Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра

Полный текст

Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) — одна из причин снижения центрального зрения. Развивается данная патология вследствие нарушения целостности сетчатой оболочки в области жёлтого пятна. Встречается ИМР приблизительно у 3% людей старше 60 лет [1].

Наиболее широко в России применяют классификацию ИМР с выделением четырёх стадий, предложенную J.D. Gass [2]. На основании данных, получаемых при проведении оптической когерентной томографии, разработана и внедрена новая анатомическая классификация макулярных разрывов [3].

В офтальмологической практике оптическую когерентную томографию начали применять в 1997 г. [4]. В 2002 г. M. Wojtkowski и соавт. опубликовали теоретические основы спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) [5], которая по праву заняла ведущее место в диагностике витрео­ретинальной патологии, в том числе макулярных разрывов [6].

На сегодняшний день стандартом лечения макулярных разрывов служит эндовитреальное вмешательство. Первыми положительные анатомические результаты в лечении ИМР представили N.E. Kelly и R.T. Wendel в 1991 г. [7]. Эти исследователи предложили проводить pars plana витрэктомию с удалением заднего гиалоида стекловидного тела. Для тампонады витреальной полости они использовали газовоздушную смесь гексафторида серы (SF6), в послеоперационном периоде рекомендовали пациентам сохранение вынужденного положения лицом вниз минимум 3 сут.

Позднее C. Eckardt и соавт. (1997) для увеличения результативности оперативного вмешательства предложили удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатой оболочки [8]. Считают, что данная процедура улучшает анатомическое закрытие ИМР, поэтому её проведение стало общепринятым методом лечения. На данный момент применяют несколько методик локального удаления ВПМ.

Цель исследования — ретроспективный анализ результатов хирургического лечения ИМР большого диаметра в зависимости от тактики хирургического вмешательства.

Нами изучены результаты хирургического лечения 60 пациентов (60 глаз) с ИМР диаметром более 800 мкм на базе Республиканской клинической офтальмологической больницы г. Казани, которая служит учебной базой Казанского государственного медицинского университета. Средний возраст пациентов составил 66,2±5,37 года (61–74 года).

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию и СОКТ на аппарате Spectralis HRA+OCT (Heidelberg), выполненное до операции, через 10 дней и 1 мес после операции. В зависимости от хирургической тактики пациенты были разделены на две группы (по 30 человек в каждой): первая группа — стандартная хирургическая тактика, вторая группа — оперативное лечение по методике, предложенной профессором А.Н. Самойловым.

Средние диаметры макулярных разрывов до операции были сопоставимы и составляли 913,7±64,39 и 915,9±66,17 мкм соответственно. Острота зрения с коррекцией до операции в первой группе была 0,11±0,05, во второй группе — 0,12±0,06. Группы не различались по клинико-эпидемиологическим показателям (р >0,05).

Всем пациентам выполнено оперативное лечение ИМР. Операции проведены на факичных глазах. Произведена трёхпортовая витрэктомия 25G+ по стандартной методике на аппарате Constellation фирмы Alсon (США). Для детализации задних кортикальных слоёв стекловидного тела и ВПМ применяли триамцинолон (триамцинолона ацетонид). При стандартной хирургической методике использовали газовую тампонаду, при пилинге ВПМ по методике профессора А.Н. Самойлова для тампонады применяли стерильный воздух. После операции пациентов первой группы позиционировали лицом вниз на 3 дня, пациентов второй группы — на 1 сут. Эндовитреальные вмешательства выполнены одним хирургом. Интра- и послеоперационных осложнений не было.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 8.0. Полученные данные представлены в виде M±σ. Для оценки достоверности различий между группами использован t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты при p <0,05.

По данным СОКТ через 10 дней после операции в первой группе полное анатомическое закрытие разрыва произошло у 23 (76,7%) пациентов, анатомический результат не достигнут у 7 (23,3%) пациентов. Во второй группе полное закрытие разрыва произошло у 27 (90,0%) пациентов, неполное — у 3 (10,0%).

По данным СОКТ через 1 мес в первой группе полное закрытие ИМР зарегистрировано у 22 (73,3%) пациентов. У 1 пациента произошёл рецидив макулярного разрыва (при этом установлено увеличение диаметра разрыва в сравнении с исходным данными СОКТ). Таким образом, ИМР остался не закрытым у 8 (26,7%) пациентов. Во второй группе полное закрытие разрыва через 1 месяц задокументировано у 28 (93,3%) пациентов, неполное закрытие разрыва сохранилось у 2 (6,7%) человек.

Острота зрения через 1 мес после операции в первой группе составила 0,15±0,08. Во второй группе острота зрения увеличилась до 0,32±0,11 (p <0,05), все пациенты в данной группе отмечали улучшение качества зрения (исчезновение метаморфопсий, центральной скотомы).

Стандартная хирургическая тактика при макулярных разрывах большого диаметра заключается в проведении витрэктомии, круговом механическом отделении ВПМ от подлежащих слоёв и удалении её единым блоком, газовой тампонаде и позиционировании пациента лицом вниз на 3 дня [9]. Однако данный метод удаления ВПМ не позволяет достигать высокой эффективности в лечении ИМР большого диаметра, в связи с чем идёт поиск новых, более результативных методов пилинга.

В 2010 г. Z. Michalewska и соавт. предложили метод инвертированного клапана для лечения ИМР большого размера, который предполагает оставление адгезии участка ВПМ вокруг разрыва с последующим укладыванием сформированного лоскута в разрыв с двух сторон внахлёст [10]. Однако в ходе оперативного вмешательства по поводу ИМР более 400 мкм во время замены жидкости на воздух остатки ВПМ собираются вокруг разрыва, что требует выполнения дополнительных манипуляций для укладывания их в центр [11]. Поиск методов оперативного лечения, эффективных при ИМР большого диаметра, — актуальная проблема витреоретинальной хирургии.

Пилинг ВПМ по модифицированной методике инвертированного клапана, предложенной профессором А.Н. Самойловым, выполняют следующим образом. По окружности макулярного отверстия нужно отсепарировать ВПМ сетчатки так, чтобы сохранить её прикрепление (адгезию) по краю макулярного дефекта. В зависимости от диаметра разрыва необходимо отсечь круговой лоскут с помощью ножниц или витректора. Высота кругового лоскута прямо пропорциональна диаметру макулярного дефекта, то есть чем больше диаметр отверстия, тем больше высота, и наоборот. После этого с помощью пинцета следует уложить оставшийся усечённый лоскут ВПМ внутрь разрыва. При этом ­механического ­воздействия на края сетчатки нет (края разрыва не сближаются). Далее проводят 100% замену жидкости на стерильный воздух. В послеоперационном периоде пациентам рекомендуют находиться в положении лицом вниз в течение 1 сут [12].

Выводы

1. Полное анатомическое закрытие идиопатического макулярного разрыва через 1 мес после операции в первой группе произошло у 22 (73,3%) пациентов.

2. Во второй группе полное закрытие разрыва через 1 мес зарегистрировано у 28 (93,3%) пациентов, неполное закрытие — у 2 (6,7%) человек.

3. Оперативное лечение идиопатических макулярных разрывов большого диаметра по модифицированной методике инвертированного клапана внутренней пограничной мембраны, предложенной профессором А.Н. Самойловым, даёт более хорошие анатомические и функциональные результаты лечения в сравнении со стандартной техникой (p <0,05).

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Александр Николаевич Самойлов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая офтальмологическая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: samoilovan16@gmail.com
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Гульчачак Айратовна Фазлеева

Казанский государственный медицинский университет

Email: samoilovan16@gmail.com
г. Казань, Россия

Тимур Рамилевич Хайбрахманов

Казанский государственный медицинский университет

Email: samoilovan16@gmail.com
г. Казань, Россия

Полина Александровна Самойлова

Казанский государственный медицинский университет

Email: samoilovan16@gmail.com
г. Казань, Россия

Миляуша Айратовна Фазлеева

Казанский государственный медицинский университет

Email: samoilovan16@gmail.com
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы