Клиническое обоснование профилактических операций по поводу грыж живота и желчнокаменной болезни у кардиохирургических пациентов

Полный текст

В связи с бурным развитием кардиохирургической службы в Российской Федерации и Республике Татарстан в последние годы резко возросло количество больных, перенёсших операции на клапанном аппарате сердца. Подобного рода операции ­обусловливают необходимость пожизненного приёма пациентами антикоагулянтов непрямого действия под постоянным контролем гемостазиограммы [1, 2].

Вопросам хирургического лечения больных, длительно принимающих непрямые антикоагулянты, как в плановом, так и в экстренном порядке при абдоминальной патологии, посвящены многочисленные исследования и публикации, однако на сегодняшний день проблема остаётся нерешённой [1, 3, 4]. Нет единого алгоритма и клинических рекомендаций по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению данной категории пациентов [3, 5, 6].

Учитывая вышесказанное, можно считать, что любое улучшение результатов оперативного лечения больных, длительно принимающих антикоагулянты непрямого действия, снижение послеоперационных осложнений и летальности следует рассматривать как заметное достижение и успех современной хирургии, а исследования в этом направлении — как актуальные.

Целью данной работы было клиническое обоснование необходимости проведения санационных операций по поводу желчнокаменной болезни и грыж передней брюшной стенки у пациентов, которым предполагают проведение операции на клапанном аппарате сердца.

Для этого был проведён анализ результатов оперативного лечения 54 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань) с 2007 по 2017 гг.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 36 (66,6%) пациентов, имеющих в анамнезе протезирующие операции на клапанном аппарате сердца, вынужденных пожизненно (либо длительно) принимать варфарин. В группу сравнения вошли 18 (33,3%) пациентов, которым в качестве первого этапа перед операцией на клапанном аппарате сердца были выполнены санационные операции по поводу желчнокаменной болезни и/или грыж передней брюшной стенки.

В рамках исследований был проведён статистический анализ межгрупповых различий на основе непараметрических U-тестов по методу Манна–Уитни. Меж­групповые различия определяли по полу, возрасту, характеру кардиологической и общехирургической патологии.

Проведённый на основе непараметрических тестов статистический анализ меж­групповых различий позволил сделать вывод, что при уровне статистической значимости 0,05 (p <0,05) группы пациентов без приёма варфарина и принимающие варфарин различаются по показателям «койко-день с желчнокаменной болезнью» и «койко-день с грыжами» (табл. 1).

 

Таблица 1. Статистическая значимость межгрупповых различий

Показатель	Сум. ранг	Сум. ранг	U	Z	p	Z	p	N1	N2	2-стор.
Пол	531,0000	954,000	288,000	0,6514	0,51479	0,75256	0,45171	18	36	0,51835
Возраст	480,0000	1005,00	309,000	–0,2661	0,79019	–0,26680	0,78962	18	36	0,79215
Пациенты с ЖКБ	205,0000	615,000	150,00	0,0156	0,98754	—	—	10	30	—
Пациенты с грыжами	60,0000	45,000	24,0000	0,0646	0,94853	—	—	8	6	—
Койко-день с ЖКБ	55,0000	765,000	0,0000	–4,6696	0,00001	–4,75373	0,00001	10	30	0,00000
Койко-день с грыжами	36,0000	69,000	0,0000	–3,0338	0,00242	–3,08512	0,00204	8	6	0,00067

Примечание: ЖКБ — желчнокаменная болезнь; статистическая значимость межгрупповых различий определена на основе непараметрических U-тестов по методу Манна–Уитни для групп N1 (пациенты, не принимающие антикоагулянты) и N2 (пациенты, принимающие варфарин).

 

При этом среднее значение показателя «койко-день с желчнокаменной болезнью» составляет 12,63±3,85 дня при минимуме 5 дней и максимуме 16 дней. Среднее значение показателя «койко-день с грыжами» составляет 11,93±6,2 дня, что незначительно меньше, чем у предыдущего показателя, при минимуме 4 дня и максимуме 19 дней.

Распределение больных по возрасту и полу в анализируемых группах было сравнимым. Возраст пациентов в исследуемых группах колебался от 45 до 70 лет, средний возраст пациентов в обеих группах составил 60,5 года, статистически значимых различий по этому критерию не бы­ло (p >0,05).

В первую группу вошли 20 (55,5%) женщин и 16 (44,4%) мужчин, во вторую — 8 (44,4%) женщин и 10 (55,5%) мужчин.

Учитывая возможный риск развития осложнений желчнокаменной болезни (наличие приступов жёлчной колики в анамнезе) при доказанном лучевыми методами холецистолитиазе или осложнений при наличии грыж передней брюшной стенки больших размеров либо при невправимых грыжах со склонностью к ущемлению, перед протезирующей операцией на клапане сердца в первую очередь мы устраняли абдоминальную патологию.

Из 18 (33,3%) больных второй группы 10 (55,5%) пациентов перенесли лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулёзного холецистита. Среди них были 8 (80%) женщин и 2 (20%) пациента мужского пола. Средняя продолжительность нахождения пациентов на хирургической койке составляла 6±1 день и варьировала от 4 до 9 дней.

1 (5,5%) пациентке в связи с наличием вентильного конкремента в дистальном отделе холедоха первым этапом были выполнены эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, папиллосфинктеротомия и литоэкстракция. На 3-и сутки после эндоскопического вмешательства больной была проведена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией. Больная была выписана из стационара на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Остальные 8 (44,4%) пациентов перенесли грыжесечение по поводу ­различных видов грыж передней брюшной стенки с пластикой грыжевых ворот сетчатым эндопротезом. Из них 5 (62,5%) больным по поводу послеоперационной вентральной грыжи оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом, 3 (37,5%) больных были оперированы под местной анестезией по поводу пупочной и паховой грыж. Средний койко-день у пациентов с послеоперационной вентральной грыжей составил 8 дней и зависел от размеров грыжевых ворот, а также индивидуальных показателей пациентов. У больных, оперированных под местной анестезией, средний койко-день не превышал 5 дней.

