Диагностика субклинических сосудистыхнарушений и профилактикапозднего токсикоза беременных

Полный текст

Независимо от пускового фактора (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, иммуноконфликт, вегетоневроз) в общей цепи патологических изменений при позднем токсикозе беременных ведущими являются циркуляторные нарушения, возникающие в организме «о сниженными адаптационными возможностями и недостаточностью компенсаторных резервов [3]. В патогенезе доклинической стадии позднего токсикоза весьма существенна роль нарушения адаптационно-приспособительных систем, обеспечивающих транспортно-трофические функции организма [1].

В настоящее время представляет наибольшую актуальность распознавание патогенетических изменений на ранних стадиях развития токсикозов второй половины беременности, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны.

Мы предприняли попытку выявления и коррекции субклинических сосудистых расстройств у 130 беременных, входящих в группу повышенного риска развития позднего токсикоза. Согласно классификации В. И. Грищенко (1977), ее составляют: первобеременные до 18 и старше 28 лет, первородящие с явлениями общего и генитального инфантилизма, беременные с экстрагенитальной патологией (гипертонической ’ болезнью, заболеваниями почек, ревматизмом, нарушениями в эндокринной системе), ранним токсикозом при настоящей беременности, а также перенесшие в прошлом тяжелый поздний токсикоз. Первобеременные в исследуемой группе составили 52,3%. В возрасте до 20 лет было 16 беременных, до 28 лет— 73, старше 28 лет— 41.

В контрольной группе было 38 здоровых женщин, которых обследовали на 26—27 и 37—38-й неделе беременности.

Особенности патогенетических субклинических нарушений вызвали необходимость раннего комплексного функционального обследования, начиная с 26—28 нед беременности. Определяли параметры центрального кровообращения, регионарного кровотока, микроциркуляторного русла и гемореологии крови: параметры центрального кровообращения — методами механокардиографии и тетраполярной грудной реографии с помощью реоплетизмографа РПГ-4; регионарную гемодинамику — методом полиреографии на уровне сосудов головного мозга, печени, верхних и нижних конечностей. Микроциркуляцию наблюдали с помощью бульбарной биомикроскопии. Гемо- реологические показатели исследовали методами вискозиметрии и по относительной плотности крови, электропроводности и осмолярности сыворотки крови.

Перед комплексным обследованием всем беременным проводили функциональные тесты: пробу с физической нагрузкой, выявляли симптом «кольца», пробу МакКлюра—Олдрича, сравнивали дактилоскопические рисунки. Положительные результаты названных тестов свидетельствовали о наличии у женщин склонности к артериальной гипертензии и скрытых отеков, что, по данным Ю. П. Прокопенко (1982), характеризует преклиническую стадию позднего токсикоза.

Комплексное функциональное обследование позволило установить субклинические циркуляторные нарушения у 110 (84,6%) беременных. Полиреографическое исследование выявило гипертонический тип сосудистых реакций за 10 —14 дней до появления гипертензии и отеков, что согласуется с данными В. Н. Серова и И. Б. Манухина (1976). Качественный анализ реографических кривых показал наиболее выраженные изменения в бассейне средней мозговой артерии. Отмечался покатый наклон анакроты, закругление вершины, смещение дикротического зубца от изолинии и к вершине, изменение катакроты с высоко стоящей диастолической волной, что свидетельствовало об ухудшении венозного оттока. Имело место снижение пульсового притока, повышение сосудистого напряжения, возрастание коэффициента асимметрии кровообращения.

В преклинической стадии позднего токсикоза изменяются и параметры центральной гемодинамики.

Повышение тонуса периферических и магистральных (аорта) сосудов на доклинической стадии позднего токсикоза определялось по возрастанию скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа (по сравнению со здоровыми беременными на 15,2%), по снижению мышечно-эластического коэффициента на 13,5%. Гипокинетический тип кровообращения проявлялся снижением ударного выброса на 16,4% и минутного объема крови на 6,35%, а также уменьшением ударного индекса на 23,3% и сердечного — на 15,5%. В исследуемой группе отмечалось увеличение общего периферического сопротивления кровотоку на 12,4%.

Параллельно с изменением показателей, сосудистого тонуса и кинетическими расстройствами было выявлено ухудшение гемореологии. Наблюдались возрастание относительной плотности крови до 1,060 ± 0,001, повышение относительной вязкости до 4,24 ±0,02 усл. ед. при норме 3,76 ±0,03 усл. ед., снижение осмолярности до 240,7 ± 1,48 мосм/л при норме 285,9 ± 2,34 и повышение электропроводности плазмы. Отмечалась коррелятивная зависимость между ухудшением реологии крови и микроциркуляторными расстройствами.

В соответствии с установленными субклиническими нарушениями были определены дифференциально-диагностические критерии прогнозирования отечно-нефротической и гипертензивной форм позднего токсикоза. При положительных пробах МакКлюра—Олдрича, дерматоглифике, симптоме «кольца» и ухудшении гемореологических показателей можно прогнозировать отечно-нефротическую форму, а при положительной пробе с физической нагрузкой и гипертоническом типе кровообращения— гипертензивную форму позднего токсикоза. Возможность прогнозирования названных клинических форм позднего токсикоза определила и характер дифференцированных лечебных мероприятий: при первой — гипонатриевая или калиевая диеты, разгрузочные дни 1—2 раза в неделю и околопочечная индуктотермия [7]; при второй — магниевая диета, нейротропная терапия импульсными токами и при необходимости электрофорез магния [6].

Дифференцированную превентивную терапию получила 71 женщина сразу после выявления субклинических гемодинамических нарушений на 26—28 нед беременности. По окончании курса лечения и вплоть до родов еженедельно проводили клинический осмотр, исследование микроциркуляции и контроль по тесту сравнения дактилоскопических рисунков.

Обследование за 1—2 нед до родов позволило отметить нормализацию гемодинамических функций и микроциркуляции, улучшение мозгового и почечного кровотока.

Динамика основных показателей регионарного кровотока и центрального кровообращения у беременных исследуемой группы после превентивного лечения заключалась в увеличении пульсового притока, укорочении анакроты, уменьшении показателя сфигмической скорости и дикротического индекса. Увеличивались ударный и сердечный индексы, снижались среднее динамическое давление, частота сердечных сокращений, общее периферическое сопротивление кровотоку. Отмечалась нормализация микрокровотока и гемореологических показателей. Переход субклинических нарушений в явную клинику позднего токсикоза отмечен только у 4 беременных из числа получавших превентивную терапию. Из 67 беременных с положительным эффектом коррекции сосудистых расстройств у 9 в родах проявилась клиника моно-симптомного токсикоза: транзиторная гипертензия + 2,3 кПа к исходному уровню (у 6); отеки I ст. (у 3).

39 беременным, у которых тоже были выявлены субклинические нарушения, дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия не проводили. У 24 из них через 2—3 нед был диагностирован моно- или полисимптомный токсикоз, у 15 субклинический уровень сосудистых нарушений сохранился вплоть до родов.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности предупреждения тяжелых форм позднего токсикоза в поликлинических условиях и позволяют рекомендовать для женских консультаций с большим числом врачебных участков выделение специального помещения и штатов для кабинета функциональной диагностики. Это даст возможность обследовать на должном уровне большой контингент беременных группы риска, выявить у них ранние нарушения и осуществить реальную профилактику позднего токсикоза беременных, особенно его тяжелых форм.

Об авторах

Л. С. Мурадова

Северо-Осетинский медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Владикавказ

К. В. Воронин

Северо-Осетинский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Владикавказ

Список литературы

Дополнительные файлы