95,4	13,3	0
тяжелая	14	12,4	12,4	88,8	0	0

Таким образом, как показывает практика, постизометрическая релаксация мимических мышц при вторичной контрактуре, дополненная аурикулярной акупунктурой,— эффективное средство лечения больных в условиях сформированной терапевтически резистентной деформации лица.