Паранеопластический синдром Шёгрена при раке желудка

Полный текст

Термин «паранеопластический синдром», дословно означающий «синдром, сопутствующий опухоли», ввел Guichard в 1956 г., однако до настоящего времени нет единого общепринятого определения. Большинство авторов к паранеопластическим заболеваниям и синдромам относят неонкологические заболевания, возникающие при злокачественном процессе, но не вследствие прямого действия опухоли на ткани и органы (метастазирование, прорастание), а в результате возможного влияния на обменные или иные реакции, происходящие в организме [1]. Другое определение паранеопластического синдрома — группа синдромов, обусловленных опосредованным действием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет и регуляторные системы организма и проявившихся в отдалении от опухоли и её метастазов [2].

Паранеопластический синдром диагностируют у 10–15% всех онкологических больных, однако эти данные, вероятнее всего, занижены, что связано с неоднозначностью термина и трудностями диагностики многих из этих состояний [2]. Паранеопластический синдром может возникать в различные периоды времени относительно появления самой опухоли: предшествовать, развиваться параллельно новообразованию или же на поздних стадиях, причем в двух третях всех случаев он появляется до установления диагноза опухоли [3].

Проявления его чрезвычайно разнообразны и в одних случаях обусловлены глубокими биохимическими нарушениями, свойственными выраженным формам рака, в других — результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли [4].

Под нашим наблюдением находилась пациентка, у которой под маской синдрома Шёгрена скрывался рак желудка.

В мае 2016 г. года пациентка С. 1982 г. рождения обратилась к терапевту с жалобами на скованность и боли в суставах кистей, стоп, локтевых суставах, сохраняющиеся до полудня, выраженную общую слабость, отёчность лица в области околоушных слюнных желёз, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,5 °C, похудание. Считает себя больной с конца декабря, когда после родов и сильного психоэмоционального стресса появились сухость во рту и отёчность лица. Через несколько месяцев дебютировали описанные боли в суставах. Приём нестероидных противовоспалительных препаратов оказывал незначительный эффект.

На момент обращения состояние пациентки было расценено как удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски. Лицо одутловатое за счёт увеличения околоушных слюнных желез, болезненных при пальпации. Суставы кистей и стоп отёчны, болезненны при пальпации, здесь же отмечалась незначительная гипертермия кожи. Амплитуда движений в поражённых суставах была снижена. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале боли составила 6 баллов.

Температура тела 37,2 °C. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 110/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень у края рёберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезёнка не пальпировалась. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Консультирована ревматологом, заподозрившим ревматоидный артрит, синдром Шёгрена, системную красную волчанку. Для уточнения диагноза был определён ряд исследований, назначен метилпреднизолон 12 мг/сут. На фоне приёма препарата со 2-й недели лечения уменьшились скованность, боль в суставах, отёк в области околоушных слюнных желёз.

Общий анализ крови: гемоглобин 133 г/л; эритроциты 4,48×1012/л, цветовой показатель 0,9; лейкоциты 8,3×109/л. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 5%, сегментоядерные нейтрофилы 74%, лимфоциты 16%, моноциты 4%, эозинофилы 1%. Скорость оседания эритроцитов 37 мм/ч, тромбоциты 47×109/л, гематокрит 39%.

Данные биохимических и иммунологических исследований: ревматоидный фактор 2048 МЕ/мл [норма (N) до 16 МЕ/мл], С-реактивный белок 30,6 мг/л (N до 6 мг/л).

Иммуноглобулины (Ig): IgA 2,17 мг/мл (N 1,1–3,5 мг/мл), IgM 2,58 мг/мл (N 0,7–2,5 мг/мл), IgG 17,09 мг/мл (N 6,65–16,45 мг/мл). Циркулирующие иммунные комплексы 0,052 (N 0,017–0,045).

Обнаружены антитела (АТ) к антигену SS-B, антигену SS-A (60 кДа), антигену SS-A (52 лДа); АТ к кардиолипину IgG — 1,31 GHL ЕД/мл, (N

Протеинограмма: альбумины 52,4% (N 55,5–65,8%), α1-глобулины 4,0% (N 2,8–5,5%), α2-глобулины 8,0% (N 6,9–10,5%), β-глобулины 9,2% (N 7,3–15,3%), γ-глобулины 26,4% (N 12,8–19,5).

Биохимический анализ крови через 2 нед: аланинаминотрансфераза 19 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза 19 МЕ/л, глюкоза 5 ммоль/л, общий билирубин 9,9 мкмоль/л, мочевая кислота 292,1 мкмоль/л. Ревматоидный фактор 1024 МЕ/мл, С-реактивный белок 6 мг/л, антистрептолизин-О — отрицательно, криоглобулины — 0,007 ед.опт.пл.
(N до 0,020 ед.опт.пл.), антинуклеарный фактор 1:20 480 (N <1:160).

Коагулограмма на этих же сроках: протромбиновое время 13,9 с (N 11,8–15,1 с), протромбин по Квику 92% (N 70–130%), международное нормализованное отношение 1,04 (N 0,85–1,14), активированное частичное тромбопластиновое время 31,5 с (N 24,3–35 с), фибриноген 3,67 г/л (N 2–5,15 г/л).

В начале июня 2016 г. на фоне заметного клинического эффекта появились боли в эпигастральной области. При более тщательном сборе анамнеза выяснилось, что незначительные боли этой локализации эпизодически беспокоили с января 2015 г., но (со слов) пациентка «не обращала внимания», чёткой связи с приёмом пищи не было, боли чаще проходили самостоятельно или после приёма омепразола.

Выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией: в препилорическом отделе по большой кривизне неправильной формы язва диаметром 2,5 см с фибрином на дне, привратник проходим свободно, отёчен, деформирован язвой, луковица двенадцатиперстной кишки раздражена. Заключение: «Язва-рак желудка (?) в стадии обострения». Данные гистологического исследования: «Перстневидноклеточный рак передней и задней стенок желудка с врастанием в подслизистый слой».

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в июне 2016 г.: «В антральном отделе в области привратника отмечается стойкое ­циркулярное сужение протяжённостью 3,5 см с “депо” бария и конвергенцией ­складок в области сужения. Эвакуация замед­ленная».

По результатам обследований в конце июня пациентка была на 3 нед госпитализирована в хирургическое отделение Республиканского клинического онкологического диспансера.

В июле проведена лапаротомия с расширенной субтотальной резекцией желудка по Бильрот-II с брауновским соустьем. Лимфодиссекция лимфатических узлов вдоль печёночной артерии, холедоха, шейки жёлчного пузыря, вокруг чревного ствола, устья верхней брыжеечной артерии, парааортальных лимфатических узлов (НСА-лимфаденэктомия). С августа начат курс паллиативной химиотерапии по схеме ЕОХ: эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин (6 курсов). На фоне указанного лечения боли и скованность в суставах, сухость во рту прошли.

В конце августа 2016 г. повторно была консультирована ревматологом, выставившим диагноз: «Паранеопластический синдром: вторичный синдром Шёгрена (как проявление основного заболевания), активность 1-й стадии, артралгия».

По данным лабораторных исследований отмечена небольшая железодефицитная анемия (гемоглобин 97 г/л, сывороточное железо 5,7 мкмоль/л). Определялись АТ к антигену SS-B, антигену SS-A (60 кДа), антигену SS-A (52 лДа); ревматоидный фактор 102,4 МЕ/мл, С-реактивный белок 0,60 мг/л.

Данные контрольной ФЭГДС: «Гастрит оперированного желудка. Гастростаз».

Выставлен заключительный клинический диагноз: «Рак желудка. Т1bN1M0. Гистологически — перстневидноклеточный рак передней и задней стенок желудка с врастанием в подслизистый слой. По резекционным линиям опухолевого роста нет. Из 13 лимфатических узлов в 2 узлах мета­стазы. Гастрит оперированного желудка. Гастростаз. Паранеопластический синдром: вторичный синдром Шёгрена (как проявление основного заболевания), активность 1-й стадии, артралгия. Железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести».

Данный клинический случай нацеливает клиницистов на возможность паранеопластических проявлений онкологической патологии, требующих своевременной лабораторно-инструментальной верификации.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Рустэм Фидагиевич Хамитов

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: alsuvesna@mail.ru
г. Казань, Россия

Алсу Фердинантовна Молоствова

Казанский государственный медицинский университет

Email: alsuvesna@mail.ru
г. Казань, Россия

Лилия Михайловна Салимова

Казанский государственный медицинский университет

Email: alsuvesna@mail.ru
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы