Comparative evaluation of an acute test with salbutamol and atrovent in patients with infiltrative, cavernous and chronic destructive forms of pulmonary tuberculosis

Full Text

Обструктивные нарушения вентиляции у больных с различными формами туберкулеза легких являются одним из ведущих факторов развития дыхательной недостаточности и оказывают существенное влияние на характер течения, эффективность и сроки лечения, инвалидизацию больных туберкулезом легких [6]. По данным разных авторов, частота выявления бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких составляет от 38,2% до 75,7% и определяется многими факторами — возрастом, наличием деструкции, неспецифического бронхита и ХНЗЛ, формой туберкулеза [4, 5]. Больных с бронхиальной обструкцией функционального характера регистрируется достаточно много, а это требует соответственно адекватной коррекции обструктивных нарушений [1]. В связи с индивидуальной чувствительностью больных к бронхолитикам необходим подбор наиболее эффективного препарата по данным острой пробы.

Целью работы была сравнительная оценка результатов острой пробы с адреномиметическими (сальбутамол) и атропиноподобными (атромент) бронхолитиками у больных с инфильтративным туберкулезом легких, с одной стороны, и с кавернозным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких — с другой.

Исследования проводили в течение двух дней. За 12 часов до него больные прекращали пользоваться бронхорасширяющими средствами, но получали базисную противотуберкулезную терапию. На исследование больные направлялись натощак в 9 часов утра. В первый день изучали кривую «поток — объем» на пневмотахографе «Этон-01», тетраполярную грудную реограмму по Кубичеку — Пушкарю на полиграфе «П8Ч-01» исходно и через 15 — 20 минут после ингаляции 2 доз одного из двух бронхолитических средств из дозированных баллончиков (MD1). Во второй день аналогичное исследование проводили со вторым бронхолитическим средством.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли по критерию Стьюдента и х2 с помощью оригинальной программы «Статис» (кафедра фтизиопульмоцологии КГМЙ) и «Analysis».

Были исследованы 62 пациента с туберкулезом легких (32 — с инфильтративным, 3 — кавернозным, 23 — фиброзно-кавернозным, 4 — цирротическим туберкулезом легких). Исходные данные: возраст — 44,9±1,0 год, длительность туберкулезного процесса— 8,4+1,1 года, объем поражения легких — 5,1+0,4 сегмента; СОЭ — 21,9+2,2 мм/ч, ЖЕЛ —64,7+2,6%; ОФВ1 — 45,0+2,2% от должных, ОФВ1/ЖЕЛ • 100 — 70,6+2,1 %.

Отбор больных вели на основании клинических проявлений (выраженная одышка) и/или объективных признаков обструктивных нарушений вентиляции по данным пневмотахометрии (ОФВ1<80%, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% от должных величин) . В качестве должных величин использовали таблицы Р. Ф. Клемента и соавт. [3].

 

Таблица 1

Сравнение исходных данных у больных 1 и 2-й групп (по критерию Стьюдента)

Параметры	1-я группа	2-я группа	Разность, %	t	Р
Возраст, г	43,8+1,8	46,2+1,4	+5,3	1,0	>0,05
Рост см	170,0+1,6	169+1,3	-0,6	0,5	>0,05
СОЭ мм/ч	21+3,1	22,4+3,2	+4,2	0,2	>0,05
Лейкоциты *10/л	8,8+0,4	10,2+1,0	+15,0	1,2	>0,05
Длительность туберкулеза, лет	5,8+1,4	11,2+1,6	+93,0	2,5	>0,05
Длительность лечения, мес	3,2+0,6	4,0+0,9	+27,5	0,8	>0,05
Лбъем поражения, сегмент	3,9+0,4	7,6+0,6	+93,0	4,9	<0,05*

Примечание. * Отличия между показателями 1 и 2-й групп достоверны.

 

Больные были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли лица с инфильтративным туберкулезом (32), во 2-ю — с кавернозным, фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких (30). Исходные данные больных по группам приведены в табл. 1. Сравнение больных 1 и 2-й групп по исходным данным показало отсутствие различий по возрасту, росту, СОЭ, количеству лейкоцитов в периферической крови. В то же время группы достоверно отличались по длительности туберкулезного процесса, объему поражения легочной ткани, показателям вентиляции легких, причем во 2-й группе отмечались более выраженные нарушения вентиляции-, чем в 1-й группе (рис. 1).

Отмечено достоверное различие больных 1 и 2-й групп по типу нарушения вентиляции: число больных (в %) без нарушений вентиляции, с обструкцией, рестрикцией и смешанными нарушениями в 1-й группе составило соответственно 3,1%, 40,6%, 28,1%, 28,1%, во 2-й группе —0%, 30%, 3,3%, 66,6% (х²—12,3, Р—0,015). В 1-й группе преобладали больные с обструктивными (40,6%) нарушениями, а во 2-й — со смешанными (66,6%).

 

Рис. 1. Исходные значения показателей вентиляции у больных 1 и 2-й групп (% от должных величин). Обозначения: темные столбцы — 1-я группа, светлые — 2-я группа.

 

То же самое в рис. 2 и 3.

Проанализировано влияние сальбутамола и атровента на вентиляцию больных 1 и 2-й групп. Ингаляция сальбутамола привела к достоверному увеличению ЖЕЛ, ОФВ1/ ФЖЕЛ, ПОС, МОС₂₅ в обеих группах; изменения М.ОС50, МОС75 и РаО₂ были недостоверными (рис. 2), а атровента — к достоверному увеличению ЖЕЛ, ОФВ_Ь отношения ОФВ^ФЖЕЛ, ПОС, МОС₂₅, МОС50, РаО₂ в обеих группах, а также к изменениям М.ОС75 во 2-й группе; последние у больных 1-й группы были недостоверными (рис. 3). Сравнение сдвигов ОФВі под действием сальбутамола и атровента по критерию Стьюдента показало, что первый вызывает достоверно более значительные изменения у больных 2-й группы (на 53%; Р<0,05), чем в 1-й, а атро- вент — изменения ОФВ1 во 2-й группе (на 61%; Р<0,05), чем сальбутамол в 1-й группе. Остальные отличия были недостоверными.

Больные с приростом ОФВ1 после ингаляции препарата более чем на 10% от исходного значения были расценены нами как лица с положительной реакцией на препарат. Анализ сопряженности бронхорасширяющего ответа (прирост ОФВі более 10% от исходного) сальбутамола и атровента показал наличие связи между действиями препаратов у больных 1-й группы (х²— 4,4; Р<0,05) и ее отсутствие — во 2-й группе. У больных 1-й группы с положительной реакцией на атровент такое же действие вызывал и сальбутамол (у 81%), в то время как среди лиц без эффекта на первый препарат положительная реакция на второй препарат возникла лишь у немногих (у 36%). Аналогичный анализ, проведенный во 2-й группе, достоверной связи между действиями препаратов не выявил: число больных с положительной реакцией (92%) на атровент и число больных без таковой (80%) не зависело от эффективности сальбутамола.

Сравнение больных 1 и 2-й групп по частоте положительной реакции на препараты выявило достоверность; у (х²— 3,9, Р<0,05) большее число больных, положительно прореагировавших на атровент, во 2-й группе (90%), чем в 1-й (65,6%), в то время как по реакции на сальбутамол различия между группами были недостоверными (соответственно 83% и 65%).

С помощью теста х² проанализирована зависимость эффективности сальбутамола и атровента от различных факторов — типа нарушения вентиляции, выраженности воспалительных изменений, объема поражения, длительности туберкулезного процесса и лечения больного противотуберкулезными химиопрепаратами, наличия сопутствующих ХНЗЛ. Была выявлена зависимость эффективности сальбутамола в 1 и 2-й группах и атровента во 2-й группе от типа нарушения вентиляции (табл. 2). В то же время в 1-й группе различия между подгруппами с разными типами вентиляции по частоте положительной реакции на атровент были недостоверными.

 

Таблица 2

Распределение больных с положительной реакцией на сальбутамол и атровент по типу вентиляции (%, N)

Типы	1-я группа	2-я группа
венти	атро- сальбу-	сальбу-
ляции	вент тамол	атровент тамол
Норма	0(1) 100(1)	— —
Обструк
ция	77(10) 77(10)	89(8)         67(6)
Рестрик
ция	44(4)               22(2)	0(0)           0(0)
Смешан
ные	78(7)               89(4)	95(19)                     95(19)
X2	5,0               10,9	9,6            8,7
Р	>0,05 <0,05	<0,05        <0,05

 

Не обнаружено достоверной связи между эффективностью бронхорасширяющего эффекта двух препаратов и выраженностью воспалительных изменений в периферической крови (СОЭ — более 10 мм/ч, количество лейкоцитов — более 10- 10⁹/л), длительностью туберкулезного процесса и непрерывного лечения, объемом поражения легочной ткани.

Учитывая возможное влияние на формирование обструктивных нарушений вентиляции сопутствующих ХНЗЛ, в частности хронического бронхита, мы провели анализ связи между эффективностью бронхолитиков и наличием объективных и субъективных признаков ХНЗЛ. Связи между частотой положительной реакции на сальбутамол и атровент и частотой анамнестических признаков ХОБ (выделение мокроты последние 3 года не менее 2 — 3 месяцев 2 —3 раза в год, сезонный характер выделения мокроты, появление одышки и кашля до распознавания туберкулеза легких и др.) не выявлено. Не обнаружено и достоверной связи между эффективностью бронхолитических средств и наличием объективных признаков ХНЗЛ — неспецифической микрофлоры в мокроте и промывных водах бронхов, неспецифических воспалительных изменений в бронхах, определяемых при бронхоскопии.

Сравнение подгрупп с положительной реакцией на сальбутамол и без таковой привело к следующим результатам: 1) при инфильтративном туберкулезе в подгруппе с положительной реакцией на сальбутамол объем поражения легочной ткани был в 1,5 больше (Р<0,05), достоверно более высокое значение имело и ОФВ1/ФЖЕЛ ( + 26,3%); 2) во 2-й группе у больных с положительной реакцией на сальбутамол было достоверно (Р<0,05) более низкое значе- ние ОФВ1 (—38,7%).

Аналогичное исследование эффекта атровента показало, что при инфильтративном туберкулезе у больных с положительной реакцией объем поражения был в 1,6 раза больше (Р<0,05), достоверно более низкие значения отличали ОФВ1 (—51,8%) и ОФВ1/ФЖЕЛ (—27,3%).

При адопической бронхиальной астме обструкция преимущественно обратима и наиболее эффективны в₂-адреномиметики [9]. При ХОБ и астме физического напряжения действенны атропиноподобные бронхолитические средства [10]. Как в группе с инфильтративным, так й в группе с хроническими деструктивными формами туберкулеза легких у обоих препаратов выявлен достоверный бронхолитический эффект (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Изменение показателей вентиляции больных 1 и 2-й групп под действием сальбутамола (% от исходного значения).

 

Рис. 3. Изменение показателей вентиляции больных 1 и 2-й групп под действием атровента (% от исходного значения).

 

Различия эффективности адреномиметических и атропиноподобных препаратов могут быть объяснены различным соотношением симпатического и парасимпатического тонусов гладких мышц бронхов в 1 и 2-й группах. В группе с кавернозным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких частота резидентов на атровент была достоверно выше, чем в группе с инфиль-? тративным туберкулезом легких. В то же время этой закономерности для сальбутамола не прослеживается, что можно связать с достоверным преобладанием числа больных со смешанным типом нарушения вентиляции в группе с кавернозным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких. Однако, исходя из различий в частоте положительных ответов на сальбутамол и атровент, можно предположить, что в группе с кавернозным, фнброзно-каверпозиым и цирротическим туберкулезом легких парасимпатическая нервная система оказывает большее влияние на тонус гладкой мускулатуры бронхов при обструктивных нарушениях.

Эффекты сальбутамола и атровента были достоверно связаны только в группе с инфильтративным туберкулезом легких, во 2-й же группе эта связь отсутствовала. Различный механизм действия препаратов может свидетельствовать о равном участии при инфильтративном туберкулезе легких адренергического и холинергического дисбаланса в возникновении обструкции, в то время как группа с кавернозным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких является по механизму развития обструкции неоднородной. Из этого следует практический вывод, что при инфильтративном туберкулезе нет необходимости выбирать один из двух препаратов с целью проведения бронхолитической терапии, в то время как при кавернозном и хронических деструктивных формах туберкулеза требуется индивидуализация в подборе лекарственного средства.

Сравнение подгрупп, положительно реагировавших на сальбутамол, показало, что у больных 2-й группы были достоверно более высокое значение объема поражения, более низкие значения ЖЕЛ и ОФВ1, чем в 1-й группе. При аналогичном исследовании действия атровента установлено, что у больных 2-й группы с положительной реакцией также отмечались достоверно более высокое значение объема поражения, количество лейкоцитов и достоверно более низкие ЖЕЛ и ОФВ_1. Эти данные свидетельствуют о неоднородности обеих групп по показателям вентиляции, что могло повлиять на эффект препаратов. В то же время те же различия обнаруживаются между 1 и 2-й группами в целом, поэтому различие в эффективности препаратов между этими группами не следует объяснять различием в типе вентиляции легких.

Известно, что действия сальбутамола и атровента различаются в зависимости от уровня бронхиального дерева. Атровент преимущественно действует нa центральные дыхательные пути, сальбутамол — на периферические. Это обусловлено преимущественной локализацией в центральных дыхательных путях холинергических рецепторов, а в периферических — адренергических [7]. В нашем исследовании прослеживается тот же феномен. Величина прироста показателей вентиляции в обеих группах достоверно увеличивалась от ПОС до МОС75 в ответ на сальбутамол и уменьшалась на атровент.

Результаты анализа связи бронхр- литической чувствительности и сопутствующих ХНЗЛ соответствуют данным других исследователей, согласно которым неспецифические воспалительные изменения в бронхах при туберкулезе легких не обязательно приводят к обструкции и, следовательно, не обязательно влияют на эффективность бронхолитических средств [2].

Исследование изменения РаО₂ в крови показало, что атровент в отличие от сальбутамола в обеих группах достоверно увеличивал РаО₂, что согласуется с данными других авторов. Считается, что в отличие от сальбутамола атровент сужает сосуды слизистой бронхов, тем самым снижая кровоток в невентилируемых зонах легких и улучшая вентиляционно-перфузионные отношения в зоне поражения [8]. В то же время статистически доказать связь увеличения РаО₂ с бронхолитическим эффектом атровента не удалось.

Таким образом, преобладание частоты и абсолютной величины эффекта атровента в сравнении с таковыми сальбутамола при проведении острой пробы при кавернозном, фибрознокавернозном и цирротическом туберкулезе легких свидетельствует о сходстве с ХОБ. В отношении инфильтративного туберкулеза легких требуются дальнейшие исследования. В то же время отсутствие достоверной связи между эффективностью обоих препаратов и наличием ХНЗЛ позволяет отнести эти особенности острой пробы за счет собственно туберкулеза легких.

Выводы

1. Частота положительного эффекта атровента в группе больных с кавернозным и хроническими деструктивными формами туберкулеза легких выше, чем в группе с инфильтративным туберкулезом, что может быть обусловлено различием в распределении по типу нарушения вентиляции.
2. Сальбутамол и атровент связаны по эффективности при инфильтративном туберкулезе легких и не зависят друг от друга в группе с кавернозным и хроническими деструктивными формами, что можно объяснить различным механизмом возникновения обструктивных нарушений при разных типах вентиляции.
3. Частота положительного эффекта сальбутамола и атровента в группе с кавернозным и хроническими деструктивными формами различается и зависит от типа вентиляции, причем первый помогает чаще при обструктивном, а второй — при смешанном типе нарушений вентиляции.
4. В обеих группах положительный эффект атровента увеличивается от периферических бронхов к центральным, а сальбутамола — в обратном направлении.

5.Эффективность препаратов в обеих группах не связана с наличием объективных и/или субъективных признаков ХНЗЛ.

About the authors

M. F. Yaushev

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Куратова

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Phthisiopulmonology

Russian Federation, Kazan

A. A. Wiesel

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kuratov

Email: info@eco-vector.com

Department of Phthisiopulmonology 

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files