Возможности гравитационной хирургии для улучшения результатов лечения пациентов с синдромом диабетической стопы

Полный текст

Согласно регистру Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2014), популяция сахарного диабета (СД) охватывает более 422 млн человек, увеличившись в 4 раза по сравнению с 1980 г. Наряду с увеличением продолжительности жизни больных СД и снижением смертности с 28,3 до 7,8%, обусловленным комбинированным применением антидиабетических препаратов, СД проявляется отдалёнными осложнениями в виде ангио-, невро-, ­нефро- и ретинопатий [1].

Среди указанных осложнений особое внимание вызывает синдром диабетической стопы, возникающий в результате ангио- и невропатий в наиболее ранний период болезни. По данным ВОЗ, число больших ампутаций нижних конечностей при СД в 2 раза превышает количество ампутаций, проводимых по причинам, не связанным с ним. В решении Организации Объединённых Наций (2006) отмечено, что СД и его осложнения наряду с огромным вредом для здоровья наций сопровождаются значительным экономическим ущербом. Кроме этого, в документе звучит призыв к интенсивному проведению научных разработок в этой области с целью его предотвращения и усовершенствования существующих методов лечения [2–5].

При СД нарушается большинство физиологических процессов, в зависимости от уровня сахара в крови обусловливая гипоксию тканей, активацию полиолового шунта, дефицит миоинозитола, гликолиз белков, дефицит NО и α-липоевой кислоты (ЛК), дислипидемию, дефицит серотонина, уменьшение содержания фосфокреатинина, повышение концентрации молочной кислоты и т.д. [6–8]. Многогранность патологических нарушений при СД не позволяет проводить их коррекцию только традиционной медикаментозной терапией, что актуализирует комбинированное применение других методов лечения, в частности основанных на физических законах методов экстракорпоральной обработки крови больных.

Начиная с 1970–1980-х годов прошлого века, во многие области практической медицины успешно внедрены новые методы гравитационной хирургии — плазмаферез (ПФ), ультрафиолетовое облучение (УФО) крови и озонотерапия (ОЗ) [6, 9–12]. Около 20 лет в лечении СД широко применяют препараты ЛК [тиоктовую кислоту (тиоктацид, эспа-липон) и пр.] [4, 5, 8, 13].

Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы путём внедрения методов гравитационной хирургии: ПФ, УФО крови, ОЗ и препаратов ЛК.

Работа основана на результатах обследования и лечения 558 больных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в Научном центре хирургии им. М.А. Топчибашева (г. Баку, Азербайджан) с 1988 по 2015 г.: 416 мужчин и 142 женщин. Возраст пациентов варьировал от 28 до 83 лет. Распределение больных по формам синдрома диабетической стопы представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных по формам синдрома диабетической стопы

Формы синдрома диабетической стопы	Основная группа (n=468)		Контрольная группа (n=90)	Всего, абс. (%)
	Амбулаторное лечение (n=282), абс. (%)	Стационарное лечение (n=186), абс. (%)	Стационарное лечение, абс. (%)
Ангиопатия	57 (20,2)	49 (26,3)	23 (25,6)	129 (23,1)
Невропатия	101 (35,8)	59 (31,8)	29 (32,2)	189 (33,7)
Ангионевропатия	124 (44)	78 (41,9)	38 (42,2)	241 (43,2)
Всего	282 (100)	186 (100)	90 (100)	558 (100)

 

У 510 больных был диагностирован СД 2-го типа, у 48 — СД 1-го типа. Все пациенты были разделены на две группы:
– в контрольную группу вошли 90 больных, которым в периоперационном периоде проводили базисную терапию, включавшую антибиотики, антикоагулянты, дезагреганты, декстраны, ангиопротекторы, спазмолитики, глюкокортикоиды, наркотические и ненаркотические анальгетики;
– основную группу больных составили 468 пациентов, которым наряду с общепринятой базисной терапией проводили ПФ, УФО крови, ОЗ и давали препараты ЛК.

Следует отметить, что 282 больных основной группы (в основном с ишемией I–II степени по Фонтейну) получали лечение в условиях дневного стационара, без хирургического вмешательства (за исключением санации язв и смены повязок), 186 пациентов данной группы (с ишемией II–IV степени по Фонтейну) получали комплексное стационарное хирургическое в отделении сосудистой хирургии.

Из 282 амбулаторных больных у 86 (30,5%) была лёгкая, у 122 (43,3%) — средняя, у 57 (20,2%) — тяжёлая степень СД. Из 276 стационарных больных у 82 (29,7%) отмечена лёгкая, у 113 (40,9%) — средняя, у 81 (29,4%) — тяжёлая степень СД. В то же время среди стационарных больных в сравнении с амбулаторными количество пациентов, получивших лечение по поводу ангиопатии, было относительно больше — соответственно 26,3 и 20,2%, невропатии — 31,2 и 35,8%, ангионевропатии — 31,2 и 35,8% соответственно.

Всем больным основной группы в зависимости от степени СД (лёгкая, средняя и тяжёлая) и разнообразия ангио- и невропатических нарушений в комплекс лечения были включены методы гравитационной хирургии — как в изолированном варианте, так и комбинированно (ПФ+УФО или ПФ+ОЗ).

Фильтрационный ПФ проводили на аппарате Qambro с помощью мембранных фильтров (МПФ-800 или МПФ-500) с интервалом 2–5 дней — производили эксфузию 700–1200 мл аутоплазмы и в адекватном количестве внутривенно вводили кристаллоидные и белковые растворы.

Гравитационный ПФ (ГПФ) выполняли с помощью стандартного гемоконтейнера типа Hemakon-500. При этом 500–700 мл крови разделялось с помощью рефрижераторных центрифуг Rotiksa 50RS или К-700 (Германия), процедуры проводили каждый день или через день.

При УФО крови каждый день или через день 1–2,5 мл/кг аутокрови больного экcтракорпорально облучали в дозе 600–700 Дж/м2 с помощью аппарата «Изольда», затем реинфузировали больным.

В нашей практике лечение озоном проводилось с помощью озонатора Medozons BM-01.
Использовали два метода ОЗ:
1) озонирование физиологического раствора (200 мл 0,9% раствора натрия хлорида барботировали с озоно-кислородной смесью в дозе 1,6–5,0 мг/л), сразу после приготовления раствор вводили внутривенно в течение 15–20 мин;
2) большая аутогемо-озонотерапия — в контейнер с 150–300 мл эксфузированной у больного крови порционно добавляли 100–300 мл озона-кислородной смеси в дозе 5–30 мг/л, затем перемешивали кровь с озоном в течение 3–5 мин и возвращали пациенту.

Препараты ЛК (эспа-липон, биомо-липон и др.) в дозе 600 мг, растворив в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида (за исключением 50,0 мл раствора тиогамма турбо, который вводят напрямую), согласно назначению инфузировали внутривенно ­капельно в течение 30–60 мин. Число процедур и частота проведения лечения были определены в соответствии со степенью тяжести и состоянием больного.

В медикаментозное лечение были включены препараты, регулирующие обмен сахара, при хирургической коррекции язв и ран в обязательном порядке включались инсулинотерапия, антикоагулянты, дезагреганты, обезболивающие, антибиотики, спазмолитики, фибринолитики, витамины и др.

У большинства пациентов (403 больных) в зависимости от длительности СД (более 10–15 лет), степени и тяжести заболевания присутствовали коронарокардиосклероз, нефропатия и ретинопатия, которые корректировали в процессе лечения.

У больных обеих групп кровообращение в нижних конечностях было изучено с помощью реографиии, допплерографии, дуплексного сканирования, определения транскутанного парциального напряжения кислорода, ангиографии, при остеодеструкции — рентгенографии стопы.

Клинические и биохимические исследования были проведены всем больным: наряду с общим исследованием крови и мочи определяли содержание глюкозы в крови, гликогемоглобина, холестерина и его фракций, показатели перекисного окисления липидов, средние молекулы, деформируемость эритроцитов и показатели системы свёртываемости крови.

Удовлетворительный результат констатировали в следующих случаях:
– регрессия симптомов критической ишемии конечности;
– исчезновение болей в покое;
– увеличение расстояния безболевой ходьбы;
– первичное заживление после малых ампутаций на стопе;
– заживление язвенных дефектов.

Критерии неудовлетворительного результата:
– отсутствие эффекта от лечения;
– выполнение безуспешной малой ампутации;
– выполнение большой ампутации конечности;
– летальный исход.

Статистическая обработка проведена с помощью программы Biostat. Рассчитывали среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, значимость различий результатов в основной и контрольной группах оценивали на основании t-критерия Стьюдента при уровне значимости p <0,05.

Использование каждого из трёх эфферентных методов (ПФ, УФО, ОЗ) в комплексе и по отдельности оказало положительный эффект на течение и исход заболевания у большинства пациентов с синдромом диабетической стопы. У больных основной группы при комбинации двух методов (­ГПФ+УФО) удовлетворительный результат отмечен в 97,1%, ГПФ+ОЗ — в 96,6% случаев. 145 больным с невропатией (ангионевропатией) при комбинации трёх методов (ГПФ+УФО+ЛК) вводили препараты ЛК, что позволило получить наилучшие результаты у 93,8% пациентов. У 80 больных, которым при невропатии и ангионевропатии назначали эфферентные методы без инфузии препаратов ЛК, зарегистрировано снижение удовлетворительных результатов приблизительно на 10% (81,2%; p=0,043).

Созвучно другим авторам [4, 8, 13], наши исследования показали, что возникшие при диабетической сенсорной невропатии боли («сжигающие», «стискивающие», «режущие») носят гетерогенный характер и крайне трудно поддаются лечению. Назначение больным данной группы наряду с препаратами ЛК габапентина (начиная со 150 мг по схеме до 600 мг) и транквилизаторов (лоразепама) ускоряет получение положительных результатов.

Результаты комплексного стационарного хирургического лечения 186 больных основной группы с применением эфферентных методов и препаратов ЛК представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Результаты комплексного стационарного хирургического лечения больных основной группы с применением методов эфферентной терапии

Лечебные процедуры	Основная группа, стационарное лечение (n=186)			Результат		Число больных
	Ангиопатия	Невропатия	Ангионевропатия	Удовлетво­рительный, абс. (%)	Неудовлетворительный, абс. (%)
ГПФ+УФО	13	34	33	69 (86,3)**	11 (13,7)	80
ГПФ+ОЗ	21	14	23	49 (84,5)*	9 (15,5)	58
ФПФ+OЗ	15	11	22	43 (89,5)**	5 (10,5)	48
Всего	49	59	78	161 (86,6)**	25 (13,4)	186

Примечание: *p <0,05; **p <0,01; ГПФ — гравитационный плазмаферез; УФО — ультрафиолетовое облучение; ОЗ — озонотерапия; ФПФ — фильтрационный плазмаферез.

 

Результаты стационарного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в обеих группах представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Результаты стационарного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы

Формы синдрома диабетической стопы		Удовлетворительный результат		Неудовлетворительный результат
				Большая ампутация		Малая ампутация
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
АП	Основная группа (n=49)	42	85,7	3	6,1**	4	8,2
	Контрольная группа (n=23)	14	60,9	4	17,4	5	21,7
НП	Основная группа (n=59)	54	91,5	1	1,7*	4	6,8
	Контрольная группа (n=29)	21	72,4	2	7	6	20,6
АНП	Основная группа (n=78)	63	80,8	7	9**	8	10,2
	Контрольная группа (n=38)	21	55,3	8	21	9	23,7

Примечание: *p <0,05; **p <0,01; АП — ангиопатия; НП — невропатия; АНП — ангионевропатия.

 

Частота выполнения больших ампутаций нижних конечностей на уровне бедра и голени в основной группе составила 5,9% (6 пациентов), в контрольной группе — 15,5% (14 больных; p=0,032). В основной группе первичное заживление после выполнения малой ампутации на стопе произошло в 87,5% случаев (14 больных), в контрольной — в 65% (13 пациентов; p=0,052). Исчезновение болей в покое отмечено у 86% пациентов основной и 52% контрольной группы (р=0,044).

Таким образом, с учётом регрессии критической ишемии и более низкой частоты выполнения безуспешных малых и больших ампутаций конечности у больных основной группы зарегистрированы ­достоверно ­лучшие результаты лечения по сравнению с контрольной. В основной группе удовлетворительный результат лечения отмечен у 85,5%, в контрольной — у 62,2% больных, неудовлетворительный результат — у 14,5 и 37,8% пациентов соответственно (p=0,046).

Результаты методов исследования представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Результаты методов исследования при различных вариантах лечения пациентов
с синдромом диабетической стопы

Показатели	До лечения	После лечения		Норма
		Основная группа	Контрольная группа
Реологический индекс, ед.	0,14±0,1	1,1±0,2*	0,68±0,3	>1–1,9
Лодыжечно-плечевой индекс	0,33±0,1	0,9±0,12*	0,6±0,2	>0,9–1
Парциальное напряжение кислорода, мм рт.ст.	22,8±0,75	49,5±0,41**	38,9±0,56	55–60
Лейкоцитарный индекс интоксикации	3,1±0,5	1,6±0,2	1,9±0,7	1,1–2,1
Гликозилированный гемоглобин, %	7,5–13,8	5,9–7,2**	7,0–9,5	4,8–5,9
Фибриноген, мг	14,9±0,8	10,5±0,8*	12,5±0,9	12–14
Фибринолитическая активность, %	9,2±0,7	14,9±0,6*	12,0±0,2	10–16
Деформируемость эритроцитов, ед.	1,25±0,02	1,9±0,06*	1,4±0,09	1,8–2,2
Липопротеины высокой плотности, ммоль/л	0,9±0,4	1,9±0,2*	1,4±0,3	>1,62
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л	4,9±0,8	2,2±0,7*	3,3±0,2	<2,13
Липопротеины очень низкой плотности, ммоль/л	2,1±0,9	0,8±0,2*	1,5±0,3	<0,42
Триглицериды, ммоль/л	4,9±2,8	2,2±0,4**	3,1±0,8	<2,3

Примечание: *p <0,01; **p <0,05.

 

Как видно из табл. 4, по всем параметрам отмечена более существенная положительная динамика инструментальных и лабораторных показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной. Улучшение показателей коррелировало с клиническим эффектом предложенного комплексного лечения: у больных снизилась повышенная температура тела, улучшались аппетит и сон, уменьшились боли, ускорилось очищение язв и ран от гнойно-некротических тканей.

В патогенезе ангиопатий (микро-, ­макро-) важную роль играют скопление Pas-поло­жительных веществ, липопротеинов низкой плотности в стенке сосуда, ускорение образования свободных радикалов, перекисное окисление липидов, торможение синтеза антиагрегантов и сосудорасширяющих простациклинов [3, 7, 12]. С другой стороны, из-за спазма прекапилляров, возникшего на микроциркуляторном уровне в результате нейрогенных нарушений кровь, не проходя через капиллярный уровень, в основном завершает свой путь с помощью артерио-венозного шунта [14].

В основе механизма развития диабетической невропатии лежит демиелинизация (в результате скопления сорбита в клетках Шванна и исчерпания миоинозитоловых запасов), а нарушение кровообращения на уровне vasa nervorum сопровождается анатомическими нарушениями аксонов и самих нервов [3, 8, 14, 15].

Полагают, что контроль гликемии зависит от уровня так называемого фактора развития (активность фибробластов, изменение в метаболизме коллагена, гемореологические нарушения). Экспериментальными исследованиями было доказано, что гипергликемия, задерживая миграцию лейкоцитов (лимфопения, уменьшение количества T-лимфоцитов и др.), ослабляет фагоцитарную активность, вследствие чего из-за вторичной иммунной недостаточности затягивается заживление язв и ран, [2, 3, 7].

Включение в комплекс лечения эфферентных методов дало возможность скорректировать многочисленные нарушения, возникающие при СД. Таким образом, в первую очередь в результате внедрения ПФ улучшаются детоксикация, гемореология и гемодилюция, показатели липидного спектра приближаются к норме, повышается деформируемость эритроцитов, уменьшаются агрегация и адгезия клеток крови, ускоряется миграция клеток, и на этом фоне происходят улучшение клеточного дыхания и активизация иммунной системы [4, 7, 15].

Механизм действия УФО основан на приобретении новых качеств крови (бактерицидно-вирулицидное, появление синглетного кислорода и др.) из-за поглощения квантовой энергии света клеточными элементами крови [9, 16].

Возможности влияния озона тоже многогранны:
– активирует фермент аденилациклазу, участвующий в обеспечении клетки энергией и играющий роль универсального медиатора;
– увеличивается кислородный объём крови;
– активируется синтез энергетических фосфатов в эритроцитах;
– ускоряются гликолиз и метаболические процессы во внутренних органах;
– повышается активность антиоксидантных ферментов;
– уменьшается содержание холестерина [6, 11];
– в макрофагах повышается количество интерлейкина-2, Y-интерферона, 62-микроглобулина и других веществ, что значительно активирует иммунную систему [7, 10].

Так же, как и у ряда других авторов [4, 6, 8, 14, 17], результаты нашего исследования показали, что при синдроме диабетической стопы наряду с комплексом мероприятий, включающих ежедневную санацию язв и ран, улучшение кровообращения, контроль метаболизма сахара, эмпирическое назначение антибиотиков и отсутствие нагрузки на стопу, необходимо корректировать ряд патогенетических нарушений в системах перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Вывод

Полученные данные дают возможность утверждать, что включение в комплекс лечения пациентов с синдромом диабетической стопы эфферентных методов (плазмафереза, ультрафиолетового облучения крови, озонотерапии) и препаратов α-липоевой кислоты следует считать эффективным и вполне оправданным. Применение данных методов способствовало скорейшему устранению многочисленных патогенетических нарушений, развивающихся при сахарном диабете, снижению частоты ампутаций и улучшению результатов комплексного хирургического лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Мезаир Билал оглы Ахмедов

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Автор, ответственный за переписку.
Email: m.b.alisoy@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Насреддин Садреддин оглы Абышов

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Email: m.b.alisoy@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Эльмар Джаванширович Закирджаев

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Email: m.b.alisoy@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Джамаладдин Вахид оглы Косаев

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Email: m.b.alisoy@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Намик Ильхам оглы Бабаев

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Email: m.b.alisoy@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Расим Ариф оглы Кулиев

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Email: m.b.alisoy@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Гюляра Тапдыг кызы Тагизаде

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Email: m.b.alisoy@gmail.com
г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы