Retrospective diagnosis of acute phase of HIV-infection

Full Text

В 1999—2000 гг. отмечался эпидемический подъем ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан (РТ). Если в 1998 г. положительными оказались 0,35% анализов на ВИЧ-инфекцию, то в 1999 г. — 1,3%, а в 2000 г. — уже 4,4%.

ВИЧ-инфекция характеризуется определенной цикличностью течения, что нашло отражение в классификации В.И. Покровского и соавт. [1]. Стадия 2А (острая инфекция), следующая за инкубационным периодом (стадия 1), представляет для врача значительные сложности в клинической диагностике. Пациенты из группы высокого риска по заражению ВИЧ-инфекцией при обращении за медицинской помощью могут находиться в острой фазе заболевания. В этой фазе у больных имеют место активная репликация вируса, транзиторный иммунодефицит, и возможны ассоциации тяжелых симптомов и синдромов болезни. Такие больные нуждаются в проведении антиретровирусной терапии.

По данным литературы, острая ВИЧ- инфекция наблюдается у 30—70% больных. Продолжительность этой фазы составляет в среднем 2—4 недели, хотя может сокращаться до 6 дней и удлиняться до 6 месяцев. Нередко эта инфекция маскируется под грипп, ОРВИ, инфекционный мононуклеоз, краснуху, патологию ЦНС и другие заболевания, что затрудняет предварительную клиническую диагностику. В отдельных случаях пациенты (чаще всего наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно) выявляются при обращении по поводу вирусных гепатитов. Однако в стадии ПА они могут обратиться за медицинской помощью к любому специалисту и быть госпитализированными в стационары различного профиля.

Среди первично обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией (амбулаторно) в Республиканском центре по профилактике и борьбе со СПИДом М3 РТ путем ретроспективного анализа течения болезни удалось выявить 62 человека, перенесших острую ВИЧ-инфекцию. Большинство пациентов (87%) имели отягощающий фактор в виде синдрома наркотической зависимости различного срока.

Согласно опросу, у большинства ВИЧ-инфицированных, выявленных в 2000 г., заражение наступило в конце 1999 г. или в течение 2000 г. Лица, употребляющие наркотики, проходят обследование на ВИЧ-инфекцию перед стационарным лечением в наркодиспансере, при лечении в кожвендиспансере, стационарном лечении в инфекционных больницах по поводу гепатитов. Лиц призывного возраста обследуют при прохождении медкомиссии в военкоматах. Поэтому за период возможного заражения брали время от последнего отрицательного результата на ВИЧ с учетом возможности серонегативного «окна».

Определенные трудности в выявлении симптомов острой фазы ВИЧ-инфекции у наркоманов возникают в связи с наличием у них абстинентного синдрома, который проявляется жидким стулом, субфебрильной температурой, ломотой в теле, недомоганием при попытке «отойти» от наркотиков.

Учитывая эти особенности, мы выделили группу больных (62 чел.), у которых по предполагаемому времени заражения с учетом инкубационного периода описанные ниже состояния соответствовали острой фазе ВИЧ-инфекции.

1. Лимфоаденопатия: увеличение лимфатических узлов затылочных и заднешейных групп в 60% случаев отмечали сами пациенты в начале болезни, оно сохранялось до объективного осмотра после лабораторного выявления ВИЧ- инфекции.

2. Лихорадка: у 60% больных были субфебрильная температура в течение 2-3 дней, боль в горле, сильная слабость; у 11,2% фебрильная температура от 38 до 39°С сохранялась в течение 5—7 дней.

3. Сыпь: в 6,5% случаев имела место пятнисто-папулезная сыпь. У одной больной она появилась на фоне лихорадки на 4—5-й день болезни одномоментно на груди и животе, спине, верхних и нижних конечностях, включая ладони. Сыпь держалась 2—3 дня. У других сыпь покрывала нижние конечности, живот, появившись на фоне субфебрильной температуры, держалась 1-2 недели, затем возникали рецидивы высыпаний в местах прежней локализации, часто беспокоил зуд кожи.

4. Жидкий стул: в 10% случаев он отмечался в течение 2—5 дней до 4—5 раз в сутки, без патологических примесей. У 2 больных в первые 5—6 суток стул был более частым, со схваткообразными болями в животе, затем без лечения стал реже (1—2 раза в сутки), кашицеобразным и сохранялся в течение 3—4 месяцев. В копрокультуре патогенная флора не обнаруживалась, количество бифидумбактерий было снижено.

5. Тошнота и рвота беспокоили 6,5% лиц, причем эти симптомы были связаны либо с манифестацией хронического гепатита, либо с проявлениями острого гепатита В и С. Все эти больные были госпитализированы в инфекционные отделения.

6. Герпетическая инфекция: у 3,3% больных она появилась впервые. Больные с хроническими формами герпетической инфекции отмечали учащение рецидивов, но распространения кожных форм не наблюдалось.

7. Неврологическая симптоматика: у 3,2% больных грубые нарушения со стороны ЦНС проявлялись в виде парезов нижних конечностей, время появления которых совпадало с острой стадией ВИЧ-инфекции. Из числа опрошенных большинство употребляли наркотики, поэтому можно предположить, что частота неврологических нарушений была значительно выше. Возникновение неврологических нарушений усугублялось и тяжелой наркотической интоксикацией.

8. Снижение массы тела констатировано у 30% опрошенных, но больные связывали это с употреблением наркотиков.

9. Не отмечали каких-либо симптомов острой фазы ВИЧ-инфекции 24% опрошенных.

Нами были обследованы 7 больных в фазе острой ВИЧ-инфекции. У всех больных заболевание началось остро, с признаков интоксикации: температура до 38-39°С (у 5), субфебрильная (у 2). Все больные жаловались на сильную слабость, боли в мышцах. В 100% случаев отмечалась лимфоаденопатия различной выраженности: от 1-2 до 5 см в диаметре. Чаще наблюдалось увеличение лимфоузлов заднешейных, затылочных, подмышечных групп — мягких, тестоватой консистенции, подвижных, не спаянных с окружающей тканью, безболезненных, кожа над ними не была изменена. У 4 больных был обнаружен кандидоз полости рта.

У одного больного на фоне острой ВИЧ-инфекции с вирусной нагрузкой 320000 копий/мл развилась неврологическая симптоматика в виде пареза левой нижней конечности с болевым синдромом. Диагноз: вторичная (ВИЧ) энцефаломиелорадикулопатия с болевым синдромом, двусторонней пирамидной симптоматикой, нижним центральным парапарезом. У другого пациента, употреблявшего наркотики, на фоне острой ВИЧ-инфекции возникли острая двусторонняя пневмония смешанной этиологии (Klebsiella, Candida), сепсис с ДВС- синдромом. У третьего больного был выявлен острый абсцесс околопочечной клетчатки при первоначальном подозрении на опухоль почки.

Из лабораторных показателей в первые дни отмечалась лимфоцитопения с последующим на 2—3-й неделе лимфоцитозом (за счет увеличения количества СД₈-лимфоцитов). Не всегда наблюдалась умеренная тромбоцитопения; обычно имели место умеренное повышение СОЭ и активности сывороточных трансаминаз (в том числе у больных без хронического гепатита). Определялось значительное снижение уровня СД₄-лимфоцитов (менее 200-10⁹/_л), функциональной активности лимфоцитов, соотношения СД₄ и СД₈-лимфоцитов менее 1.

Всем больным в стадии острой ВИЧ- инфекции была назначена антиретровирусная терапия (АРВ-терапия): 2 пациентам — зерит + видекс, 2 — тимазид + эпивир (реконвалесцентам острого вирусного гепатита), одному больному с неврологической симптоматикой — тимазид + видекс + вирамун (с учетом проникновения APB-препаратов через гематоэнцефалический барьер). 2 больным с септическим состоянием с целью быстрого снижения вирусной нагрузки были предписаны зерит + видекс + вирамун.

У всех больных была достигнута положительная динамика клинических и лабораторных показателей: в течение 3 месяцев уровень вирусной нагрузки снизился до <400 копий/мл сыворотки крови; отмечалась положительная динамика уровня СД₄.

Для подтверждения трудности в постановке диагноза острой ВИЧ инфекции без наличия лабораторных результатов на ВИЧ и без определенной настороженности по ВИЧ-инфекции приводим 2 случая обращений больных с острой фазой ВИЧ-инфекции к медработникам различных лечебных учреждений.

1. Больная инфицирована 23.02.00 г. при половом контакте без использования презерватива с ВИЧ-инфицированным мужчиной. 20.03.00 г. заболела остро: температура повысилась до 39°С, появились слабость, боль в горле. Обратилась в поликлинику по месту жительства. По поводу «гриппа» ей было назначено лечение. Через 2 дня на фоне фебрильной температуры появилась сыпь пятнисто-папулезного характера: сначала на груди, животе, затем на верхних и нижних конечностях. Больная вновь обратилась к врачу. Был поставлен диагноз краснухи (?), аллергического дерматита. Сыпь исчезла через 2 дня, без пигментации. Фебрильная температура держалась 2 недели. К концу 2-й недели больная заметила опухолевидное образование в затылочной области (3 см в диаметре). Она обратилась в онкодиспансер, где состояла на учете по поводу эутиреоидного зоба. Была назначена пункция. Перед проведением пункции больная сдала кровь на ВИЧ: от 10.05.00г. иммуноблот на ВИЧ оказался положительным.

2. Больной наркозависим. В марте 2000 г. лечился в наркологическом диспансере, анализы на ВИЧ отрицательные. 13.05.00 г. имело место внутривенное введение наркотиков, причем шприц без упаковки приобрел на «точке». Кололся один, ввел большую дозу, потерял сознание и был госпитализирован в городскую больницу по поводу острого экзотоксикоза. В конце мая отмечал повышение температуры до 38°С, но за медицинской помощью обратился только 02.06.00 г. с жалобами на боли в левой нижней конечности, парестезию; волочил ногу при ходьбе. До 20.06.00 г. его наблюдали различные специалисты в поликлинике по месту жительства по поводу невралгии седалищного нерва травматического генеза, лимфаденита подмышечных, паховых лимфоузлов. На ВИЧ не был обследован. В июле-августе 2000 г. на нижних конечностях и на лице появились пятнисто-папулезные высыпания, обращался в кожно-венерологический диспансер, этиология не была выявлена. В это же время появился жидкий стул 3—4 раза в сутки. ВИЧ-инфекция у данного молодого человека была обнаружена лишь в октябре 2000 г. при плановом обследовании в том же диспансере по поводу перенесенного в марте 2000 г. сифилиса.

На основании изложенного выше можно сделать следующие выводы:

1. В Казани и в большинстве районов РТ отмечается рост числа лиц со «свежими» заражениями ВИЧ. Возможное увеличение числа обращений в ЛПУ лиц в острой стадии ВИЧ-инфекции обязывает медицинских работников быть особенно бдительными в отношении этой инфекции и направлять больных на обследование при состояниях, подобных острой стадии ВИЧ-инфекции. К ним относятся, во-первых, лица из группы высокого риска заражения по ВИЧ-инфекции (лица, употребляющие наркотики внутривенно!!!); во-вторых, ведущие беспорядочную половую жизнь; в- третьих, те, у которых отмечается увеличение лимфоузлов до 1 см и более; в- четвертых, если инфекционные заболевания сопровождаются высыпаниями, увеличением лимфоузлов, особенно у лиц моложе 25—30 лет.

2. Значительное увеличение числа ВИЧ-инфицированных мужчин молодого возраста может вызвать закономерное выявление ВИЧ-инфицированных женщин с половым путем заражения.

Женщин обследуют в основном при постановке на учет во время беременности. Врачи должны знать, употребляли ли женщина или ее муж (!) наркотические вещества, обращать внимание на состояние лимфоузлов в течение всей беременности. При сомнительных ситуациях целесообразно повторять анализы на ВИЧ, не дожидаясь очередного срока обследования.

About the authors

D. K. Bashirova

Kazan Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for AIDS Prevention and Control, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. M. Khaertynova

Kazan Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for AIDS Prevention and Control, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

O. M. Romanenko

Kazan Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for AIDS Prevention and Control, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

F. K. Sirazieva

Kazan Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for AIDS Prevention and Control, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E. A. Zamyatina

Kazan Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for AIDS Prevention and Control, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files