Оборудование для эндохирургических операций и перспективы его производства

Полный текст

Эндохирургия (ЭХ) —это новая медицинская технология проведения операций, отличающихся минимальной травматичностью. Разрезы тканей при эндохирургических вмешательствах сведены до минимума, вместо них используются проколы грудной или брюшной стенки, через которые к патологически измененным органам вводятся инструменты.

В отличие от традиционных операций эндохирургические характеризуются хорошей визуализацией операционного поля за счет качественной оптики и специализированного видеотракта, герметичностью, необходимой для создания избыточного внутриполостного давления, обеспечивающего свободу манипуляции, а также широким использованием специальных инструментов и эндохирургических манипуляций. В связи с расширением объема таких операций и повышением технических требований потребовалось создание нового специального оборудования, получившего быстрое развитие в последние 6 лет. В настоящее время на российском рынке эндохирургическое оборудование предлагают фирмы, среди которых следует различать производящие и поставляющие полные эндохирургические комплексы и элементы комплексов, а также посреднические фирмы. Наиболее известны и широко зарекомендовали себя такие фирмы, как Карл Шторц, Джонсон — Джонсон, Ауто — Сьюче, Олимпас. В таблице представлены все известные нам фирмы, поставляющие оборудование лечебным учреждениям СНГ, среди них западно-европейские, японские, американские. Из отечественных фирм, производящих и поставляющих полный комплекс, на сегодня известна только казанская фирма «Эндомедиум».
Заметно расширение производства медицинской техники отечественными фирмами; ряд петербургских и московских фирм сегодня предлагают

Фирмы, поставляющие оборудование для эндохирургии
Полные комплексы Элементы
комплексов Посреднические
фирмы
KARL—STORZ VISAP MED1LAS
RICHARD CONMED HGMB
WOLF DUFNER FUJINON SCOT-EC
LAMPTON ADVANCED SHERWOOD
DANKO LOS ICN
INSTR AESCULAP АКСИОМА DRG
ANGEBOT МЕДТЕХНО- ISCRA
MEDICON логия ЛОМО ЯРТЕК
INSTR
V. MULLER КРАСНО МЕДИКАЛ KRAFT
MARTIN ГВАРДЕЕЦ ЭЛЕКТРОН ИНТЕРМЕД-
OLYMPUS экомпт СЕРВИС МЕДИЦИНА
AUTO— АЛЬКОР И ТЕХНИКА МЕДИНТЕКС
SUTURAE
JOHNSON-
JOHNSON BAXTER
ACCESS CABOT-
MEDICAL
CIRCON—
ACMI
STRICER
PILLING
ЭНДОМЕДИУМ
ЗЕНИТ ВЕСТА
DINA INC

различные элементы комплексов. Следует подчеркнуть, что производство оборудования связано с мировой технической интеграцией, при этом, как правило, различные фирмы используют элементы видеотракта японского производства, оптические приборы и инструменты — западно-германские.

Для выполнения типовых эндохирургических операций обязательной является следующая комплектация, которую мы называем полным эндохирургическим комплексом. В него входят система эндовидео, лапароскоп со световодом, источник света, аппарат газоподачи и промывки, электрохирургический блок, набор хирургических инструментов, камера стерилизации. Именно данная комплектация отражает все необходимые для эндохирургических операций позиции.

Стоимость полных комплексов у разных фирм различна. Так, например, стоимость оборудования у американских фирм — в пределах 60 — 80 тыс. долларов, у западно-европейских и японских — 50 — 60 тысяч долларов. Казанской фирме «Эндомедиум» в результате активного использования отечественного оборудования по целому ряду позиций удается снизить стоимость более чем в два раза, что с учетом экономического состояния в стране позволяет уже сегодня расширить сеть учреждений, использующих эти операции.
Оборудование и инструменты должны обеспечивать два основных требования: надежность и удобность. Основное же условие комплектации — согласованность составляющих, где все элементы видеотракта обеспечивают качественное изображение, а электрохирургические манипуляции не создают помех.

Одним из основных элементов эндохирургической стойки является система эндовидео. Появившаяся в 1987 г. высоко разрешающая портативная цветная видеокамера позволила резко расширить объем эндохирургических операций и по сути открыла новую эру в развитии хирургии. В настоящее время медицинские видеокамеры, как правило, создаются на базе ПЗ матрицы японского производства. Предлагаемые фирмами камеры бывают по форме цилиндрические, прямоугольные или в виде рукоятки; вес камеры не превышает 80 г. Важным параметром камеры является ее светочувствительность. Если 6 лет назад чувствительность выпускаемых камер равнялась 5 люксам, то сейчас большинство их является 2 — 3-люксовыми, что дает возможность пользоваться менее мощной светоподачей и уменьшает световую и тепловую нагрузки на внутренние органы. Такие нововведения в конструкцию камер, как автобаланс цвета, автофокусировка, противобликовая система, сделали их более удобными для операции. Ряд фирм предлагает герметичные видеокамеры, позволяющие производить их жидкостную стерилизацию, однако на практике хирурги, как правило, используют стерильные пакеты для камер, и это требование не является обязательным.

Мониторы, применяемые в видеосистемах, должны обладать разрешением не менее 625 строк: диагональ экрана в зависимости от пожелания хирурга составляет 37 см и более. Удобным является наличие двух мониторов на операции. Видеомагнитофоны системы VHS обеспечивают качественную видеозапись. В учебных центрах, где есть необходимость создания учебных видеофильмов, целесообразно пользоваться высококачественными магнитофонами типа; «SUPER VHS» и «U-matic».

Из множества нововведений, предлагаемых фирмами, обращает на себя внимание система стереовидео, выпускаемая фирмой «ЛОС». Стереоэффект достигается с помощью специального лапароскопа и монитора, хирург при этом манипулирует в специальных очках. Данное оборудование требует дальнейшего клинического изучения, так как при работе с ним появляются дополнительные неудобства. Стоимость этой видеосистемы высока — 120 тыс. DM.

Лапароскопы, используемые при эндохирургических операциях, имеют стандартный диаметр (10 мм). Наиболее широко известны торцевые лапароскопы, однако при некоторых видах операций хирурги предпочитают телескопы с угловой оптикой в 30° и 45°. Важным параметром является угол обзора, который не должен быть меньше 70°. Лапароскопы разных фирм отличаются по энергетике, что связано с диаметром «зрачка» и объемом светоподающей части. Это является весьма важным для согласованности с источником света. Так, например, лапароскоп фирмы «Дюфнер» обладает высокой энергетикой и позволяет применять даже такой слабый источник света, как галогеновый <на 150 Вт, что невозможно при использовании лапароскопов других фирм. Обращает на себя внимание новинка — выпущенный в этом году гидролапароскоп фирмы «CABOT». Он имеет каналы для подмыва стекла и объекта, которые устраняют известный хирургам эффект запотевания. Однако это нововведение повышает требование к уходу за аппаратом и усложняет условия стерилизации.

Световоды для эндохирургии имеют стандартную длину — 240 см и диаметр в 5 мм. В основном применяются стекловолоконные световоды; ряд фирм предлагает жидкостные световоды с повышенной пропускающей способностью.

Используемые в эндохирургии источники света претерпели большие изменения; это связано с тем, что с повышением светочувствительности камеры отпала необходимость в мощных осветителях. Наиболее популярны ксеноновые источники света мощностью от 200 до 450 Вт и светосилой от 10 тыс. до 20 тыс. люкс. Преимуществами ксеноновых источников являются оптимальный спектр света, устойчивость цвета при смене режима лампы, длительность работы лампы до 500 часов и более.

Необходимым требованием для источников является возможность быстрой замены лампы; для этого источники наделяются дополнительными блоками лампы или сразу двумя лампами — ксеноновой (основной) и галогеновой (аварийной). У ряда инофирм в последние годы появились источники, имеющие обратную связь с монитором, которая обеспечивает противобликовый эффект. Галогеновые источники также используются в ЭХ; их преимущество — в портативности, однако срок работы лампы не превышает 40 часов и не имеет оптимального спектра цвета.

Необходимым элементов в лапароскопической хирургии являются аппараты газоподачи. Несмотря на появившиеся новые сообщения о возможности проведения операций без инсуфляции, они широко используются на практике. Наиболее распространен механический аппарат газоподачи, обеспечивающий стабильное внутриполостное давление в 1,9 кПа. Важным нововведением представляется возможность регулирования базового давления: по последним данным, у больных с легочно-сердечной недостаточностью оптимальный уровень давления может быть равен 1,1 кПа, в то время как при проведении операций под наркозом без миорелаксации он может достигать 2,7 кПа. Для инсуфляции наиболее широко используется диоксид углерода, хотя в повседневной практике ряда клиник имеет место подача воздуха. Применение закиси азота в настоящее время считается нецелесообразным. Импортные инсуфляторы снабжены баллонами с малой емкостью (2 л), что создает дополнительные неудобства в эксплуатации. В России отдают предпочтение 100-литровым баллонам с диоксидом углерода, обеспечивающим несколько десятков операций. В последние годы ряд фирм предлагает электронные инсуфляторы, позволяющие восполнять объем независимо от потери газа. Надежные отечественные электронные инсуфляторы на сегодняшний день не выпускаются.

Аквапуратор — прибор для промывания и отсасывания — должен обеспечивать оптимальное давление для работы, иметь педальное включение и аварийную систему наполнения.

Электрохирургические блоки, используемые в эндохирургии, бывают с монополярным, биполярным и совмещенным режимами работы. Наиболее распространены монополярные источники; благодаря им в большинстве отечественных и зарубежных клиниках выполняют практически все виды операций. Однако ряд хирургов, особенно в гинекологической практике, предпочитают биполярный режим работы. Электрохирургические блоки должны обладать необходимой мощностью, ножным управлением и не создавать помех на экране монитора, мешающих проведению операций. Из новых разработок интересен электрохирургический блок фирмы «CONMED», обладающий обратной связью с автоматической регулировкой мощности в зависимости от сопротивления тканей, однако эти аппараты в практику российских лечебных учреждений еще не внедрены. За рубежом в ряде клиник ЭХ используются хирургические лазеры, что, безусловно, перспективно и требует дальнейшего поиска области применения.

Необходимым элементом комплекса является аппаратная стойка. Фирмы предлагают ее различные варианты в виде двойной комплектации стационарных блоков. К основным ее требованиям относятся устойчивость, подвижность, возможность перемещения полок, наличие электрической системы.

Камера стерилизации инструментов должна позволять производить как газовую стерилизацию, так и жидкостную растворами саидекса, вирка, хлоргиксидина.

Наиболее активно развивается инструментальный набор. Перечисленные выше приборы используются практически при всех ЭХ вмешательствах; инструментальный же набор специфичен для каждого вида операций. Весь инструментарий делится на многоразовый металлический и пластиковый, выпускаемый, как правило, для разового применения.

Игла Вериша известна в лапароскопии уже давно, основное к ней требование — раскрытие канала в момент попадания в полость. Инструменты, обеспечивающие доступ в полость (троакары), стандартизированы. В основном применяются два типа — малый (диаметр — 5 мм) и большой (10 мм), наиболее распространены плунжерные и створчатые троакары. Плунжерные троакары удобны тем, что не повреждают инструмент и пригодны для введения лапароскопов и клипсонакладывателей. Створчатые троакары предназначены для введения других видов инструментов. Троакары ряда фирм имеют винтовой рельеф для фиксации в брюшной стенке; фирмы «AUTO — SUTURAE», «JOHNSON—JOHNSON» выпускают для этого специальные съемные вертушки, а также производят удобные пластмассовые троакары с защитным колпачком — они наиболее безопасны. Несмотря на то что в Западной Европе они относятся к одноразовым инструментам, в России их используют неоднократно. Для операции у больных со спаечной болезнью эти же фирмы выпускают троакары с тупым стилетом. Из новых разработок обращает на себя внимание электротроакар фирмы «CONM.ED», который проходит через брюшную стенку путем электрокоагуляции и автоматически выключается при попадании в полость. Типовые инструменты для ЭХ разнообразны. В основные его группы входят захваты мягкие, жесткие, с зубчиками и профилированные, ножницы клювовидные, прямые, электрохирургические десекторы образные, точечные, шариковые, петлевые.

Для клипирования сосудов в эндохирургии широко используются эндоклиперы фирм «Шторц» «Этикон», «Дюфнер». Основное требование к этим инструментам — надежность фиксации клипсы, поворотный механизм головки. Наиболее распространены титановые клипсы (ширина — 5 мм); в ряде случаев, например при широком пузырном протоке, необходимы клипсы шириной до 8 и 12 мм. Фирмы «AUTO — SUTURAE» и «JOHNSON—JOHNSON» выпускают автоматы эндоклиперы на 20 клипс, удобные в работе, но дорогостоящие, а также специальные эндоклиперы для пластики грыжевых ворот, отличающиеся поворачивающимися кассетами с П-образные клипсами.
Ряд таких новых операций, как резекция кишечника и легкого, потребовал создания сшивающих аппаратов, и на сегодня в клинике широко применяются сшиватели G1A-30 и 60, а также циркулярные сшиватели, адаптированные к эндохирургии.
Эндошовный материал, используемый в эндохирургии, представляет собой специальный инструмент с кетгутовыми и синтетическими нитями в виде эндопетель Реэдера, эндоигл и эндолигатур. Хирург использует как экстракорпоральное, так и интракорпоральное формирование узлов.

Новые методы операций потребовали появления и новых инструментов — расширителя для извлечения удаленных органов, полифункциональных инструментов типа садживода, обладающих системой промывки и коагуляции, сачков для извлечения органов, эндоректракторов, ротикуляров и др. Тем не менее, хотя и существует такое многообразие инструментов, виды комплектаций являются типовыми, состоят из базовой стойки и набора инструментов для конкретного вида операций. Несмотря на большой вклад инофирм в развитие эндохирургии, они не заинтересованы в развертывании медико-технической отечественной инфраструктуры. Отечественные разработки поддерживаются ими только в рамках совместных проектов. Однако в настоящее время ведется активное развертывание серийного производства оборудования и новых разработок отечественными предприятиями. В связи с появлением новых фирм и новых видов оборудования необходимо создание медико-технических экспертных центров, которые смогли бы давать объективную оценку и рекомендовать в практику недорогостоящее качественное оборудование.

Об авторах

В. В. Одинцов

Научно-производственная фирма «Эндомедиум»

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

М. В. Белюсенко

Научно-производственная фирма «Эндомедиум»

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

М. Ф. Самигуллин

Научно-производственная фирма «Эндомедиум»

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Р. В. Галимзянов

Научно-производственная фирма «Эндомедиум»

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы