Клиническое обоснование профилактических операций по поводу грыж живота и желчнокаменной болезни у кардиохирургических пациентов
- Авторы: Сангаджиев С.Б.1, Славин Л.Е.2, Зимагулов Р.Т.1, Яхин Р.Р.1, Сангаджиев М.С.3, Славина А.Л.3, Подшивалов А.Г.1, Гайнанов М.А.1
-
Учреждения:
- Межрегиональный клинико-диагностический центр
- Казанская государственная медицинская академия
- Казанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 99, № 2 (2018)
- Страницы: 345-349
- Тип: Обмен клиническим опытом
- Статья получена: 30.03.2018
- Статья опубликована: 15.04.2018
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/8433
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2018-345
- ID: 8433
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Клиническое обоснование необходимости проведения санационных операций по поводу желчнокаменной болезни и грыж передней брюшной стенки у пациентов, которым предполагают выполнение операции на клапанном аппарате сердца.
Методы. В основу работы положен анализ результатов оперативного лечения 54 больных, находившихся в хирургическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань) за период с 2007 по 2017 гг. с желчнокаменной болезнью и грыжами живота, которые были подвергнуты лапароскопической холецистэктомии или грыжесечению до или после открытого вмешательства на сердце в условиях кардиохирургического отделения №2 того же стационара. Все пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу вошли 36 пациентов, имеющих в анамнезе протезирующие операции на клапанном аппарате сердца, вынужденные длительно принимать варфарин. В группу сравнения вошли 18 пациентов, которым в качестве первого этапа перед кардиохирургической операцией были выполнены санационные вмешательства по поводу желчнокаменной болезни и/или грыж передней брюшной стенки. В рамках исследований был проведён статистический анализ межгрупповых различий на основе непараметрических U-тестов по методу Манна-Уитни. Межгрупповые различия определяли по полу, возрасту, характеру кардиологической и общехирургической патологии.
Результаты. Анализ исследуемых групп показал, что средняя продолжительность нахождения больных на хирургической койке у пациентов, длительно принимающих непрямые антикоагулянты, составила 15±1 день и варьировала от 12 до 19 дней. Результаты свидетельствуют о более чем двукратном превышении среднего койко-дня по сравнению с пациентами, которым аналогичные операции осуществляли до выполнения кардиохирургической операции (р <0,05).
Вывод. Перед выполнением протезирующих операций на клапанном аппарате сердца с прогнозируемым пожизненным либо длительным приёмом антикоагулянтов при наличии сопутствующей общехирургической патологии (желчнокаменная болезнь, грыжи передней брюшной стенки со склонностью к ущемлению) в качестве первого этапа целесообразно выполнять так называемые санационные операции, направленные на ликвидацию абдоминальной патологии; такой подход достоверно снижает сроки пребывания пациентов в стационаре и потенциально способствует снижению вероятности возникновения геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Полный текст
В связи с бурным развитием кардиохирургической службы в Российской Федерации и Республике Татарстан в последние годы резко возросло количество больных, перенёсших операции на клапанном аппарате сердца. Подобного рода операции обусловливают необходимость пожизненного приёма пациентами антикоагулянтов непрямого действия под постоянным контролем гемостазиограммы [1, 2].
Вопросам хирургического лечения больных, длительно принимающих непрямые антикоагулянты, как в плановом, так и в экстренном порядке при абдоминальной патологии, посвящены многочисленные исследования и публикации, однако на сегодняшний день проблема остаётся нерешённой [1, 3, 4]. Нет единого алгоритма и клинических рекомендаций по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению данной категории пациентов [3, 5, 6].
Учитывая вышесказанное, можно считать, что любое улучшение результатов оперативного лечения больных, длительно принимающих антикоагулянты непрямого действия, снижение послеоперационных осложнений и летальности следует рассматривать как заметное достижение и успех современной хирургии, а исследования в этом направлении — как актуальные.
Целью данной работы было клиническое обоснование необходимости проведения санационных операций по поводу желчнокаменной болезни и грыж передней брюшной стенки у пациентов, которым предполагают проведение операции на клапанном аппарате сердца.
Для этого был проведён анализ результатов оперативного лечения 54 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань) с 2007 по 2017 гг.
Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 36 (66,6%) пациентов, имеющих в анамнезе протезирующие операции на клапанном аппарате сердца, вынужденных пожизненно (либо длительно) принимать варфарин. В группу сравнения вошли 18 (33,3%) пациентов, которым в качестве первого этапа перед операцией на клапанном аппарате сердца были выполнены санационные операции по поводу желчнокаменной болезни и/или грыж передней брюшной стенки.
В рамках исследований был проведён статистический анализ межгрупповых различий на основе непараметрических U-тестов по методу Манна–Уитни. Межгрупповые различия определяли по полу, возрасту, характеру кардиологической и общехирургической патологии.
Проведённый на основе непараметрических тестов статистический анализ межгрупповых различий позволил сделать вывод, что при уровне статистической значимости 0,05 (p <0,05) группы пациентов без приёма варфарина и принимающие варфарин различаются по показателям «койко-день с желчнокаменной болезнью» и «койко-день с грыжами» (табл. 1).
Таблица 1. Статистическая значимость межгрупповых различий
Показатель | Сум. ранг | Сум. ранг | U | Z | p | Z | p | N1 | N2 | 2-стор. |
Пол | 531,0000 | 954,000 | 288,000 | 0,6514 | 0,51479 | 0,75256 | 0,45171 | 18 | 36 | 0,51835 |
Возраст | 480,0000 | 1005,00 | 309,000 | –0,2661 | 0,79019 | –0,26680 | 0,78962 | 18 | 36 | 0,79215 |
Пациенты с ЖКБ | 205,0000 | 615,000 | 150,00 | 0,0156 | 0,98754 | — | — | 10 | 30 | — |
Пациенты с грыжами | 60,0000 | 45,000 | 24,0000 | 0,0646 | 0,94853 | — | — | 8 | 6 | — |
Койко-день с ЖКБ | 55,0000 | 765,000 | 0,0000 | –4,6696 | 0,00001 | –4,75373 | 0,00001 | 10 | 30 | 0,00000 |
Койко-день с грыжами | 36,0000 | 69,000 | 0,0000 | –3,0338 | 0,00242 | –3,08512 | 0,00204 | 8 | 6 | 0,00067 |
Примечание: ЖКБ — желчнокаменная болезнь; статистическая значимость межгрупповых различий определена на основе непараметрических U-тестов по методу Манна–Уитни для групп N1 (пациенты, не принимающие антикоагулянты) и N2 (пациенты, принимающие варфарин).
При этом среднее значение показателя «койко-день с желчнокаменной болезнью» составляет 12,63±3,85 дня при минимуме 5 дней и максимуме 16 дней. Среднее значение показателя «койко-день с грыжами» составляет 11,93±6,2 дня, что незначительно меньше, чем у предыдущего показателя, при минимуме 4 дня и максимуме 19 дней.
Распределение больных по возрасту и полу в анализируемых группах было сравнимым. Возраст пациентов в исследуемых группах колебался от 45 до 70 лет, средний возраст пациентов в обеих группах составил 60,5 года, статистически значимых различий по этому критерию не было (p >0,05).
В первую группу вошли 20 (55,5%) женщин и 16 (44,4%) мужчин, во вторую — 8 (44,4%) женщин и 10 (55,5%) мужчин.
Учитывая возможный риск развития осложнений желчнокаменной болезни (наличие приступов жёлчной колики в анамнезе) при доказанном лучевыми методами холецистолитиазе или осложнений при наличии грыж передней брюшной стенки больших размеров либо при невправимых грыжах со склонностью к ущемлению, перед протезирующей операцией на клапане сердца в первую очередь мы устраняли абдоминальную патологию.
Из 18 (33,3%) больных второй группы 10 (55,5%) пациентов перенесли лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулёзного холецистита. Среди них были 8 (80%) женщин и 2 (20%) пациента мужского пола. Средняя продолжительность нахождения пациентов на хирургической койке составляла 6±1 день и варьировала от 4 до 9 дней.
1 (5,5%) пациентке в связи с наличием вентильного конкремента в дистальном отделе холедоха первым этапом были выполнены эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, папиллосфинктеротомия и литоэкстракция. На 3-и сутки после эндоскопического вмешательства больной была проведена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией. Больная была выписана из стационара на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Остальные 8 (44,4%) пациентов перенесли грыжесечение по поводу различных видов грыж передней брюшной стенки с пластикой грыжевых ворот сетчатым эндопротезом. Из них 5 (62,5%) больным по поводу послеоперационной вентральной грыжи оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом, 3 (37,5%) больных были оперированы под местной анестезией по поводу пупочной и паховой грыж. Средний койко-день у пациентов с послеоперационной вентральной грыжей составил 8 дней и зависел от размеров грыжевых ворот, а также индивидуальных показателей пациентов. У больных, оперированных под местной анестезией, средний койко-день не превышал 5 дней.
Терапия антикоагулянтами связана с повышенным риском кровотечения при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. У отдельных пациентов этот риск не превышает ожидаемую пользу от профилактики тромбоэмболических осложнений на фоне приёма препарата, поэтому терапия антикоагулянтами должна быть продолжена или модифицирована в периоперационном периоде. Пациенты, принимающие варфарин, относятся к категории высокого риска пери- и послеоперационных геморрагических осложнений.
У больных с высоким риском тромбоэмболий временное прерывание терапии антикоагулянтами может быть опасным. В частности, это касается пациентов, имеющих механические или недавно имплантированные биологические протезы клапанов сердца, а также перенёсших пластику митрального клапана (в течение 3 мес).
Такие пациенты перед плановой общехирургической операцией нуждаются в переходной терапии, включающей назначение нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах («антикоагулянтный мостик»). Это обусловлено простотой контролирования и возможностью своевременной нейтрализации антикоагулянтов путём введения ингибиторов (протамина сульфата) в том случае, если профилактику проводят гепарином. Поскольку целевые значения уровня международного нормализованного отношения (МНО) после операций на клапанном аппарате сердца колеблются от 2,5 до 4, возникает необходимость отмены варфарина с ежедневным контролем уровня МНО. Хирургическую операцию можно рассматривать как безопасную, если уровень МНО ≤1,5. На достижение искомых значений МНО необходимо, как правило, от 3 до 5 сут, с одновременным введением гепарина в дозе 2500 ЕД 6 раз в сутки.
На фоне описанной выше схемы антикоагулянтной подготовки мы прооперировали 34 (94,4%) пациента: 19 (55,8%) женщин и 15 (44,2%) мужчин. Из них 28 (82,3%) по поводу желчнокаменной болезни выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 6 (17,6%) — герниопластика послеоперационных вентральных грыж. Все операции проведены под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией лёгких.
2 (5,5%) из 36 больных были прооперированы в экстренном порядке в связи с развившимся обтурационным холециститом, не поддающимся консервативному лечению. 1 пациенту была выполнена холецистостомия под ультразвуковой навигацией. Ещё 1 пациенту в связи с развившимся гангренозным холециститом мы были вынуждены выполнить лапароскопическую холецистэктомию, во время которой развилось неконтролируемое кровотечение из ложа жёлчного пузыря. Применение системных гемостатических препаратов, в том числе трансфузия свежезамороженной плазмы, а также местных гемостатических средств, эффекта не имело, что побудило нас выполнить лапаротомию и закончить операцию «тугой» тампонадой ложа жёлчного пузыря марлевым тампоном. Тампон был удалён на 6-е сутки после операции, в результате чего у больного развилась послеоперационная вентральная грыжа, по поводу которой больной был оперирован нами в плановом порядке через 8 мес после перенесённой холецистэктомии.
В послеоперационном периоде наряду с продолжающимся введением гепарина в дозе 2500 ЕД 6 раз в сутки подкожно со 2–3-х суток больные возвращаются к приёму варфарина в терапевтических дозах, предписанных кардиологом до операции. Назначение антикоагулянтов осуществляют под строгим контролем гемостазиограммы (МНО, активированного частичного тромбопластинового времени). Отмену гепарина производят при достижении уровня МНО 2–2,5. Достижение целевых значений МНО в послеоперационном периоде занимает, как правило, от 7 до 14 дней, что соответствует литературным данным [4].
Анализ исследуемой группы показал, что средняя продолжительность нахождения больных на хирургической койке составила 15±1 день и варьировала от 12 до 19 дней, что было обусловлено вышеописанным «антикоагулянтным мостиком». Данные цифры свидетельствуют о более чем двукратном превышении среднего койко-дня (p <0,05) по сравнению с пациентами, которым подобного рода оперативные пособия осуществляли до выполнения кардиохирургической операции.
Выводы
1. Перед выполнением протезирующих операций на клапанном аппарате сердца с прогнозируемым пожизненным либо длительным приёмом антикоагулянтов при наличии сопутствующей общехирургической патологии (желчнокаменная болезнь, грыжи передней брюшной стенки со склонностью к ущемлению) в качестве первого этапа целесообразно выполнять так называемые санационные операции, направленные на ликвидацию абдоминальной патологии. Такой подход достоверно снижает сроки пребывания пациентов в стационаре (р <0,05) и потенциально способствует снижению вероятности возникновения геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
2. Больные, постоянно принимающие антикоагулянты, которым показано плановое оперативное лечение по поводу внесердечной хирургической патологии, должны оперироваться в медицинских центрах, располагающих соответствующими кадрами и лабораторным обеспечением.
У авторов по данной статье отсутствует конфликт интересов.
Об авторах
Савр Борисович Сангаджиев
Межрегиональный клинико-диагностический центр
Автор, ответственный за переписку.
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Лев Ефимович Славин
Казанская государственная медицинская академия
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Рустем Талгатович Зимагулов
Межрегиональный клинико-диагностический центр
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Рустем Рашитович Яхин
Межрегиональный клинико-диагностический центр
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Манджи Саврович Сангаджиев
Казанский государственный медицинский университет
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Александра Львовна Славина
Казанский государственный медицинский университет
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Алексей Генрихович Подшивалов
Межрегиональный клинико-диагностический центр
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Муслим Аюпович Гайнанов
Межрегиональный клинико-диагностический центр
Email: savrsan@mail.ru
г. Казань, Россия
Список литературы
- Козлова Т.В., Макеева И.М., Дорошина В.Ю., Бокарева С.И. Инвазивные стоматологические процедуры у больных, принимающих варфарин: возможности и перспективы безопасности. Рациональная фармакотерап. в кардиол. 2010; (5): 685-689.
- Kong D.F. Aspirin in cardiovascular disorders. What is the optimum dose? Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2004; 4: 151-158. doi: 10.2165/00129784-200404030-00002.
- Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. М.: ИД «Золотой абрикос», 2005; 238 с.
- Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999; 100: 1043-1049. doi: 10.1161/01.CIR.100.10.1043.
- Национальные рекомендации комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов «Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств». М. 2011; 28 с.
- De Hert S.G. Perioperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update. Eur. J. Anaesth. 2009; 26 (6): 449-457. doi: 10.1097/EJA.0b013e3283297512.