Первый опыт лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

Аннотация

Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, составляют 5% от числа прооперированных в ургентных стационарах [4].

Полный текст

В настоящее время при устранении перфоративных язв хирурги отдают предпочтение трем видам операций: 1) ушиванию перфоративного отверстия; 2) первичной резекции желудка; 3) стволовой или селективной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями.

Ушивание перфоративного отверстия является самой распространенной операцией [1]. В 2,1 —15% случаев перфоративное отверстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем [2, 3, 5], и в ряде случаев больных не оперируют из-за стертости клинической картины. В связи с развитием лапароскопической техники появились новые возможности и в хирургии перфоративных язв, о которых известны лишь единичные сообщения.

Приводим наше клиническое наблюдение.

М., 47 лет, считает себя больной в течение последних 3 недель, когда после погрешности в диете почувствовала резкую боль в правом подреберье, которую купировала приемом спазмолитиков per os. В последующие дни постоянно ощущала ноющую боль в правом подреберье, была вынуждена обратиться за медицинской помощью в поликлинику, где участковым терапевтом установлено обострение хронического холецистита. При УЗИ от 13.10.1993 г. обнаружены 3 конкремента средних размеров в шейке желчного пузыря. Больная консультирована хирургом, предложено оперативное лечение.

19.10.1993 г. женщина госпитализирована в хирургическое отделение 18-й городской больницы на плановую лапароскопическую холецистэктомию. В течение последних. 3 лет больная ощущала тяжесть в правом подреберье. Язвенный анамнез отрицательный. Ранее не обследована. Повторное УЗИ в день операции (20.10.) также подтвердило наличие конкрементов в шейке желчного пузыря, гепатикохоледох был не расширен.

Под эндотрахеальным наркозом после введения СО₂ в брюшную полость через иглу Вереша последовательно введены лапароскоп и инструменты через стандартные точки. Желчный пузырь больших размеров; после его тракции в цефалическом направлении обнаружено, что передняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки припаяна к желчному пузырю в средней его трети. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки несколько инфильтрирована, попытка отделить ее от Стейки желчного пузыря нажатием инструмента тотчас увенчалась успехом, при этом обнажилось перфоративное отверстие диаметром 0,3 см, из которого постепенно стала поступать пенистая светлая желчь. Состояние расценено как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная прикрытой перфорацией с Сопутствующим хроническим калькулезным холециститом. Размер язвенной инфильтрации — 1,5 см.

Произведено лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия 2-рядными швами прямой атравматической монофиламентной нитью (4/0 фирмы «ETHICON» с формированием интракорпоральных инструментальных узлов. Далее выполнена типичная лапароскопическая холецистэктомия без особенностей, область ушитой перфорации дополнительно ритонизирована прядью малого сальника на ножке с укреплением последнего тремя клипсами. Брюшная полость осушена электроотсосом, дренирована двумя 2-просветными трубками через доступы 3 и 4. В желудок введен назогастральный зонд. Оперативное вмешательство выполнено с использованием полного комплекса лапароскопического оборудования казанской фирмы «Эндомедиум».

Послеоперационный период протекал без особенностей, проводилась инфузионная, антибактериальная терапия. На следующий день появилась вялая перистальтика, через день стали отходить газы. На 3-й сутки удалены дренажи из брюшной полости и назогастральный зонд; больной было разрешено принимать жидкую пищу, вставать. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. На 9-й день после операции в удовлетворительном состояний больная выписана домой.