Reconstructive surgery for multiple renal arteries

Full Text

Окклюзии почечной артерии возникают у больных с тяжелым атеросклерозом аорты, панартериитом, а также вследствие предыдущих операций и являются тяжелой сосудистой патологией. Восстанавливать почечное кровообращение у таких больных очень сложно, так как при этом нередко поражаются области бифуркации или трифуркации почечных артерий. Особую трудность представляют случаи множественности почечных артерий. Известно, что оперативное лечение при окклюзиях состоит в создании обходных анастомозов, в частности анастомоза верхней брыжеечной артерии с почечной при помощи большой подкожной вены [5]. Однако формирование данного анастомоза выполнимо только при лечении единственной почечной артерии, в то время как в 15 — 38% случаев наблюдается ее множественность [1— 3].

В связи с этим нами изучалась возможность использования тонкокишечных артерии для создания обходного анастомоза. С этой целью на 100 прижизненных ангиограммах и на 100 трупах людей нами были исследованы различные варианты почечной артерии с измерением ее диаметра и длины, а затем на 20 трупах разработаны и выполнены артериальные тонкокишечно-почечные анастомозы с изучением вариантов ветвления верхней брыжеечной артерии, измерением длины и диаметра ее интестинальных ветвей.                                                                                                                          

Прижизненную аортографию с целью установления анатомических вариантов почечной артерии выполняли методом Сельдингера с доступом через бедренную артерию и при необходимости дополняли селективной артериографией. В ряде случаев могут возможности выполнить пункцию бедренной артерии проводили транслюмбальную аортографию.  

На 76 аортограммах из 100 изученных почечная артерия отходила от аорты одним стволом, а на 24 определялись ее различные анатомичесике варианты. Так, по классификации Н. А. Лопаткина (1961), двойные почечные артерии выявлены нами у 5 больных, удвоенные — у 8, тройные — у 2, добавочные — у 8 и 4 артерии — у одного больного.
При исследовании 78 мужских и 22 женских трупов после извлечения почек в комплексе со смежными образованиями (сосуды, мочеточники, брюшная аорта и нижняя полая вена) измеряли длину и диаметр почечных артерий. Диаметр сосуда определяли по формуле $D=\frac{l}{\mathrm{\pi }}$ , где D - диаметр артерии, l — длина полуокружности. При этом результаты оказались во многом сходными с данными прижизненной ангиографии. Так, у 154 почек имелась единственная артерия, а у 44 — различные ее варианты: двойные почечные артерии (7), удвоенные (14), тройные (5) и добавочные почечные артерии (18).

При измерении диаметра почечной артерии на расстоянии 20 мм от аорты в единичных случаях он оказался равным 3,5 или 9 мл, чаще 5 — 7 мм у мужчин (75) и 3,5 — 5,5 мм у женщин (82). Диаметр двойных и удвоенных почечных артерий составлял 2,8 — 5,8 мм (в среднем 3,4±1,1 мм), у тройных почечных артерий — 1,0 — 6,1, у верхнеполярных добавочных сосудов — 1,2 — 2, у нижнеполярных — 2,1 — 5,2 мм.

Длина одиночной почечной артерии была равна справа 51 — 78 и слева 28—52 мм. Нижнеполярпые добавочные сосуды были в среднем па 12 мм длиннее, а верхнеполярные на 11 мм короче основного артериального ствола.

Для изучения тонкокишечных артерий после разреза брюшины выделяли ствол и ветви верхней брыжеечной артерии до их деления на аркады. Оказалось, что у 46 трупов от ветвей верхней брыжеечной артерии отходили от 4 до 8 тонкокишечных артерий, у 35 —от 8 до 12 и у 19 — от 12 до 18. Их диаметр колебался от 1,1 до 4,3 мм, а длина — от 42 до 75 мм. Наибольший диаметр и длину имели третья, г четвертая, пятая и шестая интестинальные артерии (при осмотре их сверху вниз, по мере отхождения от ствола верхнебрыжеечной артерии).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у 24 — 25% людей независимо от пола или стороны расположения почки наблюдается один из. вариантов множественности почечной артерии. На основе сопоставления длины и диаметра почечных и кишечных артерий, сделан вывод о возможности наложения тонкокишечно-почечных анастомозов.

С целью проверки этого заключения на 20 трупах (возраст погибших — от 28 до 67 лет; рост 153 —178 см) наложены тонкокишечно-почечные анастомозы. Техника операции такова. По средней линии живота от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобковой костью послойно вскрывали брюшную полость. Выводили поперечную ободочную кишку и натягивали ее брыжейку. Расправляли брыжейку тонкой кишки. Для доступа к правым почечным сосудам петли тонкой кишки отводили влево и книзу. Натягивали начальный отдел брыжейки вместе с началом тощей кишки и рассекали трейтцеву связку.

После мобилизации головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки оттягивали их кверху. Обнажали и мобилизовывали полую и правую почечную вены и смещали их вверх и влево, после этого выделяли почечную артерию. Затем обнажали ствол верхнебрыжеечной артерии и последовательно освобождали третью и четвертую интестинальные артерии на протяжении от их начала до разделения на ветви, где их перевязывали и пересекали. Свободные концы артерий рассекали вдоль на протяжении 5 — 10 мм. С угла разреза ушиванием двух артерий непрерывным швом бок-в-бок формировали сосуд, состоящий из двух тонкокишечных артерий. Почечную артерию перевязывали на расстоянии 20 мм от аорты и пересекали. Ее конец сшивали непрерывным швом с концом вновь сформированной двойной кишечной артерии, то есть создавали анастомоз двух интестинальных артерий с концом почечной артерии. Для доступа к левым почечным сосудам мобилизовывали начальный отдел тощей кишки, левую почечную вену, которые оттягивали кверху для освобождения почечной артерии. В остальном методика наложения анастомоза не отличалась от описанной выше.

При наличии множественных почечных сосудов с анастомоз конец-в-конец (конец интестинальных артерий в конец почечных) (см. рис.).

 

Тонкокишечно-почечный анастомоз при удвоенной почечной артерии слева.

 

Таким образом, результаты исследования прижизненных ангиограмм и данные посмертных морфологических исследований свидетельствуют о наличии анатомических вариаций почечной артерии у каждого четвертого человека. В процессе изучения ветвей верхней брыжеечной артерии выявлено соответствие их диаметра диаметру множественных почечных артерий, что допускает возможность наложения тонкокишечно-почечных анастомозов.

About the authors

L. I. Nikoshin

Kazan Institute for Advanced Training of Physicians named after V.I.Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery, Head - Prof., Department of Urology

Russian Federation, Kazan

R. K. Galeev

Kazan Institute for Advanced Training of Physicians named after V.I.Lenin

Email: info@eco-vector.com

Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery, Department of Urology

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files