Treatment of children with thermal skin lesions

Abstract

We analyzed data on 508 children with thermal lesions of the skin treated in the surgical department from 1996 to 1998. In 29 of them, various forms of autodermoplasty were used (free split-skin plasty - mesh, flap, Italian plasty).

Full Text

Мы проанализировали данные о 508 детях с термическими поражениями кожи, леченных в хирургическом отделении с 1996 по 1998 г. У 29 из них были использованы разнообразные формы аутодермопластики (свободная пластика расщепленной кожей — сетчатая, лоскутная, итальянская пластика).

Статистическая обработка полученных данных проведена за 3 года. Мальчики обжигались чаще, чем девочки, а дети дошкольного возраста — чаще, чем школьники. Ожоговые травмы превалировали в летнее и осенне-весеннее время года.

В хирургическом отделении большое число детей составили пострадавшие от термических ожогов I—II степени (75,7%), ІІІа и ІІІб (22,2%), ІІІб—IV (около 2,1%). Дети обжигаются чаще кипятком, что составляет 82,6% от других термических ожогов.

Такая же картина наблюдалась в отношении площади поражения. Площадь ожога до 5% была у 61,3% детей, до 10% — у 27,9%, более 10% — у 10,8% (см. табл.). Большинство ожогов были получены самими детьми: это опрокидывание на себя горячей жидкости — чая, кофе, супа и т.д. Ожог пламенем возникал в результате неосторожного обращения с огнем, приводившего к обширным и глубоким ожогам. Специальный поджог был констатирован в 2 случаях.

Во всех случаях ожога, полученных детьми, были виноваты взрослые. Причинами ожогов, полученных в дошкольном возрасте (53%), является недосмотр родителей.

В хирургическом отделении местное лечение обожженных больных мы проводим закрытым способом. В большинстве случаев перевязки делаем марлевыми салфетками в один или два слоя, пропитанными левомиколем или левосином. В первые дни, особенно в стадии септикотоксемии, перевязки делаем каждый день. Если нет гноя или его мало, то нижний слой салфетки с ожоговой раны не снимаем. При интенсивном пропитывании салфетки к следующему дню срезаем ее ножницами в пределах влажной части раны и оставляем в пределах сухой. Затем, санируем рану и накладываем на эту часть одно-, двухслойную салфетку, пропитанную левомиколем. Такой щадящий способ перевязок приводит к быстрой санации и эпителизации ожоговых ран, особенно II и III а, б степени. В последнее время мы стали пользоваться салфетками «Лита-цвет-1» (НПО «Лита-цвет-1», Москва), которые пропитаны биологически активной композицией (экстрактом, содержащим коллаген и гентамицин сульфат); перевязки проводим через два дня, не снимая эти салфетки. При их использовании ожоговые раны быстро очищаются от гноя и эпителизируются.

При ожогах III степени после некрэктомии при влажном некрозе некротические ткани срезаем острым скальпелем, при сухом некрозе — ножницами или также острым скальпелем, причем как можно радикальнее. Если есть колоспон (искусственная кожа), то ожоговую рану накрываем, если нет, ведем больного обычным способом до полной санации. После полного очищения ожоговой раны от некротических тканей, не дожидаясь мелкоточечных грануляций, проводим свободную аутодермопластику расщепленной кожей и трансфузии плазмы или эритромассы и добиваемся в большинстве случаев полного приживления аутодермотрансплантатов, сокращая таким образом сроки лечения. При обширных глубоких ожогах рану покрываем сетчатым аутодермотрансплантатом в соотношении 1:2. В первую очередь пересадку расщепленной сплошной кожи производим на область сустава с целью более быстрого восстановления его функции, а также для профилактики в дальнейшем рубцовой контрактуры. Одномоментно мы покрываем до 10— 15% ожоговой раны аутодермотрансплантатом.

10 больным после некрэктомии перевязки производили с использованием колоспона. Закрывая ожоговую рану, он уменьшает потерю жидкости, снимает болевой синдром и создает локальный благоприятный микроклимат. Повторные перевязки колоспоном выполняем через 3— 5 суток. При глубине ожога, соответствующей к этому времени II степени, происходит эпителизация раны. При III а, б степени начинает формироваться тонкослойная мелкозернистая грануляционная ткань с островками эпителизации. Колоспон легко отделяется от подлежащей ткани при его удалении в первую неделю. Если оставлять его на ожоговой ране больше недели, то грануляции начинают прорастать в поры ткани и при ее удалении возникает кровотечение. Если же участок кожи под колоспоном нагноился, то эту часть следует вырезать, санировать, наложить мазь с антибиотиком и закрыть колоспоном, вырезанным по размеру дефекта. Применение колоспона при лечении ожоговых ран также ведет к сокращению сроков лечения.

С 1996 г., исходя из опыта Детского ожогового центра г. Москвы, мы применяем раннюю некрэктомию на 2—3-и сутки у детей с глубокими термическими поражениями кожи. Границы глубоких ожогов определяем «пальцевой пробой», затем под общей анестезией проводим некрэктомию электродерматомом до росовидного выделения крови с подлежащего слоя кожи. Как правило, глубина поражения кожи в разных участках различная, мозаичная, поэтому мы не делаем ранней пересадки, а ведем больного до полного очищения ожоговой раны с последующей аутодермопластикой расщепленной кожей. Такая последовательность местного лечения позволяет сократить период септикотоксемии и в более ранние сроки выполнить пересадку кожи. Преимущество данного способа лечения острых ожогов очевидно. Быстро снимаются интоксикация организма, нарушение водно-электролитного и белкового обменов, болевой синдром. Дети быстрее выходят из состояния гиподинамии, соответственно избавляются от возможных осложнений и, главное, уменьшаются сроки лечения. В послеожоговом периоде у таких детей гипертрофические рубцы встречаются реже, потому что кожа пересаживается не на грануляции, а на лежащий глубже неповрежденный слой кожи.

Аутодермопластика была проведена у 29 больных, у некоторых по несколько раз в связи с обширной поверхностью ожога, что составило 52 операции за 3 года. 3 больным пересадку осуществляли сетчатым трансплантатом, одному больному была выполнена итальянская пластика при ожоге IV степени I пальца кисти. Все операции прошли успешно.

Приводим клиническое наблюдение.

Б., 7 лет, поступила в отделение 28.06.1998 г.

в состоянии шока с ожогами пламенем брюшной стенки, грудной клетки, бедер II—III б степени с площадью поражения, равной 17%. Дома девочка играла, зажигая спички, в результате вспыхнуло платье. Испугавшись, она спряталась в угол комнаты и попыталась потушить пламя, но это ей не удавалось, закричала только тогда, когда стало нестерпимо больно. Мать девочки облила ее водой и, погасив огонь, привезла ее в больницу.

В отделении реанимации ей были назначены противошоковая терапия, перевязки с фурациллино-новокаиновой смесью, трансфузии плазмы. На перевязке ожоговая рана была ярко красного цвета, на передней брюшной стенке и на бедрах — точечные кровоизлияния (рис. 1). В следующие 2 дня кожа области нижней трети передней брюшной стенки и внутренней поверхности бедер приобрела белесоватый цвет.

Рис. 1.

Под наркозом на 4-е сутки пострадвшей была проведена первичная некрэктомия в названных выше областях с помощью электроножа. Глубина ожога мозаичная, особенно глубок ожог в правой паховой области, где некротизированная кожа была снята до подкожной жировой клетчатки. В последующие дни были использованы перевязки с жидким левомиколем под наркозом. Образовалась сухая тонкая некротическая пленка в виде пергамента на тех местах, где проводилась некрэктомия.

Ежедневно выполняли частичную некрэктомию, перевязки с ДНКазой, ируксолом, левомиколем. Ожоговая рана полностью очистилась. На 14-е сутки была произведена первая аутодермопластика на формирующие гранулирующие раны в паховых областях и бедрах. Вторая аутодермопластика сделана через 9 суток — были закрыты гранулирующие раны на передней брюшной стенке. В обоих случаях трансплантаты полностью прижились. Раны зажили через 12 суток после последней пересадки. Девочка стала ходить — объем движений в тазобедренных суставах немного ограничен. С этого дня она начала носить комбинезон, сшитый по специальной технологии из ткани «спандекс», который оказывал компрессию на рубцы (рис. 2). В результате этого они стали более плоскими, уменьшился зуд, увеличился объем движений, особенно в левом тазобедренном суставе, где формировался серповидной формы рубец, вызывавший сгибательную контрактуру.

Рис. 2.

Девочку осматривают каждый месяц, она продолжает носить компрессионный комбинезон. Рубцы плоские, пересаженные лоскуты стали более эластичными из-за уменьшения толщины рубцовой ткани под трансплантатами. Сгибательной контрактуры нет. Зуд не беспокоит.