Висцеральный массаж в лечении атопического дерматита у детей

Аннотация

Эффективность висцерального массажа при атопическом дерматите у детей проявляется в удлинении периода ремиссии, снижении тяжести обострений, уменьшении маркерных показателей системной эндотоксинемии и иммунорегулирующем эффекте. Разработана методика висцерального массажа и изучено его влияние на иммунный статус и маркеры системной эндотоксинемии при атопическом дерматите у детей.

Полный текст

В клинической структуре аллергических болезней у детей поражения кожи составляют основную группу, причем атопический дерматит (АтД) занимает первое место. Установлена взаимосвязь поражений органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гепатобилиарной системы и поджелудочной железы с кожными проявлениями у детей, страдающих АтД. Системная эндотоксинемия (СЭ), развивающаяся при гибели кишечной микрофлоры при заболеваниях органов ЖКТ, дисбактериозах в результате пероральной антибактериальной терапии, проявляется антителами (АТ) к гликолипиду (ГЛП) — структурной единице липополисахарида (ЛПС), который является, в свою очередь, биологически активной составной эндотоксина (ЭТ).

В арсенале терапевтических мероприятий при АтД применяют гипоаллергенную диету, широкий спектр медикаментов, наружное лечение, иглорефлексотерапию (ИРТ). На фоне разнообразной висцеральной, эндокринной, иммунологической патологии патогенетически обоснованное лечение нередко приводит к полипрагмазии, что усиливает поливалентную гиперсенсибилизацию. Отсюда актуально применение немедикаментозных способов воздействия на организм больного, в частности массажа:

Цель исследования — разработка методики применения висцерального массажа (ВМ), оценка его влияния на иммунный статус и маркеры системной эндотоксинемии при АтД у детей.

Под наблюдением находились 53 ребенка, 23 из них были больны АтД. Возраст больных колебался от 5 до 15 лет, из них мальчиков было 39%, девочек — 61%. 30 здоровых детей (мальчиков — 40%, девочек — 60%) были обследованы для контроля маркеров системной эндотоксинемии и иммунного статуса. Кроме того, мы курировали 15 детей с АтД, получавших ИРТ (мальчиков — 46%, девочек — 54%). Выборка детей была репрезентативной и сопоставимой.

Всем детям было назначено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Лабораторные исследования включали определение в динамике уровня АТ к распространенным в кишечнике грамотрицательным бактериям — гликолипиду A Re 595 (Remutant) Salmonella minnesota(ГЛП), Л ПС Escherichia coli 014 (E.coli), Proteus mirabilis (Pr. mirabilis) и Bacteroid fragilis (B. fragilis). Кроме того, изучали показатели клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета, биохимические показатели крови (_а-амилаза, фибриноген, общий белок, проте- инограмма, глюкоза, свертываемость крови), общие анализы крови и мочи в динамике.

Динамику содержания АТ к ГЛП, E.coli, Pr. mirabilis и В. fragilis определяли методом иммуноферментного анализа (результаты выражали в мкг белка АТ на мл сыворотки крови). Клеточное звено иммунитета оценивали с использованием моноклональных антител (CD). Уровень иммуноглобулинов A, M, G устанавливали на биохимическом анализаторе, общий IgE и аллергенспецифические IgE-антитела — в иммуноферментной тест-системе коммерческими диагностическими наборами (г. Ставрополь). Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали в реакциях с латексом и стафилококком с определением фагоцитарного индекса (ФИ) и числа (ФЧ) из расчета на один нейтрофил.

Реакции восстановления нитросинего тетразолия (HCT-тест), спонтанную и стимулированную стандартным стимулятором, изучали по методу М.Е. Виксмана, А.Н. Маянского, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) — по ПЭГ-преципитации (Гашкова В.С. и со- авт., 1978), активность комплемента (СН50) — по 50% гемолизу (Федосеева В.Н. и соавт., 1993).

Длительность АтД у детей составила 5—15 лет, трое из них имели инвалидность. Диссеминированная локализация кожного процесса была диагностирована у 87% детей, локальный процесс — у 13%. Максимальная степень активности определялась у 56% больных, высокая и умеренная — соответственно по 22%. Лихеноидная форма констатирована у 52% детей, эритематозно-сквамозная с лихенификацией — у 48%. Среднетяжелое течение было у 56% больных, тяжелое — у 44%. Поливалентная или пищевая аллергия установлена у всех больных.

Среднетяжелое течение диагностировано при частоте рецидивов по 3-4 раза в год продолжительностью 1-2 месяца; длительность ремиссии составляла 2-3 месяца, имели место распространенные множественные очаги (площадь — от 5 до 15%). Тяжелое течение характеризовалось частыми рецидивами (более 4 раз в год), их продолжительность превышала 2 месяца. Длительность ремиссии сокращалась до 1,0-1,5 месяца или отсутствовала; распространенные множественные очаги занимали более 15% площади кожного покрова с переходом в эритродермию.

В результате клинического и инструментального обследования (УЗИ, ФГДС, дуоденальное зондирование) у 80% детей были выявлены следующие сопутствующие заболевания ЖКТ: хронический гастродуоденит, хронический холецистит, холецистохолангит, дискинезия желчевыводящих путей, деформация желчного пузыря, реактивный панкреатит, лямблиоз, дуоденально-гастральный рефлюкс, дисбактериоз.

Таким образом, течение АтД у детей этой группы имело непрерывно-рецидивирующий характер с преобладанием диссеминированной и лихеноидной форм максимальной активности.

Все дети получали базисную терапию по одним и тем же принципам с учетом их исходного состояния. Лечение включало гипоаллергенную диету, энтеросорбенты, метаболиты, антигистаминные и ферментативные препараты, наружное лечение. Наличие у 80% детей патологических поражений ЖКТ послужило показанием к применению висцерального массажа в терапии АтД по методу А.Т. Огулова. Этот лечебный метод отличается от общеизвестных приемов, а применяемая при этом техника не описывается ни в одном из современных руководств по лечебному массажу.

Манипуляции ВМ проводят в определенной последовательности. Техника выполнения состоит в давлении на переднюю брюшную стенку в области проекции внутренних органов. Через несколько процедур количество болезненных мест и время проведения сеансов уменьшаются. В конце курса лечения живот должен быть при давлении мягким и безболезненным. Давление не следует путать с надавливанием, которое описывается в руководствах по лечебному массажу. Техника надавливания изложена в них в разделе разминания и представляет собой прерывистые ритмичные надавливания подушечками ногтевых фаланг, ладонной и тыльной поверхностями пальцев, всей ладонью или опорной частью кисти с частотой от 25 до 60 раз в 1 минуту.

Сеансы ВМ проводили в процедурном или физиотерапевтическом кабинете. Пациент располагался на кушетке в положении лежа на спине, согнув ноги в коленях. Воздействие осуществляли в сочетании с дыханием. В начальной фазе давления больной делал выдох, в процессе давления дыхание было свободное, а когда давление заканчивалась, больной делал вдох. Манипуляции последовательно производили 1-2 раза в зоне локализации желчного пузыря, печени, желудка, поджелудочной железы, селезенки и по ходу кишечника.

Первые процедуры висцерального массажа длились 10—15 минут, постепенно время сеанса уменьшили до 3—5 минут за счет сокращения количества болезненных точек и снижения интенсивности болевых ощущений во время манипуляций. Количество процедур было индивидуальным у каждого ребенка (в среднем 10-20 сеансов). После процедур ВМ большинство детей в течение нескольких часов чувствовали “необыкновенную бодрость”, улучшения настроения, эмоциональный подъем, “желание побегать, попрыгать”.

В группе детей, получавших ИРТ, экспозиция игл составила 10—15 минут (курс лечения — в среднем 10—12 сеансов). Субъективных жалоб в процессе лечения на ухудшение кожного процесса и общего состояния в обеих группах детей не было.

Результаты лечения оценивали как клиническое выздоровление, значительное улучшение. Клиническое выздоровление определяли при полном разрешении воспалительных явлений и морфологических элементов, отсутствии зуда и расчесов, значительное улучшение — при существенном уменьшении зуда, воспалительных явлений, побледнении очагов, рассасывании инфильтрации и лихенификации, эпителизации трещин. В результате терапии методом ВМ у 65% детей, больных АтД, полностью исчезли элементы сыпи, у 30% — отмечалось значительное улучшение, у 5% — динамики кожного процесса не было.

Отдаленные результаты оценивали в течение 6 месяцев. Ремиссия составила в среднем 4,5 месяца (в то время как при среднетяжелом течении ремиссия длится обычно 2-3 месяца, а при тяжелом — по 1-1,5 месяца или ее нет вообще). У одного ребенка элементы сыпи отсутствовали в течение всего периода наблюдения.

Обострение, отмечаемое после лечения, характеризовалось более низкой интенсивностью клинических проявлений (меньшее количество и площадь высыпаний, более слабые проявления зуда и воспалительных явлений), сокращением времени рецидива, отсутствием осложнений во время лечения.

Повторный курс ВМ при обострении был проведен 15 детям. У всех детей после процедур ВМ исчезли кожные проявления или улучшился кожный процесс.

В группе детей с АтД, получавших ИРТ, морфологические элементы сыпи исчезли у 47% детей, значительное улучшение имело место у 27%, улучшение кожного процесса — у 26%.

Результаты исследования маркеров системной эндотоксинемии и иммунного статуса у больных до лечения методом ВМ и после него представлены в табл.1, 2. До лечения уровень ГЛП превышал контрольные показатели в 12 раз, Pr. mirabilis — в 2 раза, В. fragilis — в 4,3 раза, Е. coli — в 4,8 раза. При анализе индивидуальных показателей было установлено наличие полииммунизации к 4 антигенам у 91% детей с АтД, к 3 антигенам — у 9%. После лечения АтД концентрация антител к 3 антигенам (В. fragilis, ГЛП, Pr. mirabilis) имела тенденцию к снижению, но ни один из показателей не достиг контрольных. Так, уровень В. fragilis снизился в 2,5 раза, ГЛП — в 2,3 раза, Pr. mirabilis — в 1,9 раза, в то же время уровень АТ к Е. coli увеличился. Однако анализ индивидуальных данных у детей после лечения АтД выявил снижение до контрольных показателей уровня АТ к В. fragilis у 70% детей, к Pr. mirabilis — у 44%, к ГЛП — у 39%. Показатели АТ, сопоставимые с контрольными к 3 антигенам (ГЛП, В. fragilis, Pr. mirabilis), имели место у 13% детей, к 2 антигенам — у 30,5%, из них к ГЛП и В. fragilis - у 17,4%, к Рг. mirabilis и В. fragilis — у 8,7%, к ГЛП и Pr. mirabilis — у 4,4%.

Показатель Р (соотношение ГЛП/Е. coli) считается прогностически значимым и в периоде обострения был равен 0,67 (в контрольной группе — 0,27), в периоде ремиссии он снизился в 2,9 раза (0,23).

Иммунорегулирующий эффект ВМ проявился в снижении показателей общего IgE (Р<0,001), СО4+/СО8+-лимфоцитов (Р<0,05) и повышении количества лимфоцитов (Р<0,05), CD8+- лимфоцитов (Р<0,05). Наблюдались тенденции к снижению показателей СО19+-лимфоцитов, IgA, ФЧлат и к повышению показателей СОЗ+-лимфоцитов, НСТст, ФИлат.

Анализ иммунного статуса у детей до лечения ИРТ и после него выявил повышение количества палочкоядерных нейтрофилов (Р<0,05), ЕАС-РОК (Р<0,05), СП4+/СП8 + -лимфоцитов (Р<0,05) и IgE (Р<0,05) и тенденцию к нормализации показателей IgG.

Таким образом, метод лечения ВМ представляется более эффективным, чем ИРТ. Достоинство ВМ заключается в том, что это не инвазивное лечение, а метод, эмоционально более благоприятный для ребенка. ВМ имеет более выраженный иммунорегулирующий эффект, чем ИРТ.

Реализация эффекта лечебного метода В М может быть осуществлена по механизму моторно-висцеральных рефлексов Могендовича. Как известно, наибольший эффект тактильной чувствительности отмечается при давлении на маленькие участки кожи. При глубоком давлении оказывается опосредованное воздействие на интерорецепторы и барорецепторы, что стимулирует кровообращение, выделительную, секреторную функции, усиливает перистальтику кишок и улучшает их опорожнение. Длительное сильное воздействие на механорецепторы (тельца Фатера—Пачини) вызывает значительную деформацию нервного окончания и обусловливает более сильный рецепторный потенциал и большее число импульсов, поступающих в нервную систему. Лимфатические узлы в большом количестве находятся в брюшной полости, где их скопления образуют Пейеровы бляшки.
Под воздействием ВМ начинаются ускорение оттока лимфы, активизация фагоцитоза и иммунологических свойств в лимфатических узлах.

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение ВМ в комплексную терапию детей с АтД повышает эффективность лечения, увеличивает длительность ремиссии, сокращает количество рецидивов, уменьшает интенсивность клинических проявлений, площадь поражения, напряженность антибактериального иммунитета и оказывает иммунорегулирующий эффект, способствуя уменьшению проявлений системной эндотоксинемии.

На данный способ лечения атопического дерматита у детей получена приоритетная справка № 2000105931.