Сравнительное изучение разных методов анестезии при трансректальной резекции толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей раннего возраста

Полный текст

Стремительное развитие хирургии стало мощным стимулом для дальнейшего расширения и совершенствования методов анестезиологического пособия. Трансректальная резекция толстой кишки при болезни Гиршпрунга1 у детей раннего возраста ­служит новым подходом при решении данной проблемы у этой категории больных. Дети раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей относятся к группе высокого анестезиологического риска вследствие быстроты развития и прогрессирования патологических состояний. Следовательно, при выборе анестезиологического пособия у детей этого возраста необходимо стремиться к минимизации отрицательных свойств применяемых методик.

Учитывая тенденцию мультимодального подхода к проведению обезболивания, в последние годы всё большее распространение получают методы регионарной анестезии. В настоящее время среди регионарных методов обезболивания наибольшую популярность приобретает каудальная анестезия в педиатрической практике [1–3].

Существующая в настоящее время концепция «сбалансированной регионарной анестезии» рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а как компонент последней, позволяющий значительно уменьшить концентрацию как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов. Необходимо отметить, что методы центральной регионарной анестезии обеспечивают исключительную по эффективности послеоперационную аналгезию с сохранением сознания, двигательной активности и низким риском респираторной депрессии.

Острая боль в послеоперационном периоде повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведёт к снижению дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких, функциональной остаточной ёмкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого становятся коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Таким образом, на основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном [4–6].

Наркотические анальгетики, введённые в кровь, не обеспечивают достаточной ­блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Многочисленные исследования показывают, что степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. По этой причине регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна быть обязательным и основным компонентом общей анестезии для интраоперационной защиты.

Поиск наиболее эффективных и совершенствование известных, а главное безопасных методов анестезиологической защиты детей раннего возраста при трансректальной резекции толстой кишки при болезни Гиршпрунга определяет актуальность данной проблемы.

Цель работы — повышение безопасности больных и улучшение эффективности анестезиологической защиты детей раннего возраста с болезнью Гиршпрунга при транс­ректальной резекции толстой кишки путём сравнительного изучения разных методов анестезии и создания эффективной и безопасной схемы обезболивания.

Исследование проведено на разных ­хирургических базах кафедры детской хирургии Азербайджанского медицинского университета в период с 2014 по 2017 гг. В исследование включены 25 детей с болезнью Гиршпрунга, подвергшихся трансректальной резекции толстой кишки. Возраст больных варьировал от 3 мес до 5 лет. Продолжительность операции составляла от 2 до 3 ч.

Все исследуемые пациенты разделены на две группы в зависимости от выбранного метода анестезии. В первой клинической группе (n=13) методом анестезии был выбран многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с высокими дозами фентанила, во второй клинической группе (n=12) оперативные вмешательства поводили под общей анестезией в сочетании с каудальным блоком.

Предоперационно лишь детям старше 6 мес проводили премедикацию, которая в обеих группах была стандартной. В присутствии родителей внутривенно вводили пропофол в дозе 2 мг/кг, далее ребёнка в полусонном состоянии доставляли в операционный блок.

На операционном столе всем больным осуществляли стандартное мониторирование. Больным первой группы (n=13) был проведён многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с высокими дозами ­фентанила.

Вводный наркоз в этой группе осуществляли с использованием кислородно-­воздушной смеси (О2:Air=1:1) в сочетании с севофлураном (севораном, 6–8 об%) и фентанила из расчёта 3 мкг/кг. После введения 0,6 мг/кг рокурония бромида больной был интубирован и подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Базисный наркоз осуществлялся севофлураном (2 об%) и высокими дозами фентанила (8–10 мкг/кг в час). Тотальную миоплегию обеспечивали поддерживающими дозами рокурония бромида из расчёта 0,1 мг/кг по мере необходимости.

У больных второй группы был проведён наркоз с каудальным блоком. Индукцию анестезии у больных данной группы осуществляли с применением пропофола из расчёта 3 мг/кг. После полного засыпания больного внутривенно вводили рокурония бромид из расчёта 0,6 мг/кг, и после орошения голосовых связок аэрозолем 10% лидокаина выполняли интубацию трахеи. Анестезию поддерживали с помощью ингаляционного анестетика изофлурана (0,6–0,8 об%).

Все больные находились на искусственной вентиляции лёгких в режиме нормокапнии (EtCO2 36–40 мм рт.ст.) аппаратом Drager Fabius. После индукции анестезии больных укладывали на левый бок для ­осуществления каудального блока. При удовлетворительном каудальном блоке больным этой группы в течение всей операции не понадобилось введения фентанила и миорелаксанта.

Техника проведения каудального блока. В своей повседневной практике при осуществлении каудального блока мы укладываем больных на левый бок без сильного сгибания ног в коленных суставах. В зависимости от возраста мы использовали иглы «эпикан» для каудального блока.

У детей раннего возраста крестцовая щель легко определяется, поскольку анатомические ориентиры находятся более поверхностно. Крестцовая щель имеет форму перевёрнутой буквы U и покрыта крестцово-копчиковой связкой. Пункцию выполняют между двумя рогами в верхней трети крестцовой копчиковой связки, так как там она имеет максимальную толщину и даёт заметный «щелчок» при прохождении иглы.

Пункционная игла проходит сначала под углом 90° к поверхности кожи с последующим поворотом на 30–40° в краниальном направлении, её срез ориентирован вентрально. После прохождения связки иглу перенаправляют на 3–4 мм в каудальный канал.

В своей повседневной практике мы применяем технику «без поворота иглы» («the no turn technique»), которая заключается в пункции крестцово-копчиковой связки под углом 60° без проведения иглы в каудальный канал. После выполнения аспирационной пробы, если не аспирируются ни кровь, ни ликвор, вводим ропивакаин (наропин) из расчёта 3 мг/кг в объёме 1,2 мл/кг в разведении изотоническим раствором натрия хлорида и тримеперидином (промедолом) 0,2 мг/кг в течение 60–90 с.

Для определения адекватности применяемых нами методик анестезии при трансректальной резекции толстой кишки мы изучали показатели центральной гемодинамики и маркёры стресса (содержание кортизола и глюкозы в крови) на 4-х этапах исследования:
– 1-й этап — начало операции (разрез кожи);
– 2-й этап — наиболее травматичный этап операции;
– 3-й этап — конец операции (наложение кожных швов);
– 4-й этап — через 24 ч после операции.

Для определения длительности аналгезии в послеоперационном периоде у детей раннего возраста применяли шкалу CRIES — от англ. Crying, Requires О2, Increased vital signs, Expression, Sleepless (табл. 1).

Таблица 1. Шкала CRIES

Примечание: SpO2 — сатурация крови кислородом; FiO2 — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси; ЧСС — частота сердечных сокращений; АДсред. — среднее артериальное давление.

На 1-м этапе исследования показатели центральной гемодинамики и маркёры стресса в обеих группах после проведения соответствующей предоперационной подготовки оставались стабильными и соответствовали средневозрастным значениям (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Динамика показателей центральной гемодинамики

Примечание: ЧСС — частота сердечных сокращений; АДсред. — среднее артериальное давление; СИ — сердечный индекс.

Таблица 3. Динамика показателей маркёров стресса

На 2-м этапе исследования у больных второй группы наблюдали снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10%, а показатели сердечного индекса (СИ) и среднего артериального давления (АДсред.) уменьшались на 0,9 и 5,9% соответственно (р <0,05). Эти изменения были обусловлены симпатической блокадой, вызванной каудальным введением местных ­анестетиков и тримеперидина (промедола), которая не вызывала существенного снижения СИ, поскольку всем больным проводили инфузионную терапию в течение всей операции со скоростью 12–15 мл/кг в час.

У детей первой группы, которым осуществляли многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с высокими дозами фентанила, было отмечено снижение ЧСС на 28%, СИ — на 26%, АДсред. — на 26,6% на 2-м и 3-м этапах исследования, несмотря на применение высоких доз наркотического анальгетика (р <0,05). Эти изменения можно объяснить недостаточным купированием болевого компонента, несмотря на высокие дозы фентанила.

На 4-м этапе исследования у больных второй группы, у которых в каудальный канал вводили тримеперидин (промедол) в сочетании с ропивакаином (наропином), показатели центральной гемодинамики достоверно не изменялись по сравнению с 1-м этапом. У больных первой группы на 4-м этапе исследования зарегистрирована тенденция к гипердинамии кровообращения в связи с возобновлением боли в послеоперационном периоде. По этой причине пациентам данной группы в послеоперационном периоде был назначен тримеперидин (промедол) в возрастных дозах под постоянным контролем параметров на кардиомониторе.

Уровень кортизола у больных второй группы на 2-м этапе исследования достоверно снижался на 22%, что свидетельствовало об адекватности данной методики анестезии (р <0,05). Также у больных данной группы на 4-м этапе исследования уровень кортизола и глюкозы не изменялся. У пациентов первой группы, которым проводили многокомпонентный наркоз с применением высоких доз фентанила, на 4-м этапе исследования зафиксировано значительное повышение уровня кортизола и глюкозы на 48,6 и 93,6% (p <0,05) соответственно по сравнению с 1-м этапом. Это свидетельствует о появлении сильной боли через 24 ч после операции.

В нашей многолетней практике при осуществлении каудального блока не было отмечено никаких серьёзных осложнений. Так, случайное попадание в кровеносный сосуд при осуществлении каудального блока не имело каких-либо последствий, поскольку не был введён препарат. Ожидаемый прокол твёрдой мозговой оболочки происходит обычно из-за чрезмерного проникновения иглы в каудальный канал вследствие неправильной техники проведения каудального блока. Это осложнение не было отмечено ни у одного больного.

Выводы

1. Каудальная анестезия при сочетании с общей анестезией обеспечивает надёжный аналгетический эффект и миорелаксацию при трансректальной резекции толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей раннего возраста.

2. Совместное введение тримеперидина с ропивакином в каудальный канал приводит к пролонгированию аналгетического эффекта до 24 ч, что подтверждалось стабильностью показателей центральной гемодинамики и маркёров стресса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Эсмира Мирза кызы Насибова

Автор, ответственный за переписку.
Email: doc.nasibova.esmira@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Рамиз Шамиль оглы Полухов

Email: doc.nasibova.esmira@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы