Сравнительная оценка некоторых методов комплексного лечения больных острой стафилококковой пневмонией

Аннотация

Увеличение частоты заболеваемости стафилококковой пневмонией среди взрослого населения, тяжелый характер патологии, неудовлетворительные исходы заболевания и недостаточная эффективность антибиотикотерапии, побуждают исследователей искать новые пути интенсивной терапии, в частности применять средства специфической иммунотерапии и стимуляции репаративных процессов в легких.

Полный текст

Целью настоящей работы являлось сравнительное изучение эффективности включенных в комплекс лечебных мероприятий специфической заместительной и стимулирующей иммунотерапии, анаболического стероида ретаболила, повышающего местную антимикробную резистентность и снижающего уровень дистрофических процессов в легких, а также активизирующего репаративные процессы в легочной паренхиме.

Под нашим наблюдением находилось 150 больных острой бронхогенной (131) и острой гематогенной (19) стафилококковой пневмонией, развившейся на фоне гнойно-септических заболеваний. Достоверный диагноз стафилококковой пневмонии устанавливали лишь при наличии следующих обязательных критериев: классической клинико-рентгенологической картины; бактериологического подтверждения наличия патогенных стафилококков в мокроте (определение реакции плазмокоагуляции, лецитиназной активности, ДНК-азной активности, гемолитических свойств и реакции расщепления маннита в анаэробных условиях); «-антистафилотоксина в достаточно высоком титре (выше 4-103 МЕ./л) или свободного стафилококкового токсина в сыворотке крови больных — в более низкой концентрации.

При поступлении в клинику у всех больных наблюдался полиморфизм клиникорентгенологических проявлений болезни и однотипная направленность иммунологических сдвигов, характеризующаяся преимущественными изменениями в Т-системе иммунитета и неспецифической защиты организма. Увеличение этих сдвигов выявлялось по мере повышения тяжести состояния больных. У 39 из 131 больного острой бронхогенной стафилококковой пневмонией проводили комбинированную антибактериальную терапию (1-я группа), у 32 больных в комплексной терапии применяли гипериммунную антистафилококковую плазму (2-я), у 30 — гипериммунную антистафилокойковую плазму и стафилококковый анатоксин (3-я) и у 30 — гипериммунную антистафилококковую плазму, стафилококковый анатоксин и ретаболил (4-я группа).

Из 19 больных острой гематогенной стафилококковой пневмонией 9 человек получали комбинированную антибактериальную терапию (5-я группа), а у 10 ее сочетали с применением гипериммунной антистафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина и ретаболила (6-я).

Комплексное лечение включало в себя антибактериальную терапию, проводившуюся по общим принципам во всех группах больных, и прежде всего внутримышечное, внутривенное и эндотрахеальное применение антибиотиков с индивидуальным подбором их по виду и чувствительности выделенной микрофлоры, с учетом имеющейся лекарственной аллергии, определёнием оптимальной суточной и курсовой дозы. Наряду с антибиотиками назначали сульфаниламидные препараты.

В 1-й группе больных легкое течение болезни было у 6, среднетяжелое — у 17, тяжелое — у 7 и крайне тяжелое — у 9. Во 2-й группе течение болезни средней тяжести было у 9, тяжелое — у 8 и крайне тяжелое — у 15 больных. Этим пациентам проводили комплексное лечение с применением гипериммунной антистафилококковой плазмы, которую вводили от 3 до 1 5 раз с интервалами в 1-4 дня со средней курсовой дозой 1223,6+101,2 мл, содержащей 14770,7+1822,4*103 МЕ/л а-антистафилотоксина (на 1 кг массы тела от 20 до 248 ME).

В 3-й группе тяжелое течение болезни было у 16 и крайне тяжелое — у 14 больных. Все они в комплексной терапии получали гипериммунную антистафилококковую плазму от3 до 12 раз через интервалы в 1—4 дня, в среднем на курс 1330,5±117,9 мл, с введением от 20 до 127 ME на 1 кг массы тела а-антистафило- токсина и средним содержанием 12899,5+901,9* 103 МЕ/л. В период реконвалесценции вместо плазмы вводили адсорбированный стафилококковый анатоксин через интервалы в 3 дня по схеме: 0,5—1,0—1,0 мл.

В 4-й группе тяжелое, течение болезни было у 18 больных, крайне тяжелое — у 12. У этих пациентов в комплексном лечении применяли гипериммунную антистафилококковую плазму от 3 до 16 раз с интервалами в 1,4 дня со средней курсовой дозой 1552,0+141,2 мл, содержащей в среднем 15376,0+1526,4* 103 МЕ/л -антистафилотоксина с разовым введением 20—142 ME; ретаболил по 50 мг еженедельно с курсовой дозой 200 мг. В период реконвалесцснции антистафилококковую плазму заменяли адсорбированным стафилококковым анатоксином, который вводили трехкратно через 3 дня по схеме: 0,5—1,0—1,0.

У всех больных 5 и 6-й групп было крайне тяжелое течение заболевания. Больные 5-й группы получали комбинированную антибиотикотерапию, а 6-й группы —комплексную терапию с применением антистафилококковой плазмы через интервал в 1-4 дня с курсовой дозой в среднем 1879,0+206,8 мл и введением а-антистафилотоксина от 24 до 150 МЕ по (в среднем 23138,0+2454,3 * 103 МЕ/л); ретаболила по 50 мг еженедельно с курсовой дозой 200 мг. В период реконвалесценции плазму заменяли адсорбированным стафилококковым анатоксином, который вводили с интервалами в 3 дня по схеме: 0,5—1,0—1,0.

Результаты лечения больных оценивали в динамике в баллах по совокупности клинико-рентгенологических изменений, лабораторных показателей и иммунологических тестов: лимфоцитов к бласттрансформации под воздействием лимфоцитарного митогена; по содержанию в сыворотке крови розеткообразующих Т-тотальных, Т-активных, BFC-фрагмента и ВБС3-компонента лимфоцитов; по уровню иммуноглобулинов G,А, М; С-РБ, лизоцима, ß-лизинов; по фагоцитарной активности лейкоцитов, фагоцитарному индексу, завершенному фагоцитозу, титру комплемента и бактерицидной активности.

Анализ непосредственных результатов лечения больных 1-й группы показал, что под влиянием комбинированной антибактериальной терапии выздоровление наступило у 5 из них, значительное улучшение — у 10 (при легком и среднетяжелом течении болезни), незначительное — у 11, не было улучшения у 6 и умерло 7 больных. Время исчезновения основных клинических и рентгенологических проявлений болезни составило в среднем 34,6+2,6 дня. Симптомы интоксикации сохранились при выписке у 2 больных, кашель с выделением мокроты — у 13, остаточные ФИЗИКАЛЬНЫЕ симптомы — у 29. В периферической крови наблюдался лейкоцитоз со сдвигом влево высокая СОЭ (от 21,5+2,2 до 39,0+8,7 мм/ч). При рентгенологическом исследовании была выявлена воспалительная инфильтрация в легких у 12 больных, остаточные сухие полости — у 14, гнойные полости — у 5 и в большой степени остаточные деструктивные плевральные изменения — у 8. Оставались умеренные сдвиги Т-системе иммунитета и неспецифической защиты организма у больных со средней тяжестью течения болезни, выраженный дефицит иммунитета на исходном уровне у больных с тяжелым течением и более резкая депрессия иммунитета и неспецифической защиты организма у больных с крайне тяжелым течением
Во 2-й группе больных под влиянием комплексного лечения с применением гипериммунной антистафилококковой плазмы выздоровление наступило у 11, значительное улучшение — у 16 и незначительное — у 5. Летальных исходов не было. Исчезновения основных клинических проявлений болезни наблюдалось в среднем на 22,3+1,9-й день. При выписке из стационара кашель с выделением мокроты сохранился у 5 больных, страдавших ранее бронхоэктатической болезнью, воспалительная инфильтрация по ходу легочного рисунка имелась у 5 сухие полости у 18, гнойные полости в стадии обратного развития — у 2.

Отмечалась нормализация показателей периферической крови, СОЭ снизилась в среднем с 46,9+6,0 до 16,2+ 2,7 мм/ч. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни нормализовались все показатели иммунитета и неспецифической защиты организма, а у больных с крайне тяжелым течением заболевания они значительно улучшились. Однако, исследуемые иммунологические тесты по сравнению с нормой оставались сниженными.

В 3-й группе больных под влиянием комплексного лечения выздоровление наступило у 16, значительное улучшение-у 9 и незначительное — у 5. Летальных исчезли на 27 6±2 9-й день. По окончании лечения у 5 больных пневмонией с сопутствѵюшей бронхоэктатичекой болезнью сохранился кашель с незначительным выделением мокроты, у 4-инфильтративные изменения в легких, у 16 —остаточные сухие полости, у 2-гнойные полости и у одного больного — остаточные явления деструктивных плевральных процессов в плевре. Отмечена нормализация морфологических показателей периферической крови и снижение СОЭ с 52,6±3,8 до 19,0+4,0 мм/ч. У больных с тяжелым состоянием улучшились показатели иммунитета и неспецифической защиты организма. У больных с крайне тяжелым течением болезни сниженными оставались только способность лимфоцитов к бласттрансформации содержание Т-активных клеток, завершенный фагоцитоз.

В 4-й группе больных под влиянием комплексного лечения с использованием иммунотерапии и ретаболила выздоровление наблюдалось у 15 и значительное улучшение-также у 15. Основные клинико-рентгенологические проявления заболевания исчезли В СРЕДНЕМ ЧЕРЕЗ 23,0+2,0 дня. При выписке из клиники у 6 больных с пневмонией с бронхоэктатической болезнью и эмфиземой легких сохранялся кашель, в том числе у 2- со скудным выделением мокроты. У одного больного имелась незначительная инфильтрация по ходу легочного рисунка, у 13 — единичные сухие полости небольших размеров и у 2 больных — остаточные явления деструктивных плевральных процессов. Нормализовались показатели периферической крови, СОЭ снизилась в среднем с 56,2+4,6 до 16,3 + 5,4 мм/ч. У больных с тяжелым течением болезни средние показатели иммунитета и неспецифической защиты были в пределах нормы. У больных с крайне тяжелым течением, несмотря на имевшуюся депрессию иммунитета, они существенно улучшились.

Из 9 пациентов 5-й группы, получавших комбинированную антибактериальную терапию, значительное улучшение наступило у 3, незначительное — у одного и умерло 5 больных. При рентгенологическом исследовании четырех выписанных из клиники больных у одного была выявлена перибронхиальная и периваскулярная воспалительная инфильтрация, у одного — сухая полость и у всех 4 больных —остаточные явления плевродиафрагмального воспалительного процесса, показатели периферической крови нормализовались.

Из 10 больных 6-й группы практическое выздоровление наступило у 4, значительное улучшение у 2 незначительное — у 2 и от эмболии легочной артерии умерло 2 человека.

При выписке из стационара клинические проявления болезни исчезли у 8 человек, рентгенологически у одного больного определялась сухая полость и остаточные явления легочно-плевральных воспалительных процессов. Имелась нормализация показателей морфологического состава периферической крови, всех показателей гуморального, клеточного иммунитета и неспецифических факторов защиты. Эффективность лечения составила 2,6 балла.

Длительность лечения в стационаре оказалась в среднем практически одинаковой во всех группах больных. Методы активной иммунотерапии в сочетании с ретаболилом отразились не столько на длительности стационарного лечения острой бронхогенной стафилококковой пневмонии, сколько на качестве и полноте достигаемого клинического эффекта, что является, безусловно, решающим фактором.

У некоторых больных 1-й группы не удалось достигнуть клинического выздоровления или значительного улучшения. Часть из них- была направлена в торакальное отделениедля хирургического лечения. У ряда больных этой группы трудоспособность не восстановилась и была оформлена инвалидность

Изучение отдаленных результатов лечения у 72 больных бронхогенной стафилококковой пневмонией в сроки от 1 года до 4 лет показало, что из 27 человек, получавших стафилококковый анатоксин с целью стимуляции иммунитета и предупреждения заболевания, рецидивы возникли лишь у 7 больных. У леченных без применения стафилококковых анатоксина рецидива заболевания констатированы у 29 из 45 обследованных.

Таким образом, эффективность лечения больных, получавших только комбинированную антибактериальную терапию, судя по высокому проценту рецидивов заболевания, оказалась значительно ниже по сравнению с результатами лечения больных других групп, находившихся в более тяжелом состоянии, однако леченных. С применением специфическом иммунотерапии и ретаболила.

Выводы

1. Комбинированная антибактериальная терапия больных со стафилококковой деструкцией легких с умеренным и особенно с выраженным дефицитом иммунитета является недостаточно эффективной.
2. Включение в комплекс лечебных мероприятий интенсивной специфической иммунотерапии (гипериммунной антистафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина) и ретаболила существенно улучшает исходы лечения больных и уменьшает возможность возникновения рецидивов заболевания.