К вопросу о роли электрофизиологического ремоделирования в генезе желудочковой эктопии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом
- Авторы: Мазур Е.С.1, Мазур В.В.1, Джабер Х.А.1, Орлов Ю.А.1
-
Учреждения:
- Тверской государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 99, № 2 (2018)
- Страницы: 207-212
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 30.03.2018
- Статья опубликована: 15.04.2018
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/8407
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2018-207
- ID: 8407
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучить характер и силу взаимосвязей между дилатацией левого желудочка, выраженностью электрофизиологического ремоделирования миокарда и эктопической желудочковой активностью у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
Методы. Обследованы 46 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (мужчины, средний возраст 57,9 года). Всем больным проведены эхокардиографическое исследование с определением конечного диастолического объёма левого желудочка и его фракции выброса, холтеровское мониторирование с определением показателей сигнал-усреднённой электрокардиограммы, а также тяжести желудочковой эктопической активности с расчётом индекса эктопической желудочковой активности. По величине фракции выброса больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 17 пациентов с фракцией выброса ≥45%, во вторую - 29 пациентов с фракцией выброса <45%.
Результаты. Фракция выброса левого желудочка у больных второй группы была меньше, а показатели сигнал-усреднённой электрокардиограммы хуже, чем у больных первой группы. При этом индекс эктопической желудочковой активности у больных второй группы в 5 раз превышал средний показатель первой группы. По данным корреляционного анализа в объединённой группе показатели сигнал-усреднённой электрокардиограммы более тесно коррелировали с конечным диастолическим объёмом, чем с индексом желудочковой эктопической активности. При этом индекс желудочковой эктопической активности теснее коррелировал с конечным диастолическим объёмом (r=0,67, p <0,001), чем с показателями сигнал-усреднённой электрокардиограммы. При расчёте коэффициентов частной корреляции и исключении влияния конечного диастолического объёма коэффициенты корреляции индекса желудочковой эктопической активности с показателями сигнал-усреднённой электрокардиограммы стали недостоверными. Полученные данные ставят под сомнение представление о том, что электрофизиологическое ремоделирование является независимой причиной нарастания тяжести желудочковых нарушений сердечного ритма. Более вероятно, что показатели электрофизиологического ремоделирования и желудочковая эктопическая активность патогенетически не связаны между собой, а появление корреляционных связей между ними обусловлено тем, что и те, и другие зависят от конечного диастолического объёма левого желудочка.
Вывод. Связь между электрофизиологическим ремоделированием миокарда и эктопической желудочковой активностью у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом может зависеть от выраженности дилатации левого желудочка.
Полный текст
В последние годы идёт активный поиск предикторов фатальных желудочковых нарушений ритма у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). Особое внимание уделяют нарушению электрофизиологических свойств миокарда [1], в частности показателям сигнал-усреднённой электрокардиограммы, изменение которых ассоциируется с увеличением частоты и тяжести желудочковых аритмий [2, 3].
В ряде работ высказано мнение, что электрофизиологическое ремоделирование — не только предиктор, но и одна из причин появления желудочковой эктопической активности [4–6]. Однако известно, что электрофизиологическое ремоделирование миокарда тесно связано с его структурным ремоделированием, в частности с развитием дилатации левого желудочка [3].
Возникает вопрос, не становится ли дилатация левого желудочка у больных ПИКС причиной как электрофизиологического ремоделирования миокарда, так и возрастания эктопической желудочковой активности? Иначе говоря, не является ли взаимосвязь между электрофизиологическим ремоделированием и эктопической желудочковой активностью не причинно-следственной, а опосредованной?
Цель работы — изучить характер и силу взаимосвязей между дилатацией левого желудочка, выраженностью электрофизиологического ремоделирования миокарда и эктопической желудочковой активностью у больных ПИКС.
В исследование включены 46 больных ПИКС (мужчины, средний возраст 57,9 года), подписавших информированное согласие на участие в нём. Диагноз ПИКС верифицировали на основании медицинской документации, подтверждающей факт перенесённого инфаркта миокарда, и выявления при эхокардиографическом исследовании нарушений локальной сократимости не менее чем в двух сегментах левого желудочка.
Критериями включения больных в настоящее исследования были верифицированный диагноз ПИКС, мужской пол, наличие результатов холтеровского мониторирования. Критерии исключения из исследования:
- хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III стадии и/или IV функционального класса;
- острая декомпенсация ХСН;
- постоянная или персистирующая фибрилляция предсердий;
- приём антиаритмических препаратов;
- более одного перенесённого инфаркта миокарда у больных ПИКС;
- тяжёлая сопутствующая патология (сахарный диабет, острые нарушения коронарного или церебрального кровообращения, почечная или печёночная недостаточность, острое или хроническое лёгочное сердце).
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Показатель | Группа больных | р | |
Первая (n=17) | Вторая (n=29) | ||
Возраст, годы | 56,4 (53,3–59,5) | 58,9 (56,1–61,7) | — |
ХСН I стадии, n (%) | 15 (88,2) | 11 (37,9) | <0,002 |
ХСН IIА стадии, n (%) | 2 (11,8) | 8 (27,6) | — |
ХСН IIБ стадии, n (%) | 0 (0) | 10 (34,5) | <0,005 |
ХСН I ФК, n (%) | 15 (88,2) | 3 (10,3) | <0,001 |
ХСН II ФК, n (%) | 2 (11,8) | 16 (55,2) | — |
ХСН III ФК, n (%) | 0 (0,0) | 10 (34,5) | <0,005 |
| Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс. | |||
В табл. 2 представлены данные о медикаментозном лечении включённых в исследование пациентов.
Таблица 2. Лечение на момент обследования
Группа препаратов | Группа больных | р | |
Первая (n=17) | Вторая (n=29) | ||
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, n (%) | 17 (100) | 29 (100) | — |
β-Адреноблокаторы, n (%) | 17 (100) | 27 (93,1) | — |
Диуретики, n (%) | 2 (11,8) | 18 (62,1) | <0,002 |
Спиронолактон, n (%) | 2 (11,8) | 18 (62,0) | <0,002 |
Гликозиды, n (%) | 0 (0) | 2 (6,9) | — |
Ацетилсалициловая кислота, n (%) | 17 (100) | 21 (72,4) | <0,02 |
Статины, n (%) | 17 (100) | 16 (55,2) | <0,001 |
Всем больным проведена эхокардиография на аппарате VIVID S70 (GE, США) и холтеровское мониторирование (аппарат Кардиотехника-04-АД-3, Россия). При эхокардиографии по модифицированной формуле Симпсона определяли конечный диастолический объём (КДО) левого желудочка и его фракцию выброса (ФВ).
При холтеровском мониторировании определяли показатели сигнал-усреднённой электрокардиограммы: продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения, длительность терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ и среднеквадратичную амплитуду сигнала последних 40 мс комплекса QRS [7].
Кроме того, по данным холтеровского мониторирования определяли частоту, тип и тяжесть желудочковых аритмий. Тяжесть желудочковой эктопической активности оценивали в баллах. Одиночной желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) с частотой менее 30 в час присваивался 1 балл, одиночной ЖЭС с частотой более 30 в час и парной ЖЭС менее 30 в час — 2 балла, парной ЖЭС с частотой более 30 в час — 3 балла, групповой ЖЭС — 4 балла, желудочковой тахикардии — 5 баллов. Сумму набранных баллов обозначали как индекс желудочковой эктопической активности.
В зависимости от величины ФВ больные ПИКС были разделены на две группы. В первую группу вошли 17 пациентов с ФВ ≥45%, то есть с сохранённой систолической функцией левого желудочка. Во вторую группу были включены 29 пациентов с ФВ <45%, то есть с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Возраст больных в выделенных группах достоверно не различался и составил соответственно 56,4 и 58,9 года.
Для всех учитываемых признаков рассчитывали среднее арифметическое значение (М) и его 95% доверительный интервал. Статистическую значимость межгрупповых различий определяли по t-критерию Стьюдента для независимых переменных. Взаимосвязь между признаками оценивали с помощью корреляционного анализа.
Как и следовало ожидать, ФВ левого желудочка у больных второй группы в среднем была на 21,3% (16,3–26,3%) меньше, а КДО на 104,9 мл (79,9–29,9 мл) больше, чем у больных первой группы (р <0,01%; табл. 3).
Таблица 3. Результаты обследования пациентов с постинфарктным кардиосклерозом
Показатель | Группа больных | р | |
Первая (n=17) | Вторая (n=29) | ||
ФВ, % | 55,9 (51,6–60,2) | 34,6 (31,5–37,7) | <0,01 |
КДО, мл | 104,0 (93,3–114,7) | 208,9 (190,1–227,7) | <0,001 |
TotQRSF, мс | 101,4 (95,4–107,4) | 121,1 (110,8–131,4) | <0,005 |
RMS40, мкВ | 82,6 (61,7–103,5) | 58,0 (39,3–76,7) | <0,05 |
LAS40, мс | 38,8 (32,9–44,7) | 58,8 (44,5–73,1) | <0,05 |
ИЖЭА, баллы | 0,9 (0,4–1,4) | 4,5 (3,1–5,9) | <0,001 |
Одиночная ЖЭС ≤30 в час | 11 (64,7) | 16 (57,1) | >0,05 |
Одиночная ЖЭС >30 в час | 1 (5,9) | 10 (35,7) | <0,05 |
Парная ЖЭС | 1 (5,9) | 16 (57,1) | <0,001 |
Групповая ЖЭС | 0 (0) | 9 (32,1) | <0,01 |
Желудочковая тахикардия | 0 (0) | 4 (14,3) | >0,05 |
| Примечание: данные представлены в виде М (95% доверительный интервал) или n (%); ФВ — фракция выброса; КДО — конечный диастолический объём; TotQRSF — продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения; RMS40 — среднеквадратичная амплитуда сигнала последних 40 мс комплекса QRS; LAS40 — длительность терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ; ИЖЭА — индекс желудочковой эктопической активности; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия. | |||
Различия в структурном ремоделировании левого желудочка ассоциировались с рядом существенных различий в показателях электрофизиологического ремоделирования миокарда. Так, средние значения продолжительности фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения и длительности терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ у больных второй группы были соответственно на 19,7 мс (6,3–33,1 мс) и 20,0 мс (1,4–38,6 мс) больше, а средняя величина среднеквадратичной амплитуды сигнала последних 40 мс комплекса QRS на 24,6 мс (2,8–52,0 мс) меньше, чем у больных первой группы.
Индекс желудочковой эктопической активности у больных второй группы в 5 раз превышал средний показатель первой группы, указывая на резкое увеличение эктопической желудочковой активности при развитии дилатации левого желудочка. При этом редкая одиночная ЖЭС одинаково часто встречалась у больных в выделенных группах, в то время как частая одиночная, парная и групповая ЖЭС у больных второй группы встречались достоверно чаще, чем у пациентов первой группы. Чаще у больных второй группы развивались и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, хотя эти различия и не достигали уровня статистической значимости.
Таким образом, дилатация левого желудочка у больных ПИКС ассоциируется с изменением показателей, отражающих электрофизиологическое ремоделирование миокарда, и повышением эктопической желудочковой активности, связанной с появлением частой одиночной, парной и групповой ЖЭС, а также пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии. Об этом же свидетельствуют и результаты корреляционного анализа, проведённого на всём контингенте обследованных (табл. 4).
Таблица 4. Коэффициенты корреляции показателей электрофизиологического ремоделирования миокарда с конечным диастолическим объёмом (КДО) левого желудочка и индексом эктопической желудочковой активности (ИЖЭА)
Показатель | КДО | ИЖЭА |
TotQRSF | 0,71c | 0,47c |
RMS40 | –0,50c | –0,36a |
LAS40 | 0,54c | 0,44b |
Примечание: ap <0,01; bp <0,002; cp <0,001; TotQRSF — продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения; RMS40 — среднеквадратичная амплитуда сигнала последних 40 мс комплекса QRS; LAS40 — длительность терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ. | ||
Представленные в табл. 4 данные свидетельствуют о том, что показатели электрофизиологического ремоделирования более тесно коррелируют с КДО, нежели с индексом желудочковой эктопической активности. Отметим также, что индекс желудочковой эктопической активности теснее коррелирует с КДО (r=0,67, p <0,001), чем с показателями сигнал-усреднённой электрокардиограммы. Такое соотношение коэффициентов корреляции позволяет предположить, что показатели электрофизиологического ремоделирования и желудочковая эктопическая активность патогенетически не связаны между собой, а появление корреляционных связей между ними обусловлено тем, что и те, и другие показатели зависят от КДО левого желудочка.
В пользу этого свидетельствуют и результаты расчёта коэффициентов частной корреляции, отражающих силу связи между переменными при исключении влияния третьего фактора. При исключении влияния КДО коэффициенты корреляции индекса желудочковой эктопической активности с продолжительностью фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения, среднеквадратичной амплитудой сигнала последних 40 мс комплекса QRS и длительностью терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ становятся равны соответственно 0,03, –0,15 и 0,22 (все p >0,05).
Полученные данные ставят под сомнение представление о том, что электрофизиологическое ремоделирование — независимая причина нарастания тяжести желудочковых нарушений сердечного ритма [4–6]. Более вероятно, что показатели электрофизиологического ремоделирования и желудочковая эктопическая активность патогенетически не связаны между собой, а появление корреляционных связей между ними обусловлено тем, что и те, и другие зависят от КДО левого желудочка. В пользу высказанного предположения говорят и результаты проведённого недавно исследования, показавшего отсутствие прогностического значения патологических значений показателей сигнал-усреднённой электрокардиографии при 10-летнем наблюдении за больными, перенёсшими острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST [8].
Вывод
Проведённое исследование показало, что связь между электрофизиологическим ремоделированием миокарда и эктопической желудочковой активностью у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом может быть опосредована зависимостью показателей электрофизиологического ремоделирования и эктопической активности от выраженности дилатации левого желудочка.
Исследование проведено за счёт бюджетных средств ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Об авторах
Евгений Станиславович Мазур
Тверской государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: orlov_tver@mail.ru
г. Тверь, Россия
Вера Вячеславовна Мазур
Тверской государственный медицинский университет
Email: orlov_tver@mail.ru
г. Тверь, Россия
Харис Абдулхассан Джабер
Тверской государственный медицинский университет
Email: orlov_tver@mail.ru
г. Тверь, Россия
Юрий Александрович Орлов
Тверской государственный медицинский университет
Email: orlov_tver@mail.ru
г. Тверь, Россия
Список литературы
- Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Ле Т.Г. Электрофизиологическое ремоделирование миокарда при сердечной недостаточности и различных заболеваниях сердца. Анналы аритмол. 2010; (4): 41-48.
- Мазур Е.С., Мазур В.В., Джабер Х.А., Орлов Ю.А. Взаимосвязь структурного и электрофизиологического ремоделирования при постинфарктном кардиосклерозе и дилатационной кардиомиопатии. Казанский мед. ж. 2016; 97 (2): 173-177. doi: 10.17750/KMJ2016-173.
- Alasti M., Haghjoo M., Alizadeh A. et al. Signal-averaged electrocardiography in patients with advanced heart failure: A better indicator of left ventricular enlargement compared with conventional electrocardiography. J. Teh. Univ. Heart Ctr. 2011; 6 (2): 68-71. PMID: 23074608.
- Латфуллин И.А., Ким З.Ф., Тептин Г.М. Поздние потенциалы желудочков. Вестн. аритмол. 2009; 53: 44-55.
- Steinbigler P., Haberl R., Bruggemann T. et al. Postinfarction risk assessment for sudden cardiac death using late potential analysis of the digital Holter electrocardiogram. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13 (12): 1227-1232. doi: 10.1046/j.1540-8167.2002.01227.x.
- Kenji Y., Wataru S. Noninvasive risk stratification of lethal ventricular arrhythmias and sudden cardiac death after myocardial infarction. J. Arrhythmia. 2014; 30 (4): 230-234. doi: 10.1016/j.joa.2014.02.013.
- Santangeli P., Infusino F., Sgueglia G.A. et al. Ventricular late potentials: a critical overview and current applications. J. Electrocardiol. 2008; 41: 318-324. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2008.03.001.
- Shturman A., Vardi S., Bickel A. et al. Ventricular late potentials immediately post ST-elevation myocardial infarction, and very long-term mortality. Isr. Med. Assoc. J. 2017; 19 (4): 246-250. PMID: 28480680.
Дополнительные файлы
