Особенности латентного пиелонефрита,развившегося на фоне нарушенийпуринового обмена

Аннотация

Некоторые заболевания органов мочевой системы носят семейный характер и„ в сущности, являются результатом наследственного нарушения обмена вещества [3, 8, 9].

Полный текст

В процессе изучения распространенности заболеваний органов мочевой системы у детей г. Перми по методике М. С. Игнатовой и соавт. (1977) выявлена высокая частота гиперурикемии и уратурии у больных латентным пиелонефритом, что обусловлено, вероятно, не только характером питания населения, физико-химическими воздействиями окружающей среды и биогеохимическими особенностями местности, но и наследственной предрасположенностью к нарушению пуринового обмена.

Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и уратов в суточной моче определяли методом Зейферта—Мюллера. За норму принимали содержание мочевой кислоты в сыворотке крови менее 0,24 ммоль/л, уратов в суточной моче соответственно возрасту больных: у детей до 3 лет — до 24, от 3 до 7 лет — до 35, старше 7 лет— до 59 ммоль/сут. Патологической уратурией считали экскрецию мочевой кислоты более 1 мг на 1 мл мочи в сутки [10].

Под нашим наблюдением находились 58 больных латентным пиелонефритом, развившимся на фоне гиперурикемии и уратурии (девочек—37, мальчиков — 21). В возрасте от 1 года до 3 лет было 11 детей, от 4 до 7 лет— 17, от 8 до 15 лет — 30.

У 33 детей жалобы, характерные для нефро- и уропатий в прошлом и при обследовании, отсутствовали. Однако при анализе медицинской документации было выявлено, что' у 17 из них ранее на фоне интеркуррентных заболеваний в общих исследованиях мочи повторно обнаруживалась микропатология, не получившая должной оценки в силу своей кратковременности.

У 20 детей латентный пиелонефрит был установлен до нашего эпидемиологического исследования детского населения непредвиденно — на фоне ОРЗ, в процессе обследования по поводу другого заболевания, при оформлении в детское учреждение и т. д. Кроме того, в анамнезе 5 детей имелись сведения о пиелитах, циститах. Признаки, по которым можно было бы выявить латентную патологию почек своевременно, отсутствовали лишь у 16 больных.

В семьях детей, страдающих латентным пиелонефритом, достоверно чаще, чем в контрольной группе здоровых (780 чел.), имелись родственники с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (преимущественно с мочекаменной болезнью), сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, суставов (табл. 1).

Анализ данных о характере течения беременности у матерей выявил статистически значимую частоту заболеваний почек у тех детей, чьи матери принимали лекарства во время беременности или переносили ее неблагоприятно.

Таблица 1

Частота различных заболеваний в родословной детей, больных латентнымпиелонефритом, развившимся на фоне нарушений пуринового обмена

Заболевания	У больных (n— 58)		У здоровых (n — 780)		Р
	абс.	%	абс.	%
Почек	21	36,2	68	8,7	<0,05
Сердечно-сосудистой системы	41	70,7	378	48,5	<0,05
Желудочно-кишечного тракта	29	50,0	212	27,2	<0,05
Эндокринные	9	15,5	15	1,9	<0,05
Суставов	13	22,4	—	—	<0,05
Аллергические	5	8,6	34	4,3	>0,05
Нарушения обмена веществ	5	8,6	11	1,4	<0,05

Выявлено своеобразное гипоиммунное состояние больных латентным пиелонефритом, что проявлялось их склонностью к частым респираторным заболеваниям (72,4 ± 11,5%), многообразием очагов хронической инфекции в организме. В частности, 25 детей страдали тонзиллитами, синуситами, отитами и другой хронической патологией ЛОР-органов, 13 — холециститами. Примерно у половины больных наблюдались различные аллергические заболевания: экссудативно-катаральный диатез, нейродерматит, бронхиальная астма и др. Выявленные генотипические особенности ребенка с заболеванием почек и его семьи, характер течения беременности у матерей следует, очевидно, рассматривать как факторы риска, которые могут предопределить возможность развития патологии со стороны органов мочевой системы у детей.

В клинике отмечается трудность диагностики интерстициальных нефритов, обусловленных обменными нарушениями, в силу отсутствия патогномоничных симптомов поражения интерстиция. Учитывая высокую тератогенность мочевой кислоты и ее солей [12], мы обратили внимание на наличие у больных латентным пиелонефритом внешних и соматических признаков соединительнотканного дизэмбриогенеза. У 40 детей из 58 имелись 5 и более внешних стигм. У 37 больных из 41 соматические стигмы были выявлены при рентгеноурологическом исследовании (табл. 2).

У обследованных чаще всего отмечались признаки интоксикации (бледность, тени под глазами и др.). В анамнезе отдельных детей имелись сведения о приступообразных болях в животе (15,5%), дизурических жалобах (6,9%). У 3 больных констатирован ночной энурез. Полиурия установлена лишь у 3 детей старше 10 лет. Большинство обследованных (56,9%), напротив, имели малый диурез (58,4% от должного), легкую пастозность лица и век (чаще по утрам) наблюдали в прошлом у 9 больных, на тупые боли в поясничной области жаловались 7 детей старшего возраста. У 5 из них симптом Пастернацкого был положительным.

Более чем у половины детей выявлена артериальная гипотония: примерно у равного количества остальных АД было нормальным или повышенным. Уровень артериального кровяного давления коррелировал с возрастом обследованных. Так, средний возраст детей с гипотонией составил 5 лет 11 мес, с нормальным давлением — 7 лет 6 мес, с тенденцией к гипертензии (чаще к повышению диастолического давления.) —10 лет 2 мес.

Частота выявления стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза у детей, страдающих латентным пиелонефритом, развившимся на фоне нарушений пуринового обмена

Признаки соединительнотканного дизэмбриогенеза	Число больных
	абс.	%
Внешние стигмы (n—58)
Аномалии формы черепа	1	1,7
Расширенная переносица	38	65,5
Аномалии формы ушных раковин	31	53,4
Эпикант	16	27,6
Аномалии глаз	2	3,4
Высокое небо	41	70,7
Аномалии уздечки языка	7	12,1
Нарушения прикуса	25	43,1
Диспластический рост зубов	28	48,3
Варусная девиация мизинца	7	12,1
Брадидактилия	1	1,7
Искривление 5-го пальца кисти	3	5,2
Тенденция к синдактилии 2—3-го пальцев ног	5	8,6
Увеличение межпальцевых складок	7	12,1
Сандалевидная щель	29	50,0
Гипертелоризм сосков	1	1,7
Гипотония мускулатуры	24	41,4
Аномалии формы грудной клетки	12	20,7
Число детей с пятью и более стигмами	40	69,0
Соматические стигмы (n— 41)
Костные аномалии	15	36,6
Бугристый контур почек	1	2,4
Уменьшение количества чашечек	4	9,8
Обструкция прилоханочного отдела мочеточника	1	2,4
Повышенная подвижность почек	13	31,7
Дистопия почек	1	2,4
Удвоение верхних мочевых путей	13	З1,7
Обструкция уретры	3	7,3
Пузырно-мочеточниковые рефлюксы	8	19,5
Гипотония мочеточников	3	7,3
Аномалии других органов	1	2,4
Число детей, имеющих соматические стигмы соединительнотканного дизэмбриогенеза	37	90,2

При исследовании мочи по методу Нечипоренко у 70,7% больных находили микрогематурию (от 1 до 300 тыс. эр. в 1 мл мочи) чаще в сочетании с лейкоцитурией (44,8%). Протеинурию (от 0,033 до 1,65 г/л) наблюдали у 21 больного, цилиндры в небольшом количестве — у 4, бактериурию (чаще всего кишечнуш палочку) — только у 11. Результаты бактериологических исследований мочи у остальных детей были отрицательными. В общих анализах крови при отсутствии интеркуррентных заболеваний воспалительных изменений не обнаруживали. Довольна часто определяли эозинофилию и относительный лимфоцитоз. При биохимическом исследовании крови выявляли диспротеинемию за счет повышения а-2 и у-глобулинов (соответственно у .58,6% и 20,7%). У 11 больных имелась гиперхолестеринемия.

Наиболее ранним и частым признаком нарушения парциальных функций почек являлось изменение суточного ритма мочеотделения. Никтурия была у 32 детей, гипо- и изостенурия — у 8. Состояние клубочковой функции оценивали по клиренсу эндогенного креатинина. Клубочковая фильтрация у 10 детей была менее 60 млн/мин, но этот показатель быстро нормализовался за время пребывания больного в стационаре.

По данным экскреторной урографии у 31 из 41 ребенка обнаружены различные- врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей (удвоение почек, верхних собирательных полостей и мочеточников, нефроптоз, атония мочеточников и др.) В последние годы внимание исследователей обращается на «поздний старт» почечных функций, особенно гипопластически дисплазированной почки, на задержку развития почек при пиелонефрите, пузырно-мочеточниковых рефлюксах [7, 13, 14]. По мнению В. Ю. Косина (1971), наиболее информативным в плане рентгенологического определения степени развития почек и чашечно-лоханочных систем (ЧЛС) является измерение их площади. С целью выявления возможного влияния обменных нарушений на развитие почек на урограммах 32 больных устанавливали рентгенопланиметрические параметры почек и ЧЛС по методике, описанной В. М. Державиным и В. И. Казанской (1973). У 30 обследованных обнаружили значительное снижение площади почек и ЧЛС одной или обеих почек. На урограммах 12 детей наблюдали асимметрию почек: при снижении параметра одной почки и (или) ЧЛС вторая имела нормальные или несколько превышающие норму показатели. Ренально-кортикальный индекс в большинстве случаев был снижен.

Следовательно, можно предположить задержку развития почек и чашечно-лоханочной системы под влиянием токсических продуктов метаболизма пуринов на ранних этапах развития патологии почек диеметаболического генеза.

Компенсаторной гипертрофии здоровой почки мы не наблюдали. Нормализация, а в отдельных случаях превышение нормальных рентгенологических параметров обеих почек или контралатеральной, как правило, имели место при наличии отчетливых признаков длительного латентного воспалительного процесса в мочевой системе больных (пиелиты, циститы, повторные лейкоцитурия или микрогематурия в анамнезе, визуальные косвенные рентгенологические симптомы заболевания почек и др.). Клинико-лабораторная симптоматика и рентгеносемиотика, констатированные нами у больных с дисметаболической формой латентного пиелонефрита, аналогичны тем, которые свойственны, согласно современным представлениям, наследственным и врожденным заболеваниям почек [2, 7, 11].

С целью снижения урикемии и уратурии, ощелачивания мочи, а также для обеспечения достаточно высокого диуреза при выписке детей из стационара мы рекомендовали соблюдение молочно-растительной диеты и обильное питье [9а]. По истечении 6 мес после выписки из стационара у 33 детей повторно исследовали содержание уратов в суточной моче, определяли уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. При этом было установлено, что суточный диурез увеличился незначительно и составил в среднем 68,4% от должного (Р>0,05). Однако количество уратов в моче стало меньше (4,8 ммоль/сут против 8,7 ммоль/сут, Р<0,05).

Детей, обследованных повторно, распределили по двум группам в зависимости от изменения диуреза. В 1-ю группу вошли 15 детей с увеличившимся диурезом (до 86,3%), во 2-ю—18 детей с неизменившимся и уменьшившимся диурезом (до 50,8% от должного). Содержание уратов в суточной моче и мочевой кислоты в сыворотке крови у больных 1-й группы оказалось ниже, чем у детей 2-й группы, хотя и не достигало нормальных величин (соответственно 3,7 и 5,1 ммоль/сут, -Р<0,05; 0,34 и 0,42 ммоль/л, Р<0,05).

Итак, установленная частота выявления микропатологии в общих анализах мочи на фоне, интеркуррентных заболеваний в прошлом подтверждает мнение о необходимости тщательного нефрологического обследования детей с кратковременными изменениями состава мочи [5].

Результаты наблюдений показали, что для латентного пиелонефрита дисметаболического генеза характерны обилие внешних и соматических стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза, симптомы интоксикации, артериальная гипотония, тенденция к олигурии, преобладание микрогематурии в мочевом синдроме, нарушение ритма мочеотделения и специфическая рентгеносемиотика.

Данные рентгенопланиметрических измерений позволяют предположить возможность определенной стадийности в динамике параметров почек в течение жизни больного, у которого был латентный пиелонефрит дисметаболической формы, а именно: увеличение площади почек, имевших «задержку развития», вследствие бактериального или асептического воспаления с последующим уменьшением его по мере развития склеротических изменений в паренхиме органа.

Генотипические особенности ребенка и его семьи (распространение в родословной заболеваний мочевой и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, своеобразное гипоиммунное состояние больных и т. п.), обилие внешних и соматических стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза и другие клинические особенности латентного пиелонефрита диеметаболического генеза дают основания предположить, что нарушения пуринового обмена у этих больных носят наследственный и врожденный характер.

Достоверное уменьшение содержания уратов в моче и мочевой кислоты в сыворотке крови у больных подтверждает хороший эффект от обеспечения высокого диуреза и использования молочно-растительной пищи с целью предупреждения интерстициального нефрита диеметаболического генеза и пиелонефрита на ранних этапах его развития.