Solved and unresolved issues of rickets

Abstract

Dear members of the Scientific Council, guests! The Soviet health care system, and in particular the state service for the protection of mothers and children, created for the first time in the world, is the most important social achievement of the October Revolution.

Full Text

Решенные и нерешенные вопросы рахита ^[1]

Глубокоуважаемые члены Ученого совета, гости! Советская система охраны здоровья и в частности созданная впервые в мире государственная служба охраны здоровья матери и ребенка является важнейшим социальным завоеванием Октября.

Развивая ленинские принципы подхода к делу охраны здоровья детей как важнейшей задаче государства и всего народа, нарком здравоохранения Н. А. Семашко отмечал, что охрана материнства и младенчества имеет политическое, социально-экономическое и санитарно-гигиеническое значение. Забота государства об укреплении здоровья женщины и подрастающего поколения подтверждается практикой советского здравоохранения и теми достижениями, которые имеет советская педиатрия.

Гармоничное физическое развитие детей и подростков является одним из важнейших критериев состояния здоровья населения. Как показали исследования различных возрастных групп от периода новорожденности до подросткового возраста, в Татарской республике за последние десятилетия значительно улучшилось физическое развитие детей, в несколько раз снизилась заболеваемость и смертность (3. С. Шарафутдинова, А. И. Шварева, С. Н. Якубова, Ф. Г. Тазетдинова, Р. В. Тухватуллина, Р. С. Чувашаев и др.).

Коллективы педиатрических’ кафедр Казанского медицинского института многое сделали по разработке научных основ профилактики и лечения ряда детских болезней и прежде всего рахита. В связи с его значительным распространением в дореволюционной России и важностью мероприятий, предупреждающих развитие рахита, после Октябрьской революции наши ученые предприняли многочисленные исследования по изучению этого социального заболевания.

Одним из первых в стране начинает свои исследования проф. Е. М. Лепский, столетие со дня рождения которого педиатрическая общественность отметила в 1979 г. Выполненные под его руководством экспериментальные работы позволили выяснить _гряд важных и интересных вопросов патогенеза рахита. Полученные результаты свидетельствовали о значительных нарушениях обменных процессов при рахите прежде всего фосфорно-кальциевого обмена. Были выявлены новые данные о роли паращитовидных желез в патогенезе этого заболевания. Свои исследования Е. М. Лепский проводил исходя из потребностей повседневной практики советского здравоохранения. Важное значение имели работы о динамике заболеваемости детей рахитом и о мерах по его предупреждению и лечению. Значительное влияние на развитие учения о рахите оказала его монография «Рахит и тетания рахитиков», где были представлены исчерпывающие для того времени сведения об этиологии, патогенезе, клинической картине, профилактике и лечении рахита, а также дана его классификация по стадиям болезни.

Достижения педиатрической науки и соверщенствование организационных форм охраны здоровья детей в нашей стране способствовали резкому снижению детской заболеваемости и смертности. Уменьшилась и заболеваемость детей рахитом, исчезли тяжелые формы процесса, ликвидирована его социальная значимость. Тем не менее эта проблема продолжает волновать педиатров и привлекать внимание исследователей.

Как известно, причины, приводящие к D-витаминной недостаточности, многообразны. Предотвратить их можно лишь при систематическом наблюдении за ребенком. Существенное значение, при этом имеют создание должных условий жизни, режима и правильно проводимое естественное вскармливание. Недоношенным детям, а также родившимся у матерей с токсикозом беременности и допускающим большие погрешности в питании, опасность возникновения рахита может угрожать уже в первые педели жизни.

Важно своевременно выявить наиболее ранние проявления болезни. Из биохимических методов исследования могут быть шире использованы определение активности щелочной фосфатазы в крови и pH мочи, указывающие на наступающие сдвиги в обменных процессах. Необходимо разработать еще более доступные и тонкие биохимические тесты для выявления указанных изменений. Своевременно нераспознанный рахит прогрессирует, и характерные типичные симптомы его обычно позволяют установить период разгара болезни. Возникновение рахита — большая угроза для развития ребенка и его жизнедеятельности. Ранние расстройства обменных процессов, прежде всего минерального обмена, сопровождаются функциональными нарушениями ряда органов и систем Организма, что характеризует рахит как общее тяжелое заболевание. Больные рахитом подвержены частым бронхолегочным заболеваниям, особенно пневмонии, которая нередко принимает тяжелое течение.

В разгар заболевания наблюдается снижение легочной вентиляции, которое может привести к образованию ателектатических участков. Кроме того, в легких возникают морфологические изменения, характеризующиеся усиленным разрастанием соединительнотканных элементов и снижающие дыхательную функцию (А. М. Хвуль). Наблюдаются функциональные нарушения и сердечно-сосудистой системы, что подтверждается данными клинико-лабораторных исследований. Использование гистохимических методов в экспериментальных работах позволило более детально изучить дистрофические изменения в миокарде (Г. Б. Святкина). При этом понижение активности окислительно-восстановительных ферментов свидетельствует о глубине биохимических сдвигов. Возможно, в основе функциональных нарушений сердечнососудистой системы, наблюдаемых при рахите, лежат именно эти изменения в миокарде. Их можно выявить не только в фазе разгара, но и с большей частотой обнаружить в период ослабления рахитического процесса. При недостаточно энергичном и несвоевременном лечении они сохраняются у детей и в дошкольном возрасте.

Кроме того, у больных рахитом отмечается дисфункция желудочно-кишечного тракта. Рано определяются снижение кислотности и ферментативной активности же- дудочного содержимого (Ю. В. Волкова), а также нарушения ферментовыделительной функции кишечника и поджелудочной железы (К., П. Александрова), что, по-видимому, вызывает частые диспептические расстройства. Наблюдаются также изменения функции печени в виде снижения ее антитоксической, уробилиновой и гликогенообразовательной функций (Е. М. Лукьянова). Даже в отдаленные сроки от начала заболевания, еще в дошкольном возрасте, у детей выявляются признаки нарушения функции печени (А. И. Михайлова).

Полученные за последние годы факты по изучению патогенеза рахита свидетельствуют о чрезвычайной сложности данного патологического процесса, что требует дальнейшего продолжения и углубления этих исследований. Особую значимость приобретает изучение белкового обмена, во многом определяющего завершенность межуточных процессов в организме. Выраженная аминоацидурия, отмеченная у детей в разгар заболевания (М. В. Федорова), указывает на явное расстройство белкового обмена. По сдвигам в аминокислотном обмене были предположены взаимообусловленные нарушения в составе витаминов группы В, играющих важную роль в обмене аминокислот. Как показали наши исследования, действительно при рахите возникает дефицит витамина В6, что указывает на недостаток пиридоксина в процессах превращения аминокислот. Одновременно развивается недостаточность тиамина и пантоменовой кислоты (В. П. Булатов, А. И. Рывкин, Т. И. Гарсеванишвили), усугубляющаяся по мере развития болезни. Возможность сдвигов в белковом обмене при рахите обусловлена также нарушением метаболизма этаноламина — важного биогенного стимулятора фосфорного и белкового обменов в организме (А. Г. Рывкина).

Использование методов клинической биохимии, а также гистохимических исследований позволило еще более углубить наши представления о патогенезе рахита. Так, при изучении активности тканевых ферментов (кислой и щелочной фосфатазы, глицерофосфатдегидрогеназы) выявлены изменения активности указанных ферментов, характеризующие глубину метаболических сдвигов (С. В. Мальцев). Это подтверждается также исследованиями ферментов, регулирующих процессы гликолиза и тканевого дыхания — лактатдегидрогеназы и ее изоферментов (Н. К. Шошина). Весьма «стойкий характер изменений установлен у больных в энергетическом обмене (И. П. Монакова). В экспериментальных исследованиях последних лет показано, что при рахите нарушается взаимосвязь между белковыми и липидными компонентами клеточных мембран с уменьшением их проницаемости (Е. М. Лукьянова и соавт.). Подобные изменения могут быть причиной значительных биохимических расстройств, присущих рахиту.

Таким образом, в изучении патогенеза рахита накопилось много новых фактов, которые расширили наши познания о сущности рахитического процесса. Однако многое еще остается неясным и требует дальнейших исследований.

В развитии рахита существенное значение придается нарушению деятельности эндокринных желез. В частности доказана роль дисфункции околощитовидных желез, влияющей на фосфорно-кальциевый и магниевый обмен при рахите (Л. Б. Пустовалова-Вагапова). Возможно, изменения магниевого обмена являются одной из причин нарушения процессов оссификации.

Важно с использованием новейших методов изучить функциональное состояние околощитовидных желез, особенно в первые месяцы жизни здорового ребенка, а также при возникновении рахита. Следует полагать, что и щитовидная железа, связанная по регуляции минерального обмена с околощитовидными железами, тоже имеет отношение к тем сдвигам, которые возникают в организме при рахите. В деталях это также остается неизученным.

В последние годы усилился интерес к изучению физиологии и механизма действия витамина D в организме. Было установлено, что витамин D осуществляет свои специфические функции не в том виде, в каком он поступает в организм извне или образуется в коже под действием солнечного излучения, а в форме продуктов его обмена, так называемых активных метаболитов (В. Б. Спиричев).

Витамин D, поступающий с пищей, всасывается в кишечнике, далее транспортируется в печень, где подвергается ферментативному гидроксилированию с образованием 25-оксихолекальциферола, активность которого в 1,5 — 2 раза выше, чем у исходного витамина. Однако он является лишь предшественником основной метаболически активной формы витамина D—1,25-диоксихолекальцпферола, образующегося в почках. Именно эта форма витамина D оказывает непосредственное воздействие на органы-мишени — слизистую оболочку тонкой кишки, костную ткань и почки. Конкретный механизм регуляции биосинтеза 1,25-диоксихолекальциферола во всех деталях еще неясен и требует глубокого изучения. Как полагают, образование активных форм витамина D _и осуществление их функций по поддержанию гомеостаза кальция зависит от работы большого числа ферментных, транспортных и структурных белковых систем (В. Б. Спиричев). Эти новые представления имеют важное значение, поскольку позволяют глубже понять этиологию рахита и обосновать выбор наиболее рациональных путей его профилактики.

Следует отметить, что в настоящее время в педиатрии имеется несколько разноречивых, мнений в отношении необходимости профилактики рахита и методов ее проведения. Очевидно, снижение заболеваемости детей рахитом, а также новые сведения о витамине D неправильно интерпретируются рядом врачей, считающих профилактику необязательной. В некоторых случаях выдвигаются противопоказания к назначению витамина D, такие как малые размеры большого родничка, перинатальная патология, незначительные изменения в моче и др. Однако четкого научного обоснования указанные противопоказания не имеют. Так, по нашим предварительным данным, малые размеры большого родничка у практически здоровых детей не связаны с D-витаминизацией и ультрафиолетовым облучением матери во время беременности: каких-либо сдвигов в фосфорно-кальциевом обмене у детей не наблюдается. В то же время отсутствие D-витаминной профилактики у них нередко приводит к развитию рахита. Так, за последние годы в связи с чрезмерно осторожным применением витамина Б увеличилось число детей, страдающих рахитом, участились случаи спазмофилии. Не следует забывать, что первый год жизни ребенка является наиболее интенсивным периодом его роста. В этом возрасте ребенок особенно нуждается в достаточном количестве витамина D, доставляемого с пищей или даже при дополнительное его введении.

В ином аспекте представляется вопрос об антенатальной профилактике, хотя в работах клинико-экспериментального характера, выполненных ранее, достаточно убедительно показана необходимость ее проведения. В период беременности потребность- в витаминах значительно возрастает, в частности и в витамине D. По мере увеличения срока беременности у женщин изменяется фосфорно-кальциевый обмен, снижается уровень неорганического фосфора в крови, возрастает активность щелочной фосфатазы, что может свидетельствовать об относительной D-витаминной недостаточности. Подобная ситуация может стать одной из причин возникновения рахита в раннем постнатальном периоде, а в отдельных случаях даже в периоде внутриутробной жизни плода. Интенсивный рост плода сопровождается количественным изменением структуры костной ткани (И. Г. Зиатдииов). По мере созревания плода содержание кальция и фосфора в костной ткани увеличивается, содержание магния относительно снижается. Лабильность минерального обмена и повышенная потребность в кальции, и фосфоре в период интенсивного роста могут повлечь за собой развитие рахита в раннем детском возрасте. Низкий уровень фосфора с кальцием и превышающее содержание магния определялись у недоношенных детей, а также у плодов, родившихся у матерей с токсикозом беременности. Витамин D в физиологических дозах в экспериментальных исследованиях оказывает нормализующее действие па минеральный состав кости. Результаты этих работ также подтверждают обязательность проведения антенатальной профилактики рахита.

Необходимо усилить внимание врачей к мерам неспецифической профилактики — рациональному питанию беременных женщин и к их режиму. Если беременность протекает в осенне-зимний период, рекомендуется за 2 мес до родов принимать витамин D в суточно-потребной дозе. Целесообразным является ультрафиолетовое облучение (10— 15 процедур) женщин в последние 1,5 — 2 мес беременности (З. X. Бжассо).

После рождения интенсивный рост ребенка обусловливает высокую потребность в витамине D. Отсюда большое значение приобретают меры неспецифической профилактики, хорошо известные врачам-педиатрам. Их выполнение в семье зависит от систематического наблюдения за ребенком. При недостаточном поступлении витамина при раннем переводе на искусственное вскармливание, недостаточном пребывании на воздухе в зимний период года необходимо дополнительное введение витамина D или проведение ультрафиолетового облучения. Минимальная суточная потребность в витаминеD при этом составляет 400 — 500 ME, в более высоких дозах ребенок не нуждается. Казанская педиатрическая школа давно придерживается именно такой дозировки витамина. Однако в нашей стране и в особенности за рубежом шла длительная дискуссия о возможности использования значительно более высоких доз витамина (400 000 — 600 000 ME однократно) или его уплотнённое введение- (300 000 — 400 000 ME витамина D на курс в течение 10 — 12 дней). В результате клинических наблюдений первый метод в связи с опасностью D-витаминной интоксикации был отвергнут, второй в настоящее время также имеет мало сторонников. Ежедневное применение витамина D в суточно-потребной дозе на протяжении всего первого года жизни, за исключением летних месяцев, является наиболее физиологичным методом D-витаминной профилактики рахита у детей.

За последние годы появились новые препараты витамина D (видехол, видеин, 3-токоферол), более удобные для дозировки. Следует лишь ускорить их выпуск для широкого использования в практике.

Опасность D-витаминной интоксикации постоянно волнует педиатров, что оправдывает стремление к поискам новых антирахитических средств, не обладающих токсическим действием. Очевидно, наиболее перспективным является синтез препаратов, близких по своему действию к обменным формам витамина D в организме. Все- это предполагает продолжение научных изысканий.

Таким образом, то эффективное средство, которое мы имеем в настоящее время в виде витамина D, требует разумного использования, поскольку его передозировка весьма опасна. Как показывают наблюдения, в большинстве случаев передозировка допускается родителями, которые считают большее количество витамина D более действенным. Подобные случаи свидетельствуют о недостаточно качественном наблюдении за детьми первого года жизни, особенно первого полугодия. Экспериментальные исследования также показывают тяжелое повреждающее действие витамина D, применяемого в больших дозах.

Клиника гипервитаминоза D хорошо известна врачам, но начало заболевания у детей может быть различным в связи с индивидуальной чувствительностью к витамину. Первые клинические симптомы просматриваются, а позже такие дети поступают в стационар с диагнозами: сепсис, пиелонефрит, токсическая пневмония и др. Тяжелые случаи гипервитаминоза D сравнительно редки, однако все же встречаются, и вывести ребенка из состояния интоксикации бывает весьма сложно.

Возможно ли развитие гипервитаминоза Е при лечении рахита? В наших условиях при использовании умеренных доз витамина В) наблюдать интоксикацию не приходилось. Кроме того, при лечении рахита ребенок не нуждается в его большом количестве, комплексная терапия с включением витамина D в умеренных дозах обычно оказывает хороший эффект. Однако следует углубить исследования с целью возможного снижения и его лечебных доз.

Занимаясь совершенствованием методов ранней диагностики рахита, мы столкнулись с другой важной проблемой — так называемыми рахитоподобными заболеваниями. Они сходны по клиническим проявлениям с той формой рахита, которая возникает в раннем возрасте в результате первичной недостаточности витамина D. Их патогенез был недостаточно изучен, но, как показывает практика, рахитоподобные заболевания являются нередко патологией детского возраста. Эти наблюдения легли в основу, большой исследовательской работы (С. В. Мальцев). На большом контингенте детей изучены клинико-лабораторные особенности многих форм рахитоподобных заболеваний, которые, несмотря на кажущуюся клиническую однородность, имеют разную этиологию и патогенез, что в каждом отдельном случае требует различной терапевтической тактики.

Чаще заболевание проявляется у детей после года в виде значительных деформаций нижних конечностей и характерных изменений в ростковой зоне трубчатых костей, Устанавливаемых при рентгенологических исследованиях. Эти костные изменения могут быть обнаружены и ранее. В подобных случаях нередко ставится диагноз рахита, так как одновременно выявляются биохимические сдвиги в крови в виде гипофосфатемии и гипокальциемии. Лишь безуспешное лечение обычными дозами витамина D дает повод заподозрить рахитоподобное заболевание. Проведенные наблюдения позволили, сгруппировать эти заболевания в зависимости от этиологии и патогенеза. Причиной большинства из них оказался врожденный дефект энзимных систем почек, участвующих в процессах реабсорбции, или нарушение образования в почках основного метаболита витамина D (витамин-О-зависимый рахит).

Характерными клиническими формами рахитоподобных заболеваний являются витамины-зависимый рахит, витамин-В-резистентный рахит, или фосфатный диабет; болезнь и синдром Дебре — де Тони — Фанкони и реже почечный тубулярный ацидоз. Особенно большое значение имеет своевременное распознавание витамин-В-зависимого рахита, который, в отличие от обычного рахита, требует больших доз витамина D. Такое своевременно предпринятое лечение в комплексе с другими мероприятиями, может полностью излечить это заболевание и предупредить развитие значительных костных деформаций. Недостаточное знание практическими врачами клиники рахитоподобных заболеваний нередко затрудняет их своевременное распознавание. Дальнейшие углубленные научные исследования помогут выработать единое мнение о патогенезе и лечении каждой отдельной формы.

Таким образом, значительные достижения в предупреждении рахита у детей раннего возраста, ликвидация его социальных причин, расширение наших познаний о сущности заболевания позволили нам с новых позиций подойти к вопросу о значении рахита в патологии детей раннего возраста.

Педиатрам следует уделить еще больше внимания детям раннего возраста, поскольку каждому ребенку в первые месяцы его жизни может угрожать опасность возникновения рахита.

Для выяснения ряда нерешенных вопросов, связанных с проблемой рахита, необходимо продолжить научные исследования с участием организаторов здравоохранения, клиницистов, экспериментаторов и других специалистов. Результаты этих совместных работ, а также наблюдения врачей детских поликлиник за детьми первого года жизни, их неослабное внимание к вопросам предупреждения рахита, несомненно, должны способствовать разработке и дальнейшему совершенствованию методов профилактики и лечения этого заболевания.

^[1] Актовая речь, произнесенная на заседании Ученого совета Казанского медицинского института имени С. В. Курашова.