Acute adhesive small-bowel obstruction: laparotomy or laparoscopy

Full Text

Большая распространённость, трудность диагностики и определения оптимальной тактики лечения, неудовлетворительные отдалённые результаты, обусловленные высокой частотой рецидивов, позволяют отнести острую спаечную тонкокишечную непроходимость (ОСТКН) к одной из наиболее сложных и нерешённых проблем неотложной абдоминальной хирургии. Так, возникновение спаечного процесса в брюшной полости после хирургических вмешательств отмечено у 64–93% больных [1]. Частота рецидивов ОСТКН после традиционного оперативного лечения составляет до 30% [2–4], а повторного образования сращений — до 78% [3].

Стремление уменьшить травматичность хирургического вмешательства и, как следствие этого, возможность последующего формирования спаек приводит в последние годы к расширению показаний к эндохирургии [3, 5]. Однако частота перехода на лапаротомию при этом может достигать 63%, что увеличивает продолжительность хирургического вмешательства, частоту после­операционных осложнений и материальные затраты на лечение [6–8]. Основная причина конверсии видится в невозможности безопасного выполнения эндохирургического вмешательства при распространённом спаечном процессе и значительной дилатации петель кишечника [4, 6, 8, 9].

Большими диагностическими возможностями обладают современные лучевые методы исследования, среди которых недостаточно изучена роль рентгеновской компьютерной томографии [10]. В связи с этим актуальное значение приобретает разработка предоперационного диагностического алгоритма, позволяющего дифференцированно подходить к выбору способа хирургического вмешательства.

Проанализированы результаты лечения 354 пациентов с ОСТКН, находившихся в отделениях хирургии №1 и №2 Городской клинической больницы №7 г. Казани в течение последних 5 лет. Пациентов разделили на две группы (табл. 1):
– группу сравнения — 204 больных, обследованных по стандартному протоколу, без использования компьютерной томографии и ультразвукового исследования (УЗИ) без картирования спаечных сращений, оперированных открытым методом;
– основную группу — 150 пациентов, в отношении которых применяли усовершенствованный нами диагностический алгоритм и лапароскопический адгезиолизис.

 

Таблица 1. Частота использования диагностических методов у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью

Методы исследования	Основная группа		Группа сравнения
	Абс.	%	Абс.	%
Клинический и лабораторный	150	100,0	204	100,0
Обзорная рентгенография брюшной полости	150	100,0	204	100,0
Проба Шварца, в том числе: – с сульфатом бария – с водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом	98 9 89	65,3 6,0 59,3	174 174 —	85,3 85,3 —
Ультразвуковое исследование: – в том числе картирование спаечных сращений	150 45	100,0 30,0	187 —	91,7 —
Рентгеновская компьютерная томография с контрастированием	36	24	—	—
Видеолапароскопия	47	31,3	—	—
Измерение внутрибрюшного давления	150	100,0	—	—

 

Возраст больных с ОСТКН колебался от 16 до 90 лет. Мужчин было 126 (35,6%), ­женщин — 228 (64,4%).

В первые 12 ч от начала заболевания поступили 167 (47,2%) больных, от 12 до 24 ч — 72 (20,3%), в 115 (32,5%) случаях пациенты поступили через сутки и более от начала заболевания.

Экстренное оперативное вмешательство выполняли в случае диагностированного странгуляционного варианта ОСТКН, при обтурационном срочную операцию производили ввиду неэффективности консервативного лечения в течение 12 ч с момента госпитализации.

Обзорная рентгенография выполнена во всех случаях. В основной группе проба Шварца произведена у 98 (65,3%) больных, в группе сравнения — у 174 (85,3%) пациентов. Предпочтение отдавали водорастворимым контрастным веществам (таким, как ультравист, омнипак, урографин), которые использовали в основной группе у 89 больных.

В этой группе наряду с клиническими, лабораторными и рентгенологическими методами важное место занимало УЗИ брюшной полости, выполненное всем 150 пациентам. Датчик ультразвукового сканера в исследуемых областях брюшной полости располагали под различными углами к поверхности тела больного. Изучали смещаемость петель кишечника относительно париетальной брюшины передней брюшной стенки при форсированных вдохе и выдохе, при необходимости изменяя положение больного (на спине, боку, стоя). УЗИ позволяло также оценить состояние стенки кишки: измерить диаметр, толщину стенки, ширину складок частоту перистальтических движений и распространённость висцеропариетальных сращений.

На основании данных, полученных при УЗИ, нами был предложен энтеральный индекс, значение которого отражало степень функциональных нарушений в исследуемой петле тонкой кишки, обозначаемую как энтеральная недостаточность [11].

ЭИ=Т×Д/ЧПД,

где ЭИ — энтеральный индекс; Т — толщина кишечной стенки (мм); Д — диаметр кишки (мм); ЧПД — частота перистальтических движений в минуту.

При I стадии энтеральной недостаточности значения индекса не превышали 10 (6,08±0,59), при II стадии соответствовали 11–20 (15,25±0,62), при III стадии составляли более 20 (45,79±6,31).

Рентгеновская компьютерная томография с контрастированием ­произведена в 36 (24%), видеолапароскопия — в 47 (31,3%) случаях у пациентов основной группы.

Измерение внутрибрюшного давления выполняли при поступлении пациентов в стационар. Поскольку на начальном этапе их лечения декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта осуществляли с помощью назогастрального зонда, через него и производили измерение внутрибрюшного давления. Для этого после опорожнения желудка через градуированный зонд вводили 50,0 мл тёплого изотонического раствора натрия хлорида, после чего определяли величину водного столба при строго горизонтальном положении больного. Нулевая отметка соответствовала средней подмышечной линии. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень внутрибрюшного давления, который превышал 10 см вод.ст., согласно классификации J.M. Burch и соавт. (1992) [12]. I степени внутрибрюшной гипертензии соответствовали значения 10–15 см вод.ст., II степени — 15–25 см вод.ст., III степени — 25–35 см вод.ст., IV степени — более 35 см вод.ст.

Частота применения различных методов для диагностики ОСТКН представлена в табл. 1.

При сравнении эффективности используемых методов установлено, что наибольшей чувствительностью (92%) обладала рентгеновская компьютерная томография с контрастированием. Метод позволял не только определить форму кишечной непроходимости, но и уточнить, чем вызвана ОСТКН — «шнуровидной» спайкой («штрангом») или распространёнными плотными сращениями.

При этом была проанализирована диагностическая значимость таких классических симптомов, выявляемых при рентгеновской компьютерной томографии, как симптом «клюва», «fat notch» («зазубрина жировой клетчатки»), «завихрения» и «тонкокишечных фекалий». Для «шнуровидных» спаек характерными (98% случаев) были симптомы «клюва» и «fat notch» (рис. 1). Симптом «тонкокишечных фекалий» чаще (85%) встречался при распространённых плотных сращениях.

 

Рис. 1. Рентгеновская компьютерная томография при острой спаечной тонкокишечной непроходимости: А — спавшаяся петля тонкой кишки; В — дилатированная петля тонкой кишки; С — симптом «зазубрина жира»; D — свободная жидкость; E — симптом «клюва»; F — С-образная петля тонкой кишки; G — место локализации тонкокишечной непроходимости

 

Метод позволял также определить висцеропариетальные сращения, вызвавшие обструкцию тонкой кишки (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгеновская компьютерная томография при острой спаечной тонкокишечной непроходимости: А — место обструкции тонкой кишки (висцеропариетальное сращение); В — свободная жидкость (экссудат) в малом тазу

 

Широкое использование УЗИ у пациентов с острой кишечной непроходимостью обусловлено его неинвазивностью, возможностью многократного ­использования, практически отсутствием противопоказаний. Признаками сращений в брюшной полости служили фиксация петель кишечника в одной точке, ограничение смещаемости петель кишки относительно друг друга.

Ультразвуковое картирование висцеропариетальных адгезий брюшной полости проводили всем больным, которым предполагали выполнить лапароскопию. Экскурсии органов на расстояние более 10 мм исключали висцеропариетальные адгезии в исследуемой области.

Для более наглядного представления о распространённости спаечного процесса мы разделяли переднюю брюшную стенку на четыре сектора (S) двумя линиями — вертикальной, идущей от мечевидного отростка, и горизонтальной через пупок (рис. 3).

 

Рис. 3. Деление передней брюшной стенки на сек­торы (S)

 

Висцеропариетальные сращения, определяемые при УЗИ в одном секторе (1S), соответствовали малой адгезии, в двух (2S) — средней, трёх (3S) — субтотальной, четырёх (4S) — тотальной. Выполнение лапароскопии считали возможным при наличии «акустического окна» в свободном от сращений секторе.

Эхосонография, выполненная у 337 (95,2%) больных, была неинформативной у 41 (12,2%) пациента. Определить уровень обструкции удалось у 184 (54,6%) больных по характерному участку с перепадом диаметров отводящей и приводящей кишечных петель с депонированием и расслоением содержимого на химус и жидкость. Диагностические возможности метода ограничивались выраженной пневматизацией петель кишечника, значение также имела квалификация врача, проводившего исследование. Чувствительность метода возрастала при динамическом исследовании, составляя 87,8%.

Обзорная рентгенография брюшной полости с захватом правого и левого куполов диафрагмы была стартовым методом лучевой диагностики, выполняемым при поступлении больных с клиническими симптомами ОСТКН в приёмно-диагностическое отделение. Она произведена всем 354 пациентам. При этом диагноз был подтверждён в 302 (85,3%) случаях. Расширить диагностические возможности метода позволяло пероральное рентгеноконтрастное исследование с пассажем по тонкой кишке. Использованная комплексная диагностическая программа во всех случаях подтверждала либо исключала диагноз ОСТКН.

Дальнейшая тактика зависела от тяжести состояния пациентов, обусловленной развитием основных патогенетических синдромов острой кишечной непроходимости. Для их объективного отражения ­использовали такие интегральные показатели, как значение энтерального индекса и величина внутрибрюшного давления.

При лёгкой и средней степени тяжести определяли распространённость спаечного процесса для решения вопроса о целесо­образности выполнения лапароскопического адгезиолизиса. С этой целью дополнительно производили рентгеновскую компьютерную томографию с контрастированием и анализировали полученные результаты. При распространённом спаечном процессе адгезиолизис выполняли путём лапаротомии, при ограниченном — лапароскопии. Тяжёлое состояние, связанное с выраженными морфофункциональными нарушениями в кишечной стенке, синдромом абдоминальной компрессии, распространённым перитонитом ограничивало объём обследования. В таком случае осуществляли экстренную (после короткой предоперационной подготовки) лапаротомию.

На основании накопленного нами опыта лечения больных спаечной кишечной непроходимостью был разработан лечебно-диагностический алгоритм, использование которого позволило диагностировать странгуляционную форму заболевания, определить распространённость и характер спаечного процесса в брюшной полости, уровень кишечной непроходимости, безопасное место введения троакаров и наиболее целесообразный вариант оперативного вмешательства (рис. 4).

 

Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм при острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН); ЭН — энтеральная недостаточность; ВБД — внутрибрюшное давление; УЗИ — ультразвуковое исследование; РКТ — рентгеновская компьютерная томография; СТ — computer tomography; L — лапаротомия; S — сектор передней брюшной стенки

 

Показания к лапароскопическому адгезиолизису были установлены у 47 больных. Основным условием для выполнения эндохирургической операции считали наличие пространства, свободного от висцеропариетальных сращений, достаточного для визуального контроля проводимых манипуляций и обеспечения необходимой амплитуды движения инструментов. Только в этом случае можно надеяться на безопасный и эффективный адгезиолизис.

Способ и место введения первого троакара зависели от локализации послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Открытое введение в левой или правой подвздошной области производили при рубцах от срединных лапаротомий. Закрытое параумбиликальное введение считали возможным при наличии «акустического окна» после перенесённых ранее аппендэктомий доступом Мак-Бурнея и гинекологических операций разрезом Пфанненштиля. Распространённость спаечного процесса при ­лапароскопии соответствовала 1–3-й степени по классификации О.И. Блинникова (1993) [13].

Кишечная непроходимость была обусловлена локальными плоскостными сращениями и «шнуровидными» спайками. Было выявлено ущемление петли тонкой кишки в «окнах», образованных плоскостными спайками, червеобразным отростком и дивертикулом Меккеля, сформировавшимися кишечными «двустволками». У 16 (34%) больных был установлен распространённый спаечный процесс в виде висцеропариетальных сращений без выраженной дилатации приводящего отдела кишки. У 43 (91,5%) пациентов удалось успешно разрешить ОСТКН.

Каких-либо осложнений и летальных исходов не зарегистрировано. Средний ­койко-день составил 7,2±2,4 сут. Конверсия в 8,5% случаев была обусловлена необратимой ишемией тонкой кишки (1 больной) и грубыми висцеро-висцеральными сращениями, разделение которых под видеолапароскопическим контролем не представлялось возможным (3 больных).

Выводы

1. Одним из эффективных методов лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью можно считать лапароскопический адгезиолизис, выполнение которого следует регламентировать тяжестью состояния пациентов и распространённостью спаечного процесса.

2. Для определения распространённости спаечного процесса предложено ­использовать комплексную диагностическую программу, в которой ведущее место принадлежит лучевым методам исследования.

3. Объективными критериями тяжести состояния пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью можно считать значения предложенного нами энтерального индекса, внутрибрюшного давления, признаки распространённого перитонита.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

I S Malkov

Kazan State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: ismalkov@yahoo.com
Kazan, Russia

E B Bagautdinov

Kazan State Medical Academy

Email: ismalkov@yahoo.com
Kazan, Russia

I F Sharafislamov

City Clinical Hospital №7

Email: ismalkov@yahoo.com
Kazan, Russia

S R Zogot

City Clinical Hospital №7

Email: ismalkov@yahoo.com
Kazan, Russia

Dz Kh Misiev

Kazan State Medical Academy

Email: ismalkov@yahoo.com
Kazan, Russia

References

Supplementary files