Дисплазия соединительной ткани у женщин с первичным остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов

Полный текст

Остеоартроз (ОА) — наиболее частое мышечно-скелетное заболевание, которое характеризуется хронической суставной болью [1]. Причинами ОА могут быть либо чрезмерная нагрузка на сустав, в котором биоматериалы, состоящие из различных видов соединительной ткани, нормальные; либо физиологическая нагрузка на сустав с изменёнными компонентами соединительной ткани [2].

Многообразие и сложность морфологии и функций соединительной ткани, а также её повсеместная распространённость обеспечивают тесную связь с другими физиологическими системами, что создаёт условия для возникновения большого количества аномалий и предполагает активное участие основных элементов соединительной ткани в развитии многих видов патологии, причём фенотипические и органные изменения зависят от того, какой вид соединительной ткани преимущественно неполноценен [3, 4].

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — наследственные нарушения соединительной ткани мультифакториальной природы, объединённые в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений — от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением [5].

Цель исследования — оценка частоты маркёров ДСТ у женщин с первичным ОА.

В одномоментное исследование на основе добровольного информированного согласия были включены 203 женщины в постменопаузе, медиана возраста составила 58 лет (55–62 года), медиана длительности менопаузы — 8 лет (5,0–12,0 лет). Сбор анамнеза осуществляли с помощью унифицированного протокола. Обследование включало общий клинический осмотр, антропометрию с измерением массы тела и роста с последующим вычислением индекса массы тела.

Тяжесть менопаузального синдрома определяли в баллах модифицированного менопаузального индекса с оценкой нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных симптомов. Боль в спине и суставах оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы. ОА диагностировали при наличии клинических и рентгенологических критериев [6]. Также оценивали альгофункциональный индекс Лекена. Ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и почек, фиброгастродуоденоскопию проводили для оценки висцеральных маркёров ДСТ.

Верификацию синдрома ДСТ осуществляли поэтапно. Сначала использовали фенотипическую скрининг-шкалу Л.В. Соловьёвой в модификации Т.Ф. Перетолчиной [7], включающей шесть признаков-фенов, обозначенных индексом выявляемости, суммарное значение которых более 1,92 позволяет установить недифференцированную ДСТ (НДСТ). Далее для подтверждения диагноза ДСТ всем пациенткам проводили клинико-фенотипическое исследование с применением международной фенотипической шкалы M.J. Glesby (1989), включающей шестнадцать признаков-фенов; наличие, как минимум, трёх из которых позволяет диагностировать синдром НДСТ [8]. Согласно «Российским рекомендациям по наследственным нарушениям соединительной ткани» (2012) пациенток с НДСТ на основании выявления внешних и висцеральных признаков ДСТ относили к одному из диспластических фенотипов [5].

Статистическая обработка данных проведена с помощью системы управления базами данных Paradox 5.0, таблиц Microsoft Excel 2007 и статистического пакета Epicalc 2000, v. 1.02. Описательная статистика включала расчёты медиан, 25-го и ­75-го процентилей. При анализе использованы критерий χ2, рассчитано отношение шансов.

Проведение исследования было одобрено этическим комитетом МБУ «Центральная городская клиническая больница №6» г. Екатеринбурга.

В результате обследования ОА диагностирован у 153 женщин, составивших основную группу, включавшую 8 (5,2%) человек с ОА тазобедренных суставов, 56 (36,6%) — с ОА коленных суставов, 89 (58,2%) — с их сочетанием. Группу сравнения образовали 50 женщин, не имевших критериев ОА.

Группы не различались по возрасту и длительности менопаузы (табл. 1). Основная группа имела более высокий индекс массы тела, ожидаемо более интенсивный болевой синдром и функциональные ограничения. Участницы основной группы имели значимо более выраженные, чем в группе сравнения, нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные симптомы, обычно приписываемые к проявлениям дефицита эстрогенов.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика групп и показатели тяжести климактерического синдрома у женщин в зависимости от наличия остеоартроза (ОА); Ме (25-й и 75-й процентили)

Признак	Женщины с ОА (n=153)	Женщины без ОА (n=50)	р
Возраст, годы	59,0 (55,0÷62,0)	57,0 (54,0÷60,0)	0,066
Индекс массы тела, кг/м2	28,7 (25,45÷33,13)	27,5 (24,55÷29,0)	0,002
Длительность менопаузы, годы	6,0 (3,0÷12,0)	7,0 (5,0÷9,95)	0,073
Нейровегетативные симптомы, баллы	15,0 (12,0÷20,0)	9,0 (7,0÷11,0)	<0,001
Обменно-эндокринные симптомы, баллы	8,0 (6,0÷9,0)	4,0 (3,0÷5,75)	<0,001
Психоэмоциональные симптомы, баллы	11,0 (7,0÷14,0)	6,0 (3,25÷8,0)	<0,001
Модифицированный менопаузальный индекс, баллы	34,0 (28,0÷41,0)	20,0 (16,0÷24,75)	<0,001
Баллы функционального индекса Лекена (коленные суставы)	5,0 (2,0÷9,5)	0,0 (0,0÷0,25)	<0,001
Баллы функционального индекса Лекена (тазобедренные суставы)	4,0 (0,0÷9,0)	0,0 (0,0÷0,0)	<0,001
Боли в суставах, баллы по визуальной аналоговой шкале	5,0 (3,0÷7,0)	2,0 (0,0÷3,0)	<0,001

 

Критический индекс выявляемости по шкале Л.В. Соловьёвой в модификации Т.Ф. Перетолчиной составил более 1,92 у 6 (12%) пациенток без ОА и 44 (28,8%) с ОА, что позволяет нам предположить у данных пациенток НДСТ. Достоверно чаще у женщин с ОА встречались плоскостопие и миопия (табл. 2). Ни одного из шести признаков-фенов нет у 44% (22 женщины) пациенток без ОА и только у 16,3% (25 женщин) пациенток с ОА (χ2=14,687, р <0,001). По данной шкале на каждую пациентку без ОА в среднем приходится 0,8 признака-фена, а на каждую пациентку с ОА — 1,4 признака-фена.

 

Таблица 2. Фенотипическая шкала наиболее распространённых признаков-фенов дисплазии соединительной ткани Л.В. Соловьёвой в модификации Т.Ф. Перетолчиной [7] у женщин в зависимости от наличия остеоартроза (ОА)

№	Фенотипические признаки	Индекс выявляемости	Женщины с ОА (n=153)	Женщины без ОА (n=50)	χ2	р
1	Сколиоз позвоночника	0,87	39 (25,5%)	7 (14%)	2,221	0,136
2	Миопия	0,83	25 (16,3%)	3 (6%)	3,964	0,046
3	Плоскостопие	0,69	128 (83,7%)	24 (48%)	23,614	<0,001
4	Зубочелюстные аномалии	0,62	14 (9,2%)	2 (4%)	0,759	0,384
5	Узкая грудная клетка	0,51	10 (6,5%)	4 (8%)	0,001	0,973
6	Гипермобильный синдром суставов	0,39	1 (0,7%)	0 (0%)	0,348	0,555
Индекс			1,4	0,8	—	—

 

На втором этапе для установления ДСТ проводили расширенное клинико-фенотипическое исследование с использованием международной фенотипической шкалы M.J. Glesby [7].

53 (34,6%) пациентки с ОА и только 1 (2%) пациентка без ОА имели три и более фенотипических признака (χ2=18,925, р <0,001), что в соответствии с оценочными критериями данной шкалы позволяет диагностировать синдром НДСТ у данных женщин. Достоверно чаще пациентки без ОА (18 женщин, 36%) не имели ни одного фенотипического признака, чем пациентки с ОА (18 женщин, 11,8%; χ2=13,556, р <0,001) (табл. 3).

 

Таблица 3. Частота выявления внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в соответствии с фенотипической картой M.J. Glesby (1989) у пациенток в зависимости от наличия остеоартроза (ОА)

№	Внешние фенотипические признаки	Женщины с ОА (n=153)	Женщины без ОА (n=50)	χ2	р
1	Астеническая конституция	13 (8,5%)	5 (10%)	0,001	0,970
2	Потеря нормальной осанки	45 (29,4)	8 (16%)	2,853	0,091
3	Сколиоз	39 (25,5 %)	7 (14%)	2.221	0,136
4	Прямая спина	28 (18,3%)	5 (10%)	1,346	0,246
8	Плоскостопие	128 (83,7%)	24 (48%)	23,614	<0,001
10	Гипермобильный суставной синдром	1 (0,7%)	0 (0%)	0,348	0,555
13	Положительный симптом большого пальца	7 (4,6%)	1 (2%)	0,155	0,694
14	Множественные пигментные пятна	2 (1,3)	5 (10)	6.141	0,013
15	Миопия	25 (16,3%)	3 (6%)	3,964	0,046
Всего фенотипических признаков		288	58	—	—
Среднее число признаков-фенов на 1 пациентку		1,88	1,16	—	—
Примечание: эктопия хрусталика, воронкообразная деформация грудной, арахнодактилия, арковидное нёбо, повышенная растяжимость кожи, положительный симптом запястья, килевидная деформация грудной клетки не были диагностированы ни у одной пациентки.

 

Окончательно диагностику ДСТ с установлением одного из диспластических фенотипов проводили согласно Российским рекомендациям «Наследственные нарушения соединительной ткани» [5].

При антропометрическом и фенотипическом обследовании, направленном на ­выявление внешних и висцеральных признаков ДСТ, множественные пигментные пятна (>20) встречались чаще у женщин без ОА. Несостоятельность кардии желудка, миопия, сандалиевидная щель, плоскостопие чаще встречались у женщин с ОА (табл. 4).

 

Таблица 4. Частота фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в соответствии с Российскими рекомендациями по наследственным нарушениям соединительной ткани у женщин в зависимости от наличия остеоартроза (ОА)

Признак	Женщины с ОА (n=153)		Женщины без ОА (n=50)		χ2	р
	Количество	%	Количество	%
Сколиотическая деформация позвоночника или спондилолистез	39	25,5	7	14	2,221	0,136
Ломкость костей (более двух переломов в анамнезе при падении)	55	35,9	16	32	0,114	0,736
Множественные пигментные пятна	2	1,3	5	10	6,141	0,013
Абдоминальные грыжи и пролапсы внутренних органов	5	3,3	0	0	0,591	0,442
Гипермобильность суставов по P. Beighton	1	0,7	0	0	0,348	0,555
Вывихи, подвывихи более чем в одном суставе или в одном суставе, но повторяющиеся	5	3,3	0	0	0,591	0,442
Плоскостопие продольное и/или поперечное	128	83,7	24	48	23,614	<0,001
Миопия	25	16,3	3	6	3,964	0,046
Расширение восходящего отдела аорты	1	0,7	0	0	0,348	0,555
Другие малые аномалии сердца	23	15,0	2	4	3,288	0,070
Обызвествление митрального кольца в возрасте	1	0,7	0	0	0,348	0,555
Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте	58	37,9	21	42	0,121	0,728
Птозы органов брюшной полости и почек	15	9,9	2	4	0,984	0,321
Диафрагмальная грыжа	11	7,2	1	2	1,011	0,315
Несостоятельность кардии желудка	56	36,6	6	12	9,623	0,002
Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника	1	0,7	0	0	0,348	0,555
Долихосигма, мегаколон	4	2,6	0	0	0,323	0,570
Недостаточность баугиниевой заслонки	1	0,7	0	0	0,348	0,555
Удвоение чашечно-лоханочного аппарата почек	4	2,6	2	4	0	0,983
Оттопыренные уши	6	3,9	1	2	0,04	0,841
Сандалиевидная щель	31	20,4	2	4	6,174	0,013
Примечание: остальные маркёры согласно Российским рекомендациям по наследственным нарушениям соединительной ткани у женщин из обеих групп выявлены не были.

 

Среди всех пациенток было выделено три диспластических синдрома и фенотипа (табл. 5):
1) синдром гипермобильности суставов;
2) повышенная, преимущественно висцеральная диспластическая стигматизация;
3) повышенная диспластическая стигматизация, чаще встречавшаяся у женщин с ОА.

 

Таблица 5. Наличие диспластических синдромов и фенотипов у женщин в зависимости от наличия остеоартроза (ОА)

Синдром/фенотип	Женщины с ОА (n=153)	Женщины без ОА (n=50)	χ2	р
Синдром гипермобильности суставов	1	0	0,348	0,555
Повышенная диспластическая стигматизация	30	4	2,857	0,091
Повышенная, преимущественно висцеральная диспластическая стигматизация	24	1	5,331	0,021

 

Вовлечение мышечно-скелетной ткани — частая находка при ДСТ. Скелетные нарушения разнообразны и включают деформацию грудной клетки, плоскостопие и более тяжёлые нарушения, такие как прогрессивный сколиоз, контрактуры, хроническая суставная нестабильность, которая приводит к раннему развитию дегенеративных изменений в суставах. Исходя из данных нашего исследования, у женщин с ОА чаще встречалось плоскостопие [9].

В последние годы идёт активное изучение взаимосвязи ДСТ и ревматических заболеваний. На основании данных последних исследований можно предположить, что системная несостоятельность соединительной ткани по типу ДСТ — не только фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, но и предиктор развития ОА [10].

Пока нет единой точки зрения, объясняющей причины частой коморбидности данных видов патологии. Первые сообщения о раннем развитии дегенеративного артрита у больных синдромом Элерса–Данло приведены в работе Д.Н. Бочковой и соавт. (1986) [11]. Данный вид артрита может быть следствием гипермобильности суставов [12]. В других исследованиях при клиническом обследовании с большей частотой выявляют ОА у больных с соединительнотканной дисплазией сердца, а также с синдромом гипермобильности суставов [13, 14].

Хондродисплазии, некоторые из которых включают ОА, могут быть следствием наследственных нарушений соединительной ткани, например мутации гена COL2A1 (12q13), кодирующего синтез коллагена 2-го типа — главного белка хряща [15]. Изменённый коллаген, находящийся в суставном матриксе, влияет на формирование межклеточных фибрилл и ведёт к прежде­временному разрушению хряща и распространённому ОА [16].

В 1990-х годах Palotie и соавт. (1989) и Vikkula и соавт. (1993) установили взаимо­связь между ранним развитием ОА и геном COL2A1 в двух больших популяциях, а также связь между геном COL2A1 и ОА, ассоциированным с мягкой хондродисплазией [17]. Ряд исследований указывает на то обстоятельство, что изменение в одном аллеле гена проколлагена 2-го типа способствует ­развитию прогрессивного первичного ОА с поражением коленных, тазобедренных, плечевых и лучезапястных