Предоперационная подготовка больных с язвенной формой посттромбофлебитического синдрома в амбулаторных условиях

Аннотация

Проблема лечения больных с язвенной формой посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) нижних конечностей — одна из трудных и актуальных в ангиохирургии. Эта проблема из медицинской перерастает в социальную, так как на лечение, больных с ПТФС во всех странах мира расходуются огромные средства.

Полный текст

Одним из наиболее тяжелых осложнений ПТФС являются трофические язвы нижних конечностей, приводящие к стойкому ограничению трудоспособности больных и нередко к инвалидности [3, 5, 6]. Язвенная форма ПТФС, по данным ряда авторов, встречается от 18,4 до 77,3% случаев [2, 4].

В настоящее время предложено большое количество методов лечения трофических, язв, среди которых консервативное малоперспективно и практически не избавляет больных от многочисленных страданий, принося лишь временное облегчение. Основной принцип лечения длительно не заживающих язв, обусловленных заболеваниями вен нижних конечностей, заключается в хирургическом устранении местной венозной гипертензии с помощью операций, корригирующих венозный отток. Поэтому в последнее время все больше исследователей начинают практиковать тактику комбинированного хирургического лечения.

Ряд хирургов при наличии язвы проводят оперативное вмешательство. Мы являемся его сторонниками при закрытой язве и считаем, что успех операции во многом зависит от правильно проведенной предоперационной подготовки, основанной на тщательной санации и полной эпителизации язвы. В связи с этим полностью исключить консервативное лечение язв нельзя, оно должно применяться в комплексе с оперативными методами.

На основании собственного опыта мы убедились, что подготовка больного до полного заживления венозной язвы может быть осуществлена амбулаторно. Нами разработан и проводится в амбулаторных условиях комплекс консервативных мероприятий предоперационной подготовки, состоящий из применения цинк-желатиновой повязки с поролоновой губкой, постоянного магнитного поля (ПМП), внутриартериального введения антибиотиков, иммунодепрессантов и средств, улучшающих венозную- гемодинамику. Кроме того, необходимо соблюдать режим и заниматься лечебной физкультурой. Лечение должно быть направлено на коррекцию нарушенной венозной гемодинамики, повышение антисвертывающих свойств крови, снятие аутоиммуноагрессии, усиление репаративных процессов и улучшение общего состояния организма.

С 1978 по 1982 г. целенаправленная комплексная предоперационная подготовка в ангиологическом кабинете проведена 155 больным. Среди них было 43 (27,7%) мужчин и 12 (72,3%) женщин в возрасте от 21 года до 73 лет. Давность заболевания варьировала от 1 года до 35 лет. Левая нижняя конечность была поражена у 82 больных, правая — у 69, обе — у 4. Площадь язв составляла от 1 до 300 см². Наиболее часто язвы располагались на внутренней поверхности голени, в ее нижней трети и в области медиальной лодыжки.

Кроме общепринятых клинико-лабораторных, применяли специальные клинические и инструментальные методы исследования: пробы на проходимость глубоких вен и состояние клапанного аппарата, тромбоэластографию, функциональную реовазографию, определяли газовый состав крови, изучали микрофлору язв и их цитологическую картину.

При тромбоэластографии 110 больных индекс гиперкоагуляции составил 14,5 ± 5,5 в венах пораженной конечности и 10,8 ± 3,2 в локтевой вене. При изучении газового состава венозной крови в поверхностной вене пораженной конечности отмечалось более повышенное насыщение кислородом, чем в локтевой вене. Повышенная артериализация венозной крови указывала на открытие артериовенозных шунтов, которые в конечном итоге являются одной из ведущих причин возникновения трофических нарушений. Насыщение крови кислородом в большой подкожной вене в средней трети голени составляло 77,3 ± 1,2%, в локтевой вене — 65,8 ± ± 2,5%. Функциональная реовазография свидетельствовала о снижении объемного кровотока й появлении дыхательных волн средних и больших размеров (10—20 мм и более).

Бактериологическое исследование было проведено у 65 больных. Среди микробной флоры в язвах преобладали стафилококки (68%), кишечная палочка (8%), протей (6%). Смешанная флора отмечена в 18%.

У 82 больных исследована цитологическая картина отпечатков язв. До лечения она была дегенеративно-воспалительного характера: имелись разрушенные нейтрофилы, плазмоциты и эозинофилы, измененные эритроциты, безъядерные, ороговевшие пластины плоского эпителия, клетки Унна, множество микробной флоры. Фагоцитоза не было. Это указывало на понижение иммунобиологических сил организма и отсутствие регенеративных процессов в язве.

Лечение заключалось в следующем. При выраженном гнойном отделяемом из язв их очищали в течение 3—4 дней. Применяли ванны с перманганатом калия, ежедневные перевязки с эктерицидом, террилитином, 2% борной кислотой. После санации язвенной поверхности больного укладывали в горизонтальное положение с приподнятой конечностью на 10—15 мин. На кожу вокруг язвы наносили пасту Лассара или смесь, состоящую из цинка, талька, димедрола, спирта, глицерина, воды. Затем на язву накладывали стерильную поролоновую губку, обработанную 5% перманганатом калия или 2% борной кислотой, толщиной 2—3 см и площадью большей, чем язва. На губку накладывали цинк-желатиновую повязку от основания пальцев до коленного сустава в три слоя бинта. Повязку заменяли по мере уменьшения отечности голени и через 2—3 нед. В день ее смены назначали теплую ванну с перманганатом калия и отменяли ПМП. После наложения второй повязки продолжали лечение ПМП. Цинк-желатиновая повязка улучшала венозный кровоток, устраняла венозный стаз, оказывала противовоспалительное действие, уменьшала болевой синдром и отечность тканей. Поролоновая губка хорошо сдавливала поверхностные вены и несостоятельные коммуникантные вены в области дна язвы и предотвращала рефлюкс крови по ним из глубоких вен в поверхностные. Таким образом, устранялась основная причина образования язвы. Умеренно раздражая ткани, губка вызывала усиленный рост грануляций; при ее применении мы отметили под ней уменьшение индурации.

На 2-й день после высыхания повязки назначали постоянное магнитное поле с индукцией 20—40 мТ на обе нижние конечности до средней трети бедра. Процедуры начинали с 5 мин и с каждым сеансом увеличивали еще на 5 мин. Их максимальная продолжительность составляла 15 мин, курс лечения — 20—25 сеансов.

У больных, получавших ПМП, значительно быстрее происходила активизация антисвертывающей системы крови, при этом устранялась повышенная предрасположенность к тромбообразованию. После 10 сеансов ПМП индекс гиперкоагуляции крови, взятой из вены пораженной конечности, снизился с 14,5 ± 5,5 до 10,8 ± 2,5. После 8—10 сеансов в мазках улучшалась цитологическая картина. Возрастало количество макрофагов, полибластов, профибробластов и фибробластов. Микробная флора была единичной в поле зрения в 25 препаратах, в 40 цитограммах она отсутствовала. Активный фагоцитоз определялся в 70,3 ± 3,2% отпечатков. Без применения ПМП регенерация раневого процесса протекала замедленнее и на 8-й день активный фагоцитоз наблюдался только в 52,1 ± 4,2% отпечатков.

Больные, получавшие ПМП, отмечали сравнительно быстрое уменьшение болей в области язвы, исчезновение зуда кожных покровов и отечности конечности. Сокращались сроки эпителизации язвы, улучшалось общее состояние больных, повышалась их трудоспособность.

Антибиотики вводили ежедневно внутриартериально после определения микрофлоры язвы и ее чувствительности к антибиотикам, используя для этого общую бедренную артерию. Курс лечения составлял 7—12 процедур. Применяли антибиотики, которые не вызывали раздражения сосудистой стенки в максимальных концентрациях — гентамицин (80 мг), канамицин (1 —1,5 г), линкомицин (600—1200 мг), морфоциклин (150—300 тыс. ед.), оксациллин (1—2 г) и др.

Учитывая наличие микробной флоры в язве, в индурированиой клетчатке, окружающей язву, и в стенке вен, а также возможность дремлющей инфекции, мы разделяем мнение ряда авторов [1, 6], согласно которому при посттромбофлебитическом синдроме целесообразно внутриартериальное введение антибиотиков. Последнее способствовало ускорению процессов регенерации язвы, стиханию перифокального воспаления. При бактериологическом исследовании содержимого язвы и цитологической картины мазков-отпечатков после внутриартериального применения антибиотиков мы наблюдали в 35 из 50 посевов отсутствие микробной флоры, в 15 посевах она была единичной. Цитологическая картина подтверждала хорошие регенеративные процессы в язве. Микробная флора была единичной в поле зрения в 10 препаратах, в 40 она не определялась. Активный фагоцитоз отмечался в 88,6 ± 2,5% отпечатков. Возрастало количество нормальных нейтрофилов, лимфоцитов, профибробластов й фибробластов.

Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию и венозное кровообращение, назначали компламин, венорутон, эскузан, дезагреганты (аспирин, реопирин), димедрол, супрастин.                                                                

Лечение больных проводили без их отрыва от производства. Лиц, чья профессия была связана с тяжелым физическим трудом и длительным стоянием, трудоустраивали на более легкую работу, во время которой они занимались лечебной гимнастикой. Кроме того, им был рекомендован ночной сон с приподнятыми нижними конечностями (на 15 — 20 см).

В результате, лечения полное заживление язв наступило у 150 (96,8%) больных, частичное — у 5 (3,2%). Продолжительность лечения была различной и составила в среднем 42 дня, без применения ПМП и внутриартериального введения антибиотиков — 62.

148 больным было проведено оперативное лечение: модифицированная операция Линтона (удаление варикозно-расширенных подкожных вен, субфасциальная перевязка перфорантных вен голени и ушивание фасции) и субфасциальная перевязка перфорантных вен голени. У 142 (96%) послеоперационный период протекал без осложнений. Средний срок их пребывания в стационаре составил 21,4 дня.

Предоперационная подготовка, проведенная амбулаторно, оказалась оправданной. Она позволяет лечить больных без отрыва от производства, способствует сокращению времени пребывания их в стационаре как до операции (6 — 7 дней), так и в послеоперационном периоде, благоприятно сказывается на исходах оперативного лечения и сроках трудовой реабилитации.

Таким образом, мы считаем, что применение комплексного консервативного лечения больных с язвенной формой ПТФС для предоперационной подготовки является рациональным, эффективным и патогенетически обоснованным. Данный метод можно рекомендовать для практического применения амбулаторно у большинства больных.