Комплексная терапия недостаточности кровообращения белковыми гидролизатами, ретаболилом и строфантином

Аннотация

Экспериментально установлено, что повышения эффективности сердечных гликозидов можно достичь при их сочетании со стимуляторами синтеза белка и нуклеиновых кислот, способными повлиять на процессы белкового анаболизма в миокарде [3, 5, 6]. Вместе с тем стимуляция синтеза белка (собственно анаболическое действие) и блокада белкового распада (антикатаболический эффект) анаболических стероидов, по-видимому, могут быть усилены их сочетанием с белковыми гидролизатами или смесями аминокислот.

Полный текст

Цель настоящей работы заключалась в изучении усиления эффекта сердечных гликозидов и парирования их побочных эффектов с помощью комбинации анаболических стероидов и донаторов аминокислот при лечении хронической сердечной недостаточности.

Под наблюдением находилось 193 больных (103 женщины и 90 мужчин) в возрасте от 21 до 78 лет с хронической недостаточностью кровообращения, развившейся вследствие ревматических пороков сердца, атеросклеротического кардиосклероза, хронических заболеваний легких с легочно-сердечной недостаточностью. Недостаточность I степени была диагностирована у 15 больных, II А — у 98, II Б — у 70, III степени — у 10. Из числа обследованных 169 пациентов составили 1-ю группу, а 24 — 2-ю (контрольную) группу.

Лечение проводили в два этапа. На 1-м этапе терапии в течение 10 дней больные получали внутривенно строфантин по 0,25 мг ежедневно. На 2-м одновременно с такой же дозой строфантина больным назначали ретаболил по 50 мг внутримышечно один раз в 6—7 дней, белковые гидролизаты (аминокровин, белковый гидролизат казеина, гидролизин) или аминокислотные смеси («Альвезиннео») по 500 мл внутривенно капельно (20—40 капель в 1 мин) один раз в 4—5 дней (4—6 раз на курс лечения). В 0,5 л «Альвезина-нео» суммарное содержание аминокислот составляет 21,7 г. Курс лечения продолжался в среднем 28—30 дней, а в ряде случаев и более дней в соответствии с клиническими показаниями. Больные контрольной группы на 1-м этапе получали строфантин по 0,25 мг внутривенно ежедневно (10—12 дней); далее на фоне продолжающейся гликозидотерапии, на 2-м этапе лечение дополнялось ретаболилом по 50 мг (курс лечения составлял в среднем, как и в 1-й группе, 28—30 дней). Результаты 1 и 2-го этапов лечения в 1 и 2-й группах сравнивали, что давало возможность оценить дополнительный эффект, обеспечиваемый (сверх эффекта только строфантина или строфантина в сочетании с ретаболилом) изучавшимися комбинациями. Кроме этого, в ряде случаев терапию дополняли медикаментозными препаратами, воздействующими на основной патологический процесс: антибиотиками, салицилатами. Иных средств, обладающих кардиотоническим или антидистрофическим действиями, не применяли.

Эффективность терапии оценивали по динамике клинических признаков недостаточности кровообращения, центральной гемодинамике (метод интегральной реографии), по объему циркулирующей плазмы (радионуклидный метод). В процессе лечения исследовали показатели белкового обмена с помощью альбумина, меченого ¹³¹1, с дифференцированной количественной оценкой как синтеза, так и катаболизма белка; некоторые характеристики обмена инсулина методом радиоиммунологического анализа; содержание калия и натрия в крови и суточной моче методом пламенной фотометрии.

Изучение белкового обмена радионуклидным методом позволило выявить до лечения нормальные параметры синтеза и распада у 21,6% больных 1-й группы. Отклонения имели место у 78,4%. Усиление катаболизма протеинов было отмечено у 56,8% обследованных с недостаточностью кровообращения.

Под влиянием курсового применения строфантина с ретаболилом и строфантина, с ретаболилом и белковыми гидролизатами или смесями аминокислот констатирована отчетливая тенденция к восстановлению нарушенного катаболизма белка, при этом более существенной она была в группе больных, получавших тройную лекарственную- комбинацию. Среди больных с повышенным исходным уровнем распада белка, леченных тройной лекарственной комбинацией, произошло снижение распада в среднем на 35%, а в группе пациентов, получавших двойную комбинацию— на 12,5% (табл. 1). После курса лечения нормальный уровень распада белка при исходно повышенном достигнут в 1-й группе у 25 из 30 больных и во 2-й группе у 5 из. 12 больных. Нормализация нарушенного катаболизма белка подтверждает выраженный антикатаболический эффект ретаболила при недостаточности кровообращения, особенно при дополнительном введении аминокислот.

Таблица 1

Уровень катаболизма и синтеза белка (по данным исследования с ¹³¹1-альбуминому у больных с недостаточностью кровообращения в зависимости от исходного уровня распада и синтеза белка при различных способах лечения (М+m)

Контингент обследованных		Период обследования	Распад, %		Синтез, мг/кг
			нормальный (11—13)	повышенный(<13)	нормальный (202±4)	сниженный (<202±4)
Здоровые	18		11,9±0,4	—	202±4,0	—
Больные, получавшие строфантин, ретаболил, белковые гидролизаты или смеси аминокислот (1-ягруппа)	50	до лечения после лечения Р1	—	16,9±0,8 12,5±0,5 <0,001	—	156±13 198±11 <0,02
Больные, получавшие строфантин и ретаболил (2-я группа)	24	до лечения после лечения Р2	—	16,1±0,4 14,3±0,5 <0,01	—	158±6 172±4 <0,05

Р1 — по сравнению с показателями до лечения и опеле него в 1-й группе больных;

Р2 — по сравнению с показателями до лечения и после него в контрольной. (2-й) группе больных.

Снижение синтеза альбумина было констатировано в исходном состоянии у 66,2% больных с недостаточностью кровообращения. Под влиянием обоих видов комбинированного лекарственного лечения наблюдалось повышение показателей синтеза, белка.

Так, при лечении строфантином в комбинации с ретаболилом и белковым гидролизатом или смесью аминокислот в группе больных с пониженным синтезом белка, отмечалось его увеличение со 156 ±13 до 198 ± 11 мг/кг (P< 0,02), а в группе больных, получавших строфантин в комбинации с ретаболилом,— со 158 ± 6 до 172 ± 4 мг/кг (Р < 0,05).

К концу курса сочетанной фармакотерапии пониженный уровень синтеза альбумина нормализовался в 1-й группе у 26 из 33 больных и во 2-й группе у 6 из 16 больных. Приведенные данные позволяют констатировать существенное анаболическое действие ретаболила в комбинации с белковым гидролизатом или смесью- аминокислот.

Под влиянием обеих лекарственных комбинаций, составленных на базе строфантина из препаратов белковосинтетического усиления, отмечена нормализация показателей инсулинового обмена. У больных с хронической НI и IIа степени возникают изменения инсулиновой обеспеченности, выражающиеся напряженностью инсулярного аппарата поджелудочной железы, что проявляется достоверным возрастанием уровня инсулина на 60 и 120-й минуте глюкозотолерантного теста (ГТТ). У большинства больных с НIIБ — III степени уровень инсулина натощак, через 60. и 120 мин оказался заметно сниженным как по сравнению с контрольной группой, так и группой пациентов с начальными стадиями хронической недостаточности кровообращения. Под влиянием комбинированной терапии в обеих группах больных с HI — НIIа степени констатировано снижение уровня иммунореактивного инсулина на 60 и 120-й минуте ГТТ, причем эффективность тройной лекарственной комбинации в отношении уменьшения напряженности функции инсулярного аппарата более значительна, чем двойного вида терапии.

К концу курса сочетанной терапии в обеих группах больных с НПБ — НШ степени отмечена позитивная динамика в показателях инсулиновой обеспеченности организма, но частота положительных изменений была выше в группе пациентов, получавших трехкомпонентную фармакотерапию. Указанная способность иллюстрируется увеличением к концу курса лечения базальной инсулинемии (P< 0,02) в группе больных, леченных строфантином, ретаболилом, белковым гидролизатом или смесью аминокислот, в отличие от соответствующих данных, полученных в группе больных, леченных строфантином и ретаболилом. Гипопродукционный характер снижения уровня инсулина при HIIБ—III степени является дополнительным патофизиологическим основанием для применения в лечении тяжелой хронической недостаточности кровообращения анаболизирующей терапии, которая оказывает стимулирующее влияние на уровень выработки инсулина.

При анализе влияния проводимой терапии на некоторые показатели обмена калия и натрия было установлено, что на фоне применения обеих лекарственных комбинаций происходил прирост содержания калия в эритроцитах после 1-го этапа. Введение на 2-м этапе лечения дополнительно к гликозидотерапии ретаболила в сочетании с белковым гидролизатом привело к дальнейшему весьма выраженному увеличению уровня калия в эритроцитах (с 77,3 ± 0,9 до 86,3 ± 1,8 ммоль/л, Р < 0,001). Применение на 2-м этапе терапии только ретаболила также вызвало увеличение уровня калия в эритроцитах с несколько меньшим градиентом — с 75,9 ± 2,0 до 80,3 ± 0,9 ммоль/л (Р < 0,05). Прирост содержания калия в эритроцитах сопровождался уменьшением калиуреза. Параллельно уменьшению суточного калиуреза отмечалось увеличение экскреции натрия с мочой. Концентрация калия и натрия в плазме под влиянием обеих лекарственных комбинаций менялась в пределах нормальных величин, но была более выраженной в группе больных, леченных тройной лекарственной комбинацией. Есть основания считать, что калийзадерживающий эффект ретаболила, подтверждаемый также результатами специальных клинико-биохимических [1, 4, 7] и радионуклидных [2] исследований, связан с блокадой белкового катаболизма и с усилением белкового синтеза под влиянием анаболических стероидов, причем усиление внутриклеточных белковосинтетических процессов имеет прямую связь с фиксацией калия во внутриклеточном объеме. Таким образом, степень внутриклеточной фиксации калия может явиться в известной мере маркером или индикатором величины белковосинтетического или антидистрофического эффекта анаболических стероидов.

Ряд положительных метаболических сдвигов способствовал выраженной обратной динамике основных клинических признаков сердечной недостаточности, что нашло свое отражение в изменении степени недостаточности кровообращения в процессе лечения. У больных с исходной HIIБ степени тройная лекарственная комбинация была более эффективной, в том числе и в случаях рефрактерности к лечению строфантином. Так, после добавления к лечению ретаболила в комбинации с белковым гидролизатом у 21 из 25 больных основной группы, рефрактерных к строфантину, уменьшилась степень недостаточности. Только ретаболил в этом направлении оказался менее эффективным. Лишь у одного из 11 больных контрольной группы, рефрактерных к строфантину, он вызвал уменьшение степени недостаточности.

В процессе лечения наблюдалось достоверное изменение показателей центральной гемодинамики после 2-го этапа терапии в 1-й группе больных, в отличие от 2-й группы, где сдвиги имели меньшую амплитуду, а результаты не во всех случаях были значимыми (табл. 2).

Таким образом, ретаболил, применявшийся в комбинации с белковым гидролизатом или смесью аминокислот, позволяет уменьшить круг рефрактерных к сердечным гликозидам состояний, оказывает выраженный кардиотонический, анаболизирующий и антикатаболический эффект, сопровождающийся и определенным калийзадерживающим действием.

Констатирована малая частота (2,3%) побочных явлений при применении белковых гидролизатов и их отсутствие при лечении смесью аминокислот. Их вливание в период самой процедуры и после нее ни разу не сопровождалось увеличением застойных явлений как в малом, так и в большом круге кровообращения. Это связано со значительным увеличением как часового диуреза в период трансфузий, который составил в среднем 150 мл (а за весь период инфузии — 500—600 мл), так и суточного диуреза. Таким образом, нагрузка объемом немедленно компенсировалась выделением адекватного количества жидкости и после вливания экскреция воды превышала объем нагрузки жидкостью. Изучавшаяся лекарственная комбинация с применением ретаболила и белковых гидролизатов или смеси аминокислот на фоне строфантина может явиться средством выбора в случае рефрактерности или малой эффективности гликозидов при их использовании в чистом виде. Особенно показано использование анаболизирующего, антикатаболического и калийфиксирующего эффекта такого лечебного комплекса в терапии диспротеинемических и гипокалиемических состояний. Последние сопровождают хроническую ИБС и недостаточность кровообращения и нередко являются причиной рефрактерности к гликозидотерапии.

Таблица 2.

Гемодинамические показатели у больных с синдромом хронической недостаточности кровообращения на фоне лечения

Метод лечения	n	Гемодинамические показатели	Период исследования	Статистические показатели
				М+m	Р(Р1, Р2, Р3)
Строфантин + белковые гидролизаты (или смеси аминокислот) + ре- таболил (1-я группа)	169	СИ,л • мин—1 • м—2	до лечения после 1-го этапа после 2- го этапа	2,66±0,06 2,89±0,04 3,17±0,03	Р1< 0,0.1 Р2< 0,001 Р3<0,001
		УИ, мл/м2	до лечения после 1-го этапа после 2-го этапа	38,89±0,78 41,20±0,69 46,15±0,62	Р1 < 0,05 Р2< 0,001 Р3< 0,001
		ОПС,• 10—5Па -с/м3	до лечения после 1-го этапа после 2-го этапа	3227±158,31 2862±102,56 1926±53,66	Р1>0,05 Р2< 0,001 Р3< 0,001
		Объем плазмы, мл/кг	до лечения после него	45,9±3,0 39,2±1,6	Р1<0,05
Строфантин+ ретаболил (2-я группа)	24	СИ,Л-МИН —1 -м—2	до лечения после 1-го этапа после 2-го этапа	2,78±0,09 3,02±0,05 3,12±0,03	Р1<0,02 Р2< 0,001 Р3>0,05
		УИ,мл/м2	до лечения после 1-го этапа после 2-го этапа	39,36±0,82 41,69±0,74 44,19±0,9	Р1<0,05 Р2< 0,001 Р3<0,05
		ПС, • 10—5Па -с/м3	до лечения после 1-го этапа после 2-го этапа	3279±149,6 2919±116,9 2586±98,9	Р1>0,05 Р2< 0,001 Р3<0,05
		Объем плазмы, мл • кг	до лечения после него	45,6±1,1 42,8±0,8	Р2<0,05

СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; ОПС — общее периферическое сопротивление; t1, P1— по сравнению с показателями до лечения и после 1-го этапа терапия; t₂, Р2—по сравнению с показателями до лечения и после 2-го этапа терапии; t₃, Р₃ — по сравнению с показателями после 1 и 2-го этапа терапии.