Терапия антикоагулянтами связана с повышенным риском кровотечения при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. У отдельных пациентов этот риск не превышает ожидаемую пользу от профилактики тромбоэмболических осложнений на фоне приёма препарата, поэтому терапия антикоагулянтами должна быть продолжена или модифицирована в периоперационном периоде. Пациенты, принимающие варфарин, относятся к категории высокого риска пери- и послеоперационных геморрагических осложнений.

У больных с высоким риском тромбоэмболий временное прерывание терапии антикоагулянтами может быть опасным. В частности, это касается пациентов, имеющих механические или недавно имплантированные биологические протезы клапанов сердца, а также перенёсших пластику митрального клапана (в течение 3 мес).
Такие пациенты перед плановой общехирургической операцией ­нуждаются в ­переходной терапии, включающей назначение нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах («антикоагулянтный мостик»). Это обусловлено простотой контролирования и возможностью своевременной нейтрализации антикоагулянтов путём введения ингибиторов (протамина сульфата) в том случае, если профилактику проводят гепарином. Поскольку целевые значения уровня международного нормализованного отношения (МНО) после операций на клапанном аппарате сердца колеблются от 2,5 до 4, возникает необходимость отмены варфарина с ежедневным контролем уровня МНО. Хирургическую операцию можно рассматривать как безопасную, если уровень МНО ≤1,5. На достижение искомых значений МНО необходимо, как правило, от 3 до 5 сут, с одновременным введением гепарина в дозе 2500 ЕД 6 раз в сутки.

На фоне описанной выше схемы антикоагулянтной подготовки мы прооперировали 34 (94,4%) пациента: 19 (55,8%) женщин и 15 (44,2%) мужчин. Из них 28 (82,3%) по поводу желчнокаменной болезни выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 6 (17,6%) — герниопластика послеоперационных вентральных грыж. Все операции проведены под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией лёгких.

2 (5,5%) из 36 больных были прооперированы в экстренном порядке в связи с развившимся обтурационным холециститом, не поддающимся консервативному лечению. 1 пациенту была выполнена холецистостомия под ультразвуковой навигацией. Ещё 1 пациенту в связи с развившимся гангренозным холециститом мы были ­вынуждены выполнить лапароскопическую холецистэктомию, во время которой развилось неконтролируемое кровотечение из ложа жёлчного пузыря. Применение системных гемостатических препаратов, в том числе трансфузия свежезамороженной плазмы, а также местных гемостатических средств, эффекта не имело, что побудило нас выполнить лапаротомию и закончить операцию «тугой» тампонадой ложа жёлчного пузыря марлевым тампоном. Тампон был удалён на 6-е сутки после операции, в результате чего у больного развилась послеоперационная вентральная грыжа, по поводу которой больной был оперирован нами в плановом порядке через 8 мес ­после перенесённой холецистэктомии.

В послеоперационном периоде наряду с продолжающимся введением ­гепарина в дозе 2500 ЕД 6 раз в сутки подкожно со 2–3-х суток больные возвращаются к приёму варфарина в терапевтических дозах, предписанных кардиологом до операции. Назначение антикоагулянтов осуществляют под строгим контролем гемостазиограммы (МНО, активированного частичного тромбопластинового времени). Отмену гепарина производят при достижении уровня МНО 2–2,5. Достижение целевых значений МНО в послеоперационном периоде занимает, как правило, от 7 до 14 дней, что соответствует литературным данным [4].

Анализ исследуемой группы показал, что средняя продолжительность нахождения больных на хирургической койке составила 15±1 день и варьировала от 12 до 19 дней, что было обусловлено вышеописанным «антикоагулянтным мостиком». Данные цифры свидетельствуют о более чем двукратном превышении среднего койко-дня (p <0,05) по сравнению с пациентами, которым подобного рода оперативные пособия осуществляли до выполнения кардиохирургической операции.

Выводы

1. Перед выполнением протезирующих операций на клапанном аппарате сердца с прогнозируемым пожизненным либо длительным приёмом антикоагулянтов при наличии сопутствующей общехирургической патологии (желчнокаменная болезнь, грыжи передней брюшной стенки со склонностью к ущемлению) в качестве первого этапа целесообразно выполнять так называемые санационные операции, направленные на ликвидацию абдоминальной ­патологии. ­Такой подход достоверно снижает сроки пребывания пациентов в стационаре (р <0,05) и потенциально способствует снижению вероятности возникновения геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

2. Больные, постоянно принимающие антикоагулянты, которым показано плановое оперативное лечение по поводу внесердечной хирургической патологии, должны оперироваться в медицинских центрах, располагающих соответствующими кадрами и лабораторным обеспечением.

 

У авторов по данной статье отсутствует конфликт интересов.

Об авторах

Савр Борисович Сангаджиев

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Автор, ответственный за переписку.
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Лев Ефимович Славин

Казанская государственная медицинская академия

Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Рустем Талгатович Зимагулов

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Рустем Рашитович Яхин

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Манджи Саврович Сангаджиев

Казанский государственный медицинский университет

Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Александра Львовна Славина

Казанский государственный медицинский университет

Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Алексей Генрихович Подшивалов

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Муслим Аюпович Гайнанов

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы