Splenectomy in children and its consequences

Abstract

Among splenomegaly of various origins, a special place is occupied by a group of surgical ones, in which the removal of a pathologically altered or perversely functioning spleen is justified.

Full Text

Среди спленомегалий различного происхождения особое место занимает группа хирургических, при которых оправдано удаление патологически измененной или из­вращенно функционирующей селезенки.

К изолированным хирургическим спленомегалиям относят: эктопию, разрывы селезенки, доброкачественные (лимфангиомы, гемангиомы, каверномы) и злокачествен­ные ее новообразования, паразитарные (в частности, эхинококк), непаразитарные и травматические кисты, солитарный туберкулез, микоз селезенки, инфаркт, абсцессы,ее, тромбофлебитическую спленомегалию.

К системным хирургическим спленомегалиям причисляют: гемолитическую анемию, тромбопеническую пурпуру, болезнь Коровникова, болезнь Банти и циррозы печени, ретикуло-эндотелиоз Гоше.

Удаление селезенки не ведет к видимым расстройствам, и организм сравнительно легко справляется без нее, так как функции селезенки берут на себя лимфатический аппарат, костный мозг, печень, щитовидная железа.

Учитывая своеобразие реактивности детского организма, следует заранее ожидать, что эффект спленэктомии у растущего организма будет отличаться от такового у взрослых. А так как число длительно прослеженных последствий спленэктомий у де­тей невелико, то анализ наших наблюдений представляет интерес.

Внутрибрюшинные разрывы селезенки, потребовавшие ее удаления, наблюдались у детей 11, 13 и 15 лет. У одного из них травматический разрыв возник от удара машиной и падения, а у другого — от удара при катании на санках (у одного из них была малярийная селезенка). У третьего ребенка возник самопроизвольный разрыв селезенки с неясным механизмом, так как клинически была распознана ущемленная грыжа белой линии живота, а во время операции установлен, кроме того, разрыв уве­личенной селезенки. Все трое больных после спленэктомии выздоровели (срок наблю­дения — не менее полугода).

По поводу спленомегалии с инфарктом удаление селезенки производилось нами у двух детей.

А1альчик, 10 лет, имевший в анамнезе пупочный сепсис и другие инфекционные заболевания, страдал на протяжении 7 лет увеличением селезенки и периодическими острыми болями в ней. Печень у него не увеличена, а селезенка выступала на 10 см из-под реберной дуги. Удаленная селезенка оказалась размерами 19X9X6 см, весом в 600,0, с рубцовым втяжением в 4 см в диаметре на выпукло-боковой поверхности (след инфаркта). Через 3 года после спленэктомии здоров.

Девочка, 15 лет, с различными детскими инфекционными заболеваниями в про­шлом, страдала в течение 5 лет болями в животе и увеличением селезенки; отмечено два приступа резких болей — первый с кровавой рвотой 3 года назад и второй — за 3 дня до операции. Размеры удаленной селезенки — 23 X18X10 см, вес—1100.0. На задней выпуклой ее поверхности типичный участок старого инфаркта 9X6,5 см; снаружи — другой участок свежего инфаркта, серо-желтый, треугольной формы (4Х 1,5 cju). Хорошее состояние прослежено через 2,5 года.

Тромбофлебитическая спленомегалия встречается не часто. Заболеванию обычно предшествует токсисептический процесс (чаще пупочный сепсис). В течении заболе­вания различают скрытый, явный (сопровождающийся обильными желудочно-кишеч­ными или, реже, другими кровотечениями) и, наконец, период осложнений (распро­странение тромбозов, инфаркты).

По поводу тромбофлебитической спленомегалии мы оперировали 2 мальчиков в воз­расте 5 и 7 лет и одну девочку 3 лет и 2 месяцев через 3—5 лет от начала клиниче­ских проявлений болезни. При спленэктомии, представлявшей значительные трудности, наряду со значительным расширением селезеночных и коллатеральных вен, обнару­жены значительные, обильно васкуляризированные спайки с окружающими органами.

Вес удаленных селезенок — 650—870,0. Дети через 1,5—2 и 8,5 лет оказались здоровыми.

Из 23 оперированных детей нам встретились двое, имевших системные спленоме­галии типа гемолитической анемии, с желтухой, пониженной стойкостью эритроцитов, мнкросфероцитозом, повышенным содержанием билирубина в крови и уробилина в моче. Из двух форм ее — внутриклеточной и внутрисосудистой — эффект от сплен­эктомии признан лишь при преимущественно внутриклеточной форме гемолиза.

Наш первый больной — мальчик 14 лет, страдал с шестимесячного возраста часты­ми периодическими приступами желтухи с подъемом температуры. В последние 6 лет желтуха приняла стойкий характер. Клинические и лабораторные исследования (микросферо и ретикулоцитоз в крови, билирубина— 200 3ia%, осмотическая стойкость эритроцитов — 0,6—0,44% NaCl и др.) привели к диагнозу гемолитической желтухи с преимущественно внутриклеточным гемолизом. После спленэктомии желтуха исчезла, хорошее состояние прослежено на протяжении 1 года 8 мес.

Второй больной — 9 лет, страдал желтухой с 3-летнего возраста. В прошлом бывали носовые кровотечения. За 3 дня до поступления в клинику начались желу­дочно-кишечные обильные кровотечения. При поступлении: спленомегалия, НЬ—32%, билирубина в крови — 25 лга%, осмотическая стойкость эритроцитов — 0,6—0,36% NaCl, микросфероцитоз. Распознана гемолитическая анемия. После спленэктомии хо­роший результат с исчезновением желтухи держится более полугода. Удаленная селе­зенка 15X8X7 см, в ней микроскопически обнаружены редукция в эндотелиоз фол­ликулов, эндотелиоз и склероз синусов, скопление гемосидерина в макрофагах.

Мы наблюдали двух мальчиков 7,5 и 10 лет и одну девочку 4 лет, страдавших на протяжении 1,5—3—4 лет частыми спонтанными носовыми кровотечениями с типич­ной картиной эссенциальной тромбопении!. Девочка подвергнута спленэктомии на вы­соте кровотечения, не поддававшегося консервативной терапии, при падении НЬ до 12%. Она погибла через несколько часов после операции. У обоих мальчиков с типич­ной хронической рецидивирующей формой болезни спленэктомия дала хороший непо­средственный эффект, хотя в, отдаленные сроки (у одного через 8 месяцев, у друго­го — через 3 года и 2 месяца) отмечены немногочисленные петехии и нерезкая тром­бопения.

Наши наблюдения не склоняют нас в пользу спленэктомии на высоте кровотечения.

Описанная в 1936 г. А. Ф. Коровниковым «спленопатия с субтромбоцитозом и гастроэнтероррагиями», характеризующаяся повторными внезапными желудочно-ки­шечными кровотечениями, гипохромной анемией, лейкопенией и субтромбоцитозом, нами наблюдалась у девочки 3 лет и 10 месяцев, у которой в течение последних 6 месяцев отмечались многократные внезапные кишечные кровотечения. Несмотря на повторные переливания крови и ее компонентов, насыщение витаминами С, В12 и К, кровотечения продолжались. Произведена спленэктомия с хорошим непосредственным эффектом. Вес удаленной селезенки — 450,0. После двухлетнего хорошего состояния у больной повторились трижды, с промежутками в 6—8 месяцев, кровотечения, усту­павшие консервативной терапии (переливание крови, введение питуитрина). Очевидно, спленэктомия произведена поздно, уже после осложнений в виде варикозных вен пище­вода (доказано рентгенологически) и кишечника.

Мы наблюдали одного мальчика 4 лет и 4 девочек в возрасте 5, 7/2, 9 и 14 лет с болезнью Гоше. Семейность отмечена в одном наблюдении, касающемся двух сестер 5 и 7’/2 лет. У мальчика была преимущественно костная форма болезни, у одной де­вочки— смешанная и у трех девочек преимущественно висцерально-геморрагическая. У последних 3 детей в пунктатах костного мозга обнаружены до операции клетки Гоше, у двух других детей клетки Гоше, не обнаруженные в пунктатах до операции, выявлены через различные сроки после спленэктомии. Вес удаленных селезенок — от 480,0 до 1450,0. Диагноз подтвержден гистологически. Отдаленные наблюдения в сроки от 1 до 7,5 лет у всех показали, что спленэктомия сняла явления, связанные со спленопатией, но не приостановила проявлений болезни в других органах ретикуло-эндо- телиального аппарата (в том числе костных изменений у мальчика с костной формой болезни и изменений в печени у детей с висцеральной формой).

Нами произведена спленэктомия 12 детям в возрасте от 6 до 16 лет, страдавшим циррозами печени с спленомегалией (первичной или вторичной). В анамнезе у всех отмечены детские инфекционные заболевания, у двух, кроме того, малярия, у одного— болезнь Боткина. Длительность болезни — от 4 месяцев до 3 лет у 10 детей, 9—12 (?) лет — у двух. У 8 из оперированных детей была анемическая форма болезни, у двух— желтушная и у двух — асцитическая (цирротическая). Непосредственный исход опера­ции у 11 благоприятный; один—мальчик 13 лет—умер на 10-й день после спленэк­томии от прободного аппендицита с самоампутацией - червеобразного отростка и раз­вившегося, в связи с этим, разлитого гнойного перитонита. Отдаленные наблюдения над 9 больными показали полную эффективность операции в ранней анемической фазе болезни (5 больных со сроком наблюдения от 7 месяцев до 5 лет). В желтуш­ной фазе цирроза печени спленэктомия себя не оправдала: один мальчик с циррозом печени после болезни Боткина умер через 1 год при печеночной коме, а у одной де-

1 При ней селезенка не всегда увеличена, но имеется повышение тромбоцитоли­тической функции селезенки.