Диагностика и неотложное хирургическое лечение некоторых заболевании толстой кишки

Аннотация

Частота закупорки кишечника относительно невелика (1,6—9,3%), однако у таких больных наблюдается наиболее высокая летальность — 38 — 52% [7].

Полный текст

Немаловажное значение для исхода оперативного лечения толстой кишки при неотложных состояниях имеет возраст больных. Часто с осложненными формами рака толстой кишки госпитализируют в экстренном порядке от 37,5 до 37,7% пациентов старше 60 лет [2, 10].

В нашей клинике с 1973 по 1981 г. находилось на лечении 110 больных (женщин — 56, мужчин — 54) с неотложными заболеваниями толстой кишки. Возраст пациентов колебался от 25 до 88 лет, у 60% из них составлял 50 —60 лет. Всех больных доставили в экстренном порядке. Поводом для срочной госпитализации были острая обтурационная непроходимость (у 89) и кишечное кровотечение (у 21). Причинами непроходимости оказались злокачественная опухоль различных отделов толстой кишки (67), заворот сигмы (16), дивертикулит толстой кишки с выраженным воспалением слизистой (2), эрозивно-язвенный колит (4).

Опухоли локализовались в илеоцекальном углу (16), восходящем отделе толстой кишки (2), поперечной ободочной кишке (9), селезеночном углу толстой кишки (3), нисходящем отделе толстой кишки (2), ректосигмоидном отделе толстой кишки (28), в прямой кишке (6).

Анализ клинических наблюдений показывает позднюю обращаемость больных за медицинской помощью, особенно при опухолевой обтурационной непроходимости кишок. Так, из 67 пациентов с этим заболеванием в срок до 24 ч за медицинской помощью обратились лишь 4 человека. Но и они не были направлены в стационар, врачи порекомендовали им прием слабительных и проведение очистительных клизм. Поэтому все наблюдаемые нами больные были госпитализированы через 24 ч от начала заболевания. Больные же с заворотом сигмовидной кишки поступили в следующие сроки: до 6 ч — 6, до 12 ч — б и до 24 ч — 2 человека.

При тщательном анализе поздней госпитализации больных с опухолевой непроходимостью кишок по сравнению с заворотом сигмовидной кишки были выявлены следующие основные причины. Всех больных с заворотом сигмовидной кишки быстро доставляли в отделение неотложной хирургии из-за сильных болей, в то время как при опухолевой обтурации данный симптом был выражен незначительно. У 15 человек острая обтурация кишок наступила на фоне длительно (от 6 до 18 мес) протекающей кишечной непроходимости. Эти больные обратились за медицинской помощью из-за неэффективности самолечения, которым занимались ранее с помощью слабительных препаратов или очистительных клизм. Большинство из них неоднократно обращались до этого в поликлиники с жалобами на хроническую кишечную непроходимость. 30 из 67 пациентов вызывали бригаду скорой помощи на ранних сроках кишечной непроходимости, и все они были оставлены дома с рекомендацией принимать слабительные средства и проводить очистительные клизмы. Таким образом, неосведомленность больных о ранних признаках опухолевого процесса в кишечнике и необходимости обращения к врачу при диспептических расстройствах, отсутствие онкологической настороженности у врачей скорой помощи и недооценка ими ранних симптомов опухолевого процесса в кишечнике привели к поздней госпитализации больных.

Следует особо отметить, что типичная клиника, характерная для других видов кишечной непроходимости, при опухолевой обтурации отсутствует. По данным ряда авторов [1, 6], острая непроходимость толстой кишки, вызванная опухолью, протекает по типу обтурационной, но менее бурно, чем при других видах механической непроходимости кишок.

Нами выявлены следующие особенности опухолевой обтурационной непроходимости кишок: а) наличие продромального синдрома в виде диспептических расстройств, проявляющихся запором и сменяющихся поносом со слизью и кровью (у 60), диспептические расстройства отсутствовали лишь у 7 из 67 больных; б) схваткообразные умеренно выраженные боли с урчанием кишечника (у 52); в) вздутие живота и неотхождение газов (у 67); г) асимметрия живота на сроках заболевания длительностью 3 — 4 сут (у 20); д) прощупывание опухоли на высоте непроходимости (у 8), после купирования явлений непроходимости у 12 из 15 больных также удалось пальпировать опухоль; е) наличие уровней жидкости в кишечнике — чаши Клойбера и «светлый животу (у 52).

Диагностика острой обтурации кишечника на почве злокачественных опухолей считается трудной. По данным В. Г. Рябцева и соавт. (1982), до операции основное заболевание распознается лишь у 49,1% экстренно госпитализированных с осложненным раком ободочной кишки.

В диагностике острой обтурации толстой кишки большое значение имеют рентгеноконтрастные клизмы, которые дают характерную картину и уточняют локализацию опухоли [8, 12]. В отдельных случаях в диагностике помогают данные ректороманоскопии [1]. Высокоинформативны эндоскопические методы исследования, применение которых как в плановом, так и в экстренном порядке позволяет нередко не только устанавливать факт непроходимости, но и дифференцировать ее причину, а иногда способствует разрешению непроходимости [5]. Сочетание ирригоскопии и фпброколоноскопии является наиболее ценным диагностическим методом, с помощью которого удается с наибольшей достоверностью поставить диагноз [10].

Последние три года в клинике при подозрении на обтурационную кишечную непроходимость и кровотечение, кроме ирригоскопии, применяется экстренная фибро- колоноскопия. Этим методом мы обследовали 28 больных, из которых у 10 констатирована опухолевая обтурация кишок, у 4 — заворот сигмы, у 2 — дивертикулез сигмовидной кишки, вызвавший кишечную непроходимость, у 6 — кровотечение из опухоли, у 2 — кровотечение при неспецифическом язвенном колите.

Всем больным с кишечным кровотечением была назначена консервативная гемостатическая терапий, остановившая кровотечение. Больным с обтурационной непроходимостью кишок вначале проводили консервативную терапию (паранефральная блокада, сифонные клизмы, инфузионная терапия, а при необходимости и форсированная дезинтоксикация), а при ее неэффективности в течение 2 — 4 ч — оперативное вмешательство. Консервативная терапия оказалась успешной у 15 из 67 больных с опухолевой обтурацией толстой кишки, неэффективной — у 16 больных с заворотом сигмовидной кишки. Срочная операция потребовалась у 68 из 110 экстренно госпитализированных, в том числе у 52 больных с опухолевой обтурацией кишок.

До настоящего времени в неотложной хирургии отсутствует унифицйрованная хирургическая тактика и не решен вопрос об объеме оперативного вмешательства при опухолевой обтурации толстой кишки. Спорным является и проблема радикального удаления опухоли на высоте кишечной непроходимости. Большинство исследователей [5 — 7, 11] рекомендуют многоэтапное оперативное вмешательство. Другими авторами [10] отмечено, что 5-летняя выживаемость наблюдается после одноэтапных операций чаще, чем при многоэтапных (46,7% и 33,3% соответственно). Более половины больных (55,6%), оперированных многоэтапно, умерли в сроки до 1 года от рецидивов и метастазов, тогда как среди перенесших одномоментную экстренную операцию умерших было значительно меньше (18,1%).

У экстренно оперированных больных на высоте обтурационной непроходимости мы выполняли радикальное удаление опухоли с формированием одноствольного ануса (28), различные виды разгрузочных свищей на толстой кишке без удаления опухоли (14), обходные анастомозы (10). Из 110 экстренно госпитализированных больных оперативному вмешательству были подвергнуты 103, в том числе в плановом порядке 35 пациентов. 7 человек не оперицованы по различным причинам.

Послеоперационная летальность в группе экстренно оперированных больных на высоте обтурационной непроходимости составила 17,3%. Из 52 прооперированных при радикальном удалении опухоли умерло 4 из 28, при наложении разгрузочных свищей—2 из 14, при наложении обходных анастомозов—-3 из 10.

Анализ клинических наблюдений показывает, что послеоперационная летальность зависит не столько от радикального удаления опухоли на высоте кишечной непроходимости, сколько от распространенности опухолевого процесса и исходного общего состояния больных. Результаты наших наблюдений согласуются с данными В. 1. Рябцева и соавт. (1982).

При удалении опухоли и наложении обходных анастомозов мы придерживались правил, рекомендованных II. Н. Петровым (1961), то есть соблюдали радикализм. С целью абластики и антибластики при удалении опухоли применяли электронож, а обходные анастомозы накладывали только электрохирургическим асептическим методом [3, 4].

В последующем, после нормализации состояния у радикально оперированных, кишечный тракт был восстановлен у 18 пациентов на сроках от 2 до 3 мес. Остальных не оперировали по различным причинам. Из 12 выздоровевших больных, которым была осуществлена операция в виде разгрузочных свищей, радикально оперированы лишь 5 человек. Остальные пациенты оказались неоперабельными, хотя во время первой операции радикальное вмешательство казалось возможным. Из 6 выздоровевших после наложения илеотрансверзоанастомоза радикальное удаление опухоли удалось провести у 2 больных.

Таким образом, во время лапаротомии на высоте обтурационной непроходимости толстой кишки можно рекомендовать радикальное удаление опухоли при малейших к нему показаниях. Паллиативные операции без удаления опухоли следует проводить лишь в исключительных случаях — при общем тяжелом состоянии больных и наличии разлитого перитонита.

При явлениях острой обтурационной непроходимости кишок во всех случаях, на наш взгляд, показана лапаротомия, даже при точно известной локализации опухоли, обтурирующей просвет кишки, с целью устранения обтурации, а также для определения распространенности процесса и выявления других возможных патологических изменений.

Приводим выписку из истории болезни.

С., 72 лет, поступила в инфекционную больницу 2/Ѵ 1977 г. с жалобами на частый жидкий стул с примесью гноя, слизи и крови. Жалобы сохранялись до 8/Ѵ, затем больная стала отмечать неотхождение газа и отсутствие стула. Эти симптомы прогрессировали до 14/Ѵ. Больная была переведена в клинику с диагнозом «острая кишечная непроходимость».

При поступлении состояние тяжелое. Язык и кожные покровы сухие. Пульс — 110 уд. в 1 мин, АД—13,3/8,0 кПа. Живот резко вздут, асимметричен, контурируют- ся петли кишечника. Пальпация резко болезненна во всех отделах. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в нижних отделах живота. Ректально—зияние ампулы прямой кишки. Рентгенологически — множественные чаши Клойбера. Анализ крови — лейкоцитоз до 12,0 • ІО⁹ в 1 л.

Диагноз: острая обтурационная кишечная непроходимость. Через 4 ч после интенсивной предоперационной подготовки произведена операция. В брюшной полости, больше в малом тазу, серозный с геморрагическим оттенком выпот. Резко раздутые петли тонкой и толстой кишки. Обнаружена опухоль в ректосигмоидном отделе, полностью обтурирующая просвет кишки, размером 8X6 см с выраженной перифокальной инфильтрацией. К опухоли интимно припаяна и сращена петля тонкой кишки на расстоянии 80 см от илеоцекального угла. Приращенная к опухоли петля тонкой кишки образует «двустволку» с полной обтурацией просвета кишки. Произведена резекция ректосигмоидного отдела по Гарману с резекцией тонкого кишечника и формированием межкишечного анастомоза электрохирургическим асептическим способом. В брюшную полость установлен микроирригатор для подведения антибиотиков. Послеоперационное течение гладкое. Осмотрена через 4 года, практически здорова. От повторной операции отказалась.

Из 52 экстренно произведенных операций обтурационная сочетанная непроходимость тонкой и толстой кишок выявлена у 4 больных. Поэтому показанием для проведения лапаротомии и ревизии брюшной полости, по нашему мнению, является обтурационная кишечная непроходимость, которая нередко сочетается с другими видами механической кишечной непроходимости. Ни в коем случае нельзя ограничиваться так называемой минимальной операцией, то есть наложением разгрузочных свищей без лапаротомии и ревизии брюшной полости на высоте кишечной непроходимости. Паллиативные. операции возможны лишь в исключительных случаях — при крайне тяжелом состоянии больного, запущенном случае, в старческом возрасте И ДР.

В заключение необходимо отметить, что в диагностике обтурационной опухолевой непроходимости кишок имеются определенные трудности, которые связаны с нетитичностью ее клинических проявлений по сравнению с другими видами механической непроходимости кишок. Ранняя диагностика данного вида непроходимости заключается в выявлении продромальных или ранних признаков опухолевой обтурации с привлечением рентгеноконтрастных и эндоскопических методов исследования.