Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей

Полный текст

Несмотря на то обстоятельство, что прошло около 100 лет после разработки патогенетически обоснованных хирургических методов лечения болезни Гиршпрунга (Прим. ред. В русскоязычной литературе устоялось написание «Гиршпрунг», однако речь о датском педиатре Хиршспрунге (Hirschsprung, Harold, 1830–1916), до сих пор не нашли своего решения многие проблемы, охватывающие различные аспекты этого заболевания [1, 2]. Некоторые открытые хирургические вмешательства (Swenson, Soave, Duhamel, Rhebeyn) и их модификации, предложенные для коррекции при болезни Гиршпрунга, из-за травматичности и кровопотери становятся причиной задержки восстановления в послеоперационном периоде и удлинения периода реабилитации. Это в свою очередь приводит к ухудшению качества жизни [2, 3].

В 1998 г. De la Torre, применяя одномоментную трансанальную эндоректальную резекцию толстой кишки с целью хирургического лечения болезни Гиршпрунга, предотвратил использование лапаротомии [4]. Тем не менее, применение этой операции при тотальной и субтотальной формах болезни Гиршпрунга невозможно [5].

Широкое использование лапароскопии позволило проводить одномоментное радикальное лечение всех форм болезни Гиршпрунга, избегая лапаротомии [6].

В последние годы начали изучать качество жизни пациентов с различными заболеваниями, эффективность их лечения и реабилитации [7]. При оценке результатов хирургического лечения болезни Гиршпрунга особенно важно изучить один из аспектов качества жизни — показатель жизнедеятельности.

Цель работы — оценить показатели ­безопасности, функциональной активности и качества жизни больных с болезнью Гиршпрунга, оперированных различными методами.

В исследование были включены 86 детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга на разных клинических базах кафедры детской хирургии Азербайджанского медицинского университета. Больные были в возрасте от 1 до 15 лет.

18 (20,9%) больных поступили в клинику в стадии декомпенсации, 48 (55,8%) — в стадии субкомпенсации, 20 (23,3%) — в стадии компенсации.

В предоперационном периоде были проведены следующие обследования.

• Комплексное лабораторное обследование и ирригография проведены всем больным.
• 29 (33,7%) пациентам с 2014 г. выполняли ультразвуковое исследование толстой кишки.
• 56 (65,1%) больным проведена ректальная биопсия.
• Для уточнения границы аганглиозной зоны и определения уровня резекции 6 (7%) больным осуществлена поэтажная лапароскопическая серозно-мышечная биопсия.
• Микробиоценоз толстой кишки до 2013 г. определяли у 54 (62,8%) больных.
• С помощью экспресс-теста определяли в кале токсины Clostridium difficile A и B у 32 (37,2%) больных, начиная с 2014 г.

Учитывая результаты ­биохимических анализов, была проведена комплексная предоперационная подготовка с целью снижения эндогенной интоксикации, стабилизации гомеостаза и предотвращения дисбиотических нарушений. У тех больных, у кого обнаружены Clostridium difficile A и B, очищали толстую кишку и назначали лечение специфическими препаратами.

В зависимости от выбранного метода операции больные были разделены на четыре группы:

• первая группа — 44 (51,2%) больным проведена операция Duhamel–Martin;
• вторая группа — 14 (16,3%) больным выполнена операция Soave–Boley;
• третья группа — 22 (25,6%) пациентам осуществлена трансанальная эндоректальная резекция;
• четвёртая группа — 16 (18,6%) больным проведена операция Soave–Georgeson лапароскопическим путём.

Выполнена сравнительная оценка результатов в разных группах непосредственно после операции и через год после неё. При оценке отдалённых результатов показатель качества жизни имел решающее значение.

Оценивали следующие параметры:

• показатели безопасности (длительность операции и связанного с ней анестезиологического пособия, послеоперационного обезболивания, длительность пребывания на койке после операции);
• функциональная активность (частота дефекаций, каломазание);
• качество жизни.

Для оценки качества жизни после операции и на отдалённом этапе использовали визуальный опросник Peds QLtm 4.0, разработанный J. Varni и соавт. [7]. Оценку проводили по четырём параметрам — с учётом физической и эмоциональной активности, социальной адаптации и ролевого функционирования в обществе. Общий средний балл был выведен на основе суммирования полученных результатов. Проведён сравнительный анализ результатов до операции и через 1 год после неё.

При проведении сравнительного анализа ранних послеоперационных результатов в первой и второй группах были обнаружены статистически значимые различия (р ˂0,05, р ˂0,01) с третьей и четвёртой группами (табл. 1).

Таблица 1. Показатели безопасности и эффективности различных операций у детей с болезнью Гиршпрунга

Примечание: статистическая значимость по сравнению с первой группой — *р ˂0,05, **р ˂0,01; по сравнению со второй группой — #р ˂0,05, ##р ˂0,01; первая группа — больным проведена операция Duhamel–Martin; вторая группа — больным выполнена операция Soave–Boley; третья группа — больным осуществлена трансанальная эндоректальная резекция; четвёртая группа — больным проведена операция Soave–Georgeson лапароскопическим путём.

Минимальная продолжительность операции и связанной с ней анестезии зарегистрирована в третьей и четвёртой группах. Длительность послеоперационного обезболивания в первой группе составила 3,2±0,7 сут, во второй группе — 3,3±0,7 сут, в то время как в третьей и четвёртой — 2,5±0,5 сут (р ˂0,05).

При сравнительном анализе длительности пребывания больных на койке после операции было отмечено, что ­минимальным оказалось время пребывания на койке у больных четвёртой группы; меньше, чем у больных первой группы, в 1,7 раза, по сравнению с больными второй группы — в 1,5 раза (р ˂0,05). Второй по длительности пребывания на послеоперационной койке была третья группа: в 1,4 раза ниже, чем первой группе, в 1,3 раза ниже, чем во второй (р ˂0,05). Таким образом, больные третьей и четвёртой групп достоверно меньше занимали послеоперационную койку (р ˂0,001).

Всё это указывает на преимущество трансанальной эндоректальной резекции (третья группа) и лапароскопической операции Soave–Georgeson (четвёртая группа) по сравнению с операциями Duhamel–Martin (первая группа) и Soave–Boley (вторая группа). Лапаротомия при операциях Duhamel–Martin и Soave–Boley удлиняла продолжительность операций, а также требовала длительного периода обезболивания в послеоперационном периоде. Это в свою очередь сопровождалось увеличением длительности пребывания больных на койке.

Оценка функциональных результатов у всех больных была осуществлена через год после операции.

Результаты считают хорошими при регулировании акта дефекации пациентами, её частоте не более 1–2 раз в сутки и отсутствии каломазания. В первой группе у 20 (45,46%), во второй — у 7 (50%), в третьей — у 12 (54,55%), в четвёртой — у 12 (75%) пациентов результат был хорошим.

В первой группе у 18 (40,9%) больных, во второй — у 5 (35,71%) больных, в третьей — у 8 (36,36%), в четвёртой — у 4 (25%) больных результаты считали удовлетворительными из-за частичной задержки дефекации и периодического возникновения запоров в результате несоблюдения диеты.

В первой группе у 6 (13,64%) человек, во второй — у 2 (14,29%), в третьей — у 2 (9,09%) был отмечен неудовлетворительный результат. В четвёртой группе неудовлетворительных результатов не было.

Неудовлетворительными результатами после операции Duhamel–Martin были запор и каломазание из-за задержки каловых камней в культе кишки в результате частичного сохранения колоректальной перегородки. У этих больных свободный акт дефекации и позыв к дефекации возникали лишь после очищения культи кишечника от каловых камней и удаления колоректальной перегородки.

Причиной неудовлетворительных результатов после трансанальной эндоректальной резекции и операции Soave–Boley была недостаточная резекция супрастенотической расширенной зоны. Сохранение расширенной части кишечника привело к ослаблению её функциональной активности и вследствие этого возобновлению запора и каломазанию.

Отсутствие неудовлетворительных результатов после лапароскопических операций Soave–Georgeson обусловлено полной резекцией расширенной супрастенотической зоны.

Таким образом, анализ результатов показывает, что по сравнению с другими методами лапароскопическая операция Soave–Georgeson имеет преимущества. После этой операции отсутствует косметический дефект передней стенки живота в отличие от операций Duhamel–Martin и Soave–Boley, а также в отличие от трансанальной эндоректальной резекции есть возможность достаточной мобилизации и резекции кишечника.

Качество жизни детей с болезнью Гиршпрунга, оперированных различными методами, оценена на основе опроса родителей и детей до операции и через год после неё (табл. 2).

Таблица 2. Показатели качества жизни у детей с болезнью Гиршпрунга, оперированных различными способами (M±σ), баллы

Примечание: статистическая значимость по сравнению с первой группой — *р ˂0,05; по сравнению со второй группой — #р ˂0,05; первая группа — больным проведена операция Duhamel–Martin; вторая группа — больным выполнена операция Soave–Boley; третья группа — больным осуществлена трансанальная эндоректальная резекция; четвёртая группа — больным проведена операция Soave–Georgeson лапароскопическим путём.

В предоперационном периоде во всех группах была обнаружено низкое качество жизни, статистически значимых различий в оценке качества жизни между группами не отмечено.

Через год после операции произошло повышение качества жизни во всех группах. Максимальным оно было в третьей и четвёртой группах — как по показателю общего качества жизни, так и по показателю физического функционирования. При сравнении третьей и четвёртой групп с первой и второй по показателям общего качества жизни и физического и эмоционального функционирования констатируется статистически значимая разница (р ˂0,05). Аналогично, в третьей и четвёртой группах зарегистрированы самые высокие показатели социальной адаптации. Таким образом, пациенты третьей и четвёртой групп через год после операции имели наиболее высокое качество жизни, которое характеризовалось одинаковыми показателями.

При сопоставлении объективных и субъективных показателей эффективности лечения детей при применении различных вариантов операционного вмешательства необходимо признать, что лапароскопическая операция Soave–Georgeson (четвёртая группа), предпочтительнее операции трансанальной эндоректальной резекции (третья группа) в силу хорошего регулирования акта дефекации пациентами и отсутствия отрицательных функциональных результатов.

Выводы

1. Качество жизни пациентов с болезнью Гиршпрунга после трансанальной эндоректальной резекции и лапароскопической Soave–Georgeson выше, чем после операций Duhamel–Martin и Soave–Boley.

2. При равном улучшении качества жизни после трансанальной эндоректальной резекции и лапароскопической операции Soave–Georgeson последнее вмешательство предпочтительно в силу хорошего регулирования акта дефекации пациентами (число дефекаций не более 1–2 раза в сутки, отсутствие каломазания).

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Рамиз Шамиль оглы Полухов

Автор, ответственный за переписку.
Email: ramizpoluxov@mail.ru
г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы