Новый метод оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки

Аннотация

Еще в середине 70-х годов было предложено более 50 различных вариантов оперативного вмешательства при воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК) [1], однако интерес к данной патологии не ослабевает до настоящего времени. Ежегодно в мире ведущие медицинские журналы публикуют от 20 до 25 сообщений, посвященных лечению больных с ВДГК.

Полный текст

Наш анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что по-прежнему наиболее трудными и проблематичными остаются два основных вопроса: показания к хирургической коррекции ВДГК и выбор способа иммобилизации грудины и ребер в корригированном положении. Хирурги, занимающиеся устранением ВДГК, понимают, насколько трудно дифференцировать абсолютные и относительные показания к операции в каждом конкретном случае. Появление в последнее время новой современной аппаратуры для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволяет более эффективно вести поиски новых подходов к решению этой проблемы. Кроме того, большие возможности открываются при изучении ВДГК по данным магнитно-резонансной компьютерной томографии. Что касается иммобилизации грудины и ребер, то появление новых способов фиксации всегда соответствовало уровню развития медицины на тот период, поэтому мы считаем закономерным использование достижений чрескостного дистракционного остеосинтеза, получившего в последнее время значительное развитие, для хирургической коррекции ВДГК.

Нами было обследовано 20 больных с различными степенями и стадиями развития заболевания, 15 из них перенесли хирургическое лечение методом постепенной коррекции на аппарате внешней фиксаций, который был разработан в Казанском филиале ВКНЦ «ВТО» (положительное решение Госпатента СССР по заявке №4860957 от 29.07.1991 г.). У 6 (40%) детей (5 мальчиков и одна девочка) в возрасте от 5 до 12 лет были II и III степени деформации. У одного (6,6%) ребенка 13 лет имел место рецидив ВДГК после оперативного лечения. У 8 (53,3%) взрослых мужчин в возраста от 18 до 35 лет констатированы II и III степени деформации (у 5 больных была симметричная и у 3 — асимметричная формы ВДГК).

Все больные были обследованы для выявления корреляции между степенью деформации и функциональным состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что позволило установить объективные показания для оперативного лечения. Определение объема воронкообразной деформации, дефицита объема легочной ткани, а также изучение взаимоотношения деформированной грудины и ребер с внутренними органами проводили методом магнитно-резонансной компьютерной томографии на томограф ВМТ-1100 фирмы Bruker. Функцию внешнего дыхания исследовали на пневмоскрине ПУЛМА (НРБ) и дыхательном анализаторе «Custo vit», которые позволяют объективизировать до 15 функциональных показателей. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по показаниям электро- и фонокардиографии (Mingograf-82), эхокардиографии и допплер-эхокардиографии (SDU-500, фирмы «Shimadzu») и тетраполярной грудной реографии. Расчет полученных данных и их оценку проводили по специально разработанным программам на ПЭВМ типа PC/AT. По результатам данного исследования из 20 больных было отобрано 13 человек, нуждавшихся в хирургической коррекции, которым оперативное вмешательство могло улучшить их функциональное состояние. Кроме того, на операцию были взяты двое взрослых больных, которые настаивали на вмешательстве ввиду того, что деформация создавала у них сильный «психологический» дискомфорт.

Для лечения больных с ВДГК нами разработаны два варианта компоновок аппарата Илизарова. Первый вариант был применен у 6 детей со II и III степенями деформации и у 2 взрослых пациентов с легкими формами ВДГК, нуждавшихся в устранении только косметического дефекта. Операцию обычно начинали с установки базовой опоры на ключицах. Для этого больного укладывали на операционный стол с валиком в области лопаток. На границе внутренней и средней трети ключицы проводили спицу в сагиттальной плоскости снизу вверх через два кортикальных слоя, при этом кожу, а за- ÎW и конец спицы оттягивали лопаточкой Буяльского. Аналогичную манипуляцию производили на противоположной ключице. В этот момент руки больного должны лежать вдоль туловища. Спицы изгибали сначала -образно, а затем в виде серьги и фиксировали на резьбовом стержне с помощью шайб с пазом и гаек. Разрезали по средней линии от уровня II—III ребра и далее ниже мечевидного отростка на 2—5 см (рис. 1а). Кожно-фасциальный лоскут отслаивали только до грудино-реберных суставов. Затем отсекали мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота. В нагрудинное пространство вводили палец и формировали туннель. Фиброзный тяж, начинавшийся, как правило, от вершины деформации, пересекали. Долотом или дисковой фрезой с ограничителем производили Т-образную остеотомию грудины, причем поперечную остеотомию осуществляли на верхней границе деформации (обычно на уровне второго-третьего межреберья). Из отдельных разрезов на границе воронкообразной деформации выполняли поднадхрящничную сегментарную резекцию ребер на вершине деформации. По парастернальной линии пересекали реберную дугу и хрящи ребер, участвовавших в деформации (рис. 16). У детей в возрасте от 3 до 10 лет в остеотомированные фрагменты грудины продольно вводили спицы, фрагмент грудины прошивали леской, которую проводили вокруг введенных спиц, что предотвращает прорезывание тракционных нитей в процессе дистракции. Отдельными лесками прошивали фрагменты остеотомированных ребер. Концы нитей выводили через проколы кожи. Операционную рану послойно ушивали, дренируя загрудинное пространство и подкожную клетчатку.

Рис. 1. Вариант торакопластики и компоновка аппарата у детей и при легких формах ВДГК у взрослых: а—кожные разрезы, б—способ мобилизации грудино-реберного комплекса, в, г, — компоновка аппарата (вид сбоку и в прямой проекции).

Детям монтировали облегченную конструкцию аппарата внешней фиксации (рис. 1в, г), который полностью состоит из узлов аппарата Г. А. Илизарова. Сбоку в рукоятку грудины справа и слева вводили спицы на всю ее ширину, которые затем Т-образно изгибали. К базовой опоре на ключицах с помощью кронштейна с резьбовым отверстием крепили осевой резьбовой стержень. На нем над рукояткой грудины устанавливали пластину с отверстиями, на которой спецификсаторами крепили Г-образные спицы. По срединной линии в рукоятку грудины вертикально вводили одну-две спицы С напайками, 405 острие которых по длине не превышало толщины грудины. Спицы фиксировали на осевом резьбовом стержне посредством шайб с пазом. На консольной части осевого резьбового стержня в области деформации над местом выхода тракционных нитей на муфтах устанавливали резьбовые стержни-поперечины. На них размещали втулки по числу тракционных нитей, на которых с помощью болта и гайки закрепляли концы нитей. Каждую втулку фиксировали двумя гайками.

Рис. 2. Вариант торакопластики и компоновка аппарата у взрослых больных и при рецидивирующих формах ВДГК: а—кожные разрезы, б— способ мобилизации грудино-реберного комплекса, в, г—компоновка аппарата (вид сбоку и в прямой проекции).

Второй вариант компоновки аппарата был применен у 6 взрослых больных с III степенью деформации и у одного ребенка с рецидивом ВДГК после неудачного оперативного лечения. При этом описанный выше способ дополняли следующим образом. Производили дополнительные резервы, как показано на рис. 2а. Кроме того, увеличивали и объем торакопластики. Наряду с Т-образной остеотомией делали также поперечную на вершине деформации грудины (рис. 26). Более объемной была и сегментарная резекция ребер на вершине деформации. Остеотомию по парастернальной линии дополняли еще одной остеотомией ребер, деформация которых была особенно выраженной. Пересеченную грудину приподнимали и проводили через нее в поперечном направлении чрескожно спицы, выступавшие концы которых П-образно изгибали. Количество спиц было обусловлено числом остеотомированных фрагментов грудины. Все остеотомированные фрагменты ребер фиксировали тракционными нитями. Компоновка аппарата (рис. 2в, г) отличалась тем, что к базовой опоре на ключицах посредством кронштейна с резьбовым отверстием крепили балку с резьбовым хвостовиком. Опору на рукоятке грудины устанавливали описанным выше способом. На консольной части балки с помощью болтов устанавливали многодырчатые пластины-поперечины. В отверстиях пластин размещали тракционные резьбовые стержни, на конце которых фиксировали П-образно изогнутые спицы и тракционные нити. Дополнительно через реберную дугу справа и слева проводили по одной спице в кососагиттальной плоскости, которые П-образно изгибали, а затем в виде серьги фиксировали шайбами с пазом на резьбовом стержне-поперечине, установленном на конце консольной балки. Все это значительно увеличивало прочность конструкции аппарата внешней фиксации.

Послеоперационное ведение больных осуществляли следующим образом. В случае возникновения пневмоторакса на операционном столе дренируют плевральную полость с последующей вакуумной аспирацией. Первые 1—2 дня больной находится на постельном режиме с разгрузкой аппарата демпферной пружиной для уменьшения болевых ощущений. На 2—3-й день после операции больного активизируют, поднимают на ноги. На 4—5-й день начинают дистракцию грудино-реберного комплекса по 1—2 в сутки до исправления деформаграции и небольшой гиперкоррекции. В первом варианте дистракцию производят накручиванием тракционных нитей на втулки, которые фиксируют в заданном положении на резьбовых стержнях гайками. Во втором варианте дистракцию спиц и нитей осуществляют перемещением резьбовых тракционных стержней в отверстиях многодырчатых пластин-поперечин. Полная коррекция деформации достигается обычно через 10—15 дней. Срок стабилизации аппарата у детей—1—1,5 мес, у взрослых— 2—2,5 мес. Как показала оценка ближайших и отдаленных результатов лечения, метод позволяет достичь хорошего косметического эффекта (рис. За, б).

Рис. 3. Томограмма больного 3., 25 лет, с III степенью деформации: а—до операции, б—через 6 месяцев после операции.

Описанные способы могут быть использованы для коррекции деформации как у детей, так и у взрослых с трудно поддающимися коррекции формами ВДГК. Способ чрескостного дистракционного остеосинтеза на аппарате Илизарова имеет ряд преимуществ перед существующими: он менее травматичен, позволяет отказаться от применения наружного корсета. Это облегчает наблюдение за больным в послеоперационном периоде, дает возможность уже на 2—3-й день после операции активизировать больного, а постепенное устранение деформации в значительной степени предупреждает возникновение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.