Переломы-вывихи в плечевом суставе и их лечение

Аннотация

Переломы проксимального эпиметафиза плечевой кости занимают значительное место среди переломов данного сегмента. По материалам Казанского института травматологии и ортопедии, они составляют 42,5% всех переломов плеча.

Полный текст

За 15 лет (1947—1961 гг.) в Институт обратилось 1413 больных с повреждения­ми проксимального отдела плеча, из них 14 (около 1%) с переломами-вывихами. Несмотря на то, что удельный вес данного вида повреждений сравнительно невелик, постановка вопроса об их лечении является важной. В области плечевого сустава эти повреждения наиболее сложны. Вопросы механогенеза их до настоящего време­ни спорны, лечение затруднительно, а исходы довольно часто неудовлетворительны.

Некоторые авторы (В. В. Гориневская и др.) считают, что перелом-вывих на­ступает под влиянием продолжающегося насилия, вызвавшего вывих. В пользу этого свидетельствует нередко встречающееся ущемление вывихнутой головки между мышцами и грудной стенкой. Сила, заклинивающая головку, может развиться лишь при двуплечем рычаге, то есть до наступившего перелома кости.

И. Напалков считает, что вывих головки следует за ее переломом за счет того, что сокращающиеся в момент травмы мышцы легко «выворачивают» головку из суставной впадины. Свою точку зрения автор подтверждает тем, что перелом анатомической шейки реже сопровождается вывихом, так как к головке не прикреп­ляются мышцы. Мы наблюдали случай вколоченного перелома хирургической шейки плеча с вывихом головки. Несомненно, перелом шейки и вколачивание отломков могли произойти лишь до наступления вывиха.

Таким образом, нельзя категорически говорить о первичности того или иного компонента в данном виде комбинированных повреждений. В зависимости от вели­чины, направления и точки приложения силы может вначале возникать то перелом шейки, то вывих головки.

Иногда перелом-вывих наступает при вправлении вывиха плеча.

Больные жалуются на боли в области плечевого сустава и резкое ограничение или невозможность осуществлять активные движения в нем. Больной поддерживает здоровой рукой поврежденную конечность за предплечье. Надплечья на стороне пе­релома-вывиха несколько опущено, область сустава деформирована, отек плеча с верхней трети может распространяться на дистальный отдел конечности. Нередки обширные подкожные кровоизлияния в области плеча, иногда с переходом на груд­ную клетку.

Движения в плечевом суставе ограничены, вызывают резкие боли. Пружиня­щая фиксация, характерная для вывихов, определяется в отдельных случаях. Анато­мическая длина плеча укорочена. Головка, в зависимости от того, куда вывихнута, пальпируется или под клювовидным отростком, или в подмышечной впадине, или в другом месте. На месте нормального ее расположения имеется западение. Пальпация области сустава болезненна.

Уточнить уровень и характер перелома (анатомическая, хирургическая шейка, чрезбугорковый, оскольчатый и т. д.), характер смещения головки, соотношение от­ломков возможно при рентгенологическом исследовании.

Ряд авторов считает перелом-вывих плеча показанием к оперативному вмеша­тельству (В. Н. Липатова, А. С. Маринич, М. А. Серебров, Де Тёф). Е. Т. Склярен­ко признает оперативный метод лечения основным и рекомендует прибегать к кон­сервативному вправлению лишь при подвывихе проксимального отломка. В. В. Го­риневская, Скудери находят нужным прибегать к оперативному лечению лишь после неудавшейся попытки консервативного вправления.

Как правило, мы начинаем лечение с консервативного вправления. Больному вводят наркотики, проводится анестезия места перелома-вывиха 2% раствором но­вокаина в количестве 20—30 мл.

Если вправление под местной анестезией не удается, то приходится прибегать к наркозу. Техника вправления заключается в тракции вдоль оси отведенного плеча при согнутом под 90° предплечье. Противотяга осуществляется полотенцем или свер­нутой простынь за грудную клетку. В этот момент нужно стремиться пальцевым давлением вправить головку в суставную впадину. Рентгенографией контролируются вправление головки и расположение отломков.

Следующим этапом является репозиция отломков. Ввиду того, что проксималь­ный отломок при этих повреждениях является коротким, воздействовать на него во время репозиции бывает довольно трудно. Здесь особое значение приобретает необ­ходимость установки периферического отломка по оси центрального.

После рентгеновского контроля конечность фиксируется абдукционной торако- брахиальной гипсовой повязкой в среднем физиологическом положении сроком до 6—8 недель. Через 3—4 недели в гипсовой повязке вырезается «крышка», что дает возможность начинать раннюю гимнастику в локтевом суставе (Л. И. Шулутко).

По снятии повязки назначаются активно-пассивная гимнастика в суставах верх­ней конечности, массаж, тепловые процедуры.

У детей бывает достаточно иммобилизации лонгетой, а срок фиксации может быть сокращен до двухтрех недель, после чего следует проводить физиомеханоте­рапию.

Из 14 наблюдавшихся нами больных двое от госпитализации отказались (воз­раст больных — 69 и 78 лет). На травматологическом пункте вправление переломов- вывихов у них под местным обезболиванием не увенчалось успехом. Этим больным наложены гипсовые лонгеты на 4 недели и рекомендовано по снятии гипсовых по­вязок проводить лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры.

Восьми больным проведено консервативное вправление перелома-вывиха по опи­санной выше методике.

При правильном и настойчивом проведении гимнастики и физиотерапевтических процедур даже у лиц пожилого возраста может наступить полное восстановление функции после довольно значительного остаточного подвывиха в плечевом суставе.

Рис. 1. Подвывих в суставе.

Примером может слуякить И., 56 лет, которой предпринято вправление перело­ма-вывиха правого плеча под эфирным наркозом. Но и после репозиции сохранился значительный подвывих в суставе (рис. 1). После снятия гипса в течение 3 меся­цев проводилась энергичная физиомеханотерапия, в результате чего наступило пол­ное восстановление функции.

Рис. 2. Через 7 лет после травмы.

На рентгенограмме (рис. 2), сделанной через 7 лет после травмы, незначитель­ная деформация головки плеча, подвывих не определяется. Жалоб пациентка не предъявляет.

После безуспешного консервативного вправления четверым больным проведено оперативное лечение.

В институте для фиксации отломков применяется гетеротрансплантат «елочка», представляющий собой пластинку из бульонной кости с зубцами по краям, которые обеспечивают лучшую фиксацию. Недостатком нашего метода является необходи­мость введения трансплантата через хрящевую поверхность головки, но преиму­щество то, что не требуется повторная операция для извлечения фиксатора.

Операция проводится под наркозом. Разрез передний по Лангенбеку. Дельто­видная мышца либо тупо расслаивается, либо отводится кнаружи. Головка извлека­ется из мягких тканей через разрыв капсулы сустава, устанавливается к дистальному отломку. Гетеротрансплантатом — «елочкой» головка приколачивается к метадиафизу.

Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществляется абдукционной гипсовой повязкой.

Через 3—4 недели в повязке вырезается «крышка» для проведения гимнастики, и по снятии повязки (через 6—8 недель) начинается активная физиомеханотерапия.

Рис. 3. Перелом-вывих левого плеча с отры­вом большого бугорка.

Больному К., 34 лет, после безуспешных попыток консервативного вправления перелома-вывиха левого плеча с отрывом большого бугорка (рис. 3) произведена кровавая репозиция. После снятия гипсовой повязки занимался гимнастикой, полу­чал грязелечение. Через 5 месяцев после травмы приступил к работе по специаль­ности электромонтажника-верхолаза.

Рис. 4. Через 9 месяцев пос­ле операции.

При операции не удалось создать угла наклона головки к диафизу, который в норме составляет 130—140°. На рентгенограмме (рис. 4), сделанной через 9 месяцев после операции, видны нормальный угол наклона головки, незначительная ее Дефор­мация и сломанный гетеротрансплантат. Под влиянием функции в довольно корот­кий срок произошла трансформация проксимального эпиметафиза, выразившаяся в наклоне головки. Перелом штифта явился следствием трансформации кости, так как функция была начата после наступления консолидации. У больного осталось ограничение отведения плеча до 90°.

Как показали анализ историй болезни и изучение отдаленных результатов, у де­тей, несмотря на сохраняющийся иногда подвывих, функция сустава восстанавлива­ется значительно быстрее, чем у взрослых, постепенно достигая полного объема.

Исследованием больных на отдаленных сроках выявлено, что после консерва­тивного вправления полностью восстанавливается функция конечности. Результат оперативного лечения хуже, чем консервативного, особенно у больных в пожилом возрасте. Предварительные многократные попытки вправления значительно травми­руют ткани, что в дальнейшем ведет к обызвествлению кровоизлияний и ограничению движений в плечевом суставе. Операция является дополнительной травмой.

Следует обратить внимание, что активно проводимые гимнастика и физиотерапев­тические процедуры позволяют значительно улучшить результаты лечения, что видно из приводимых нами примеров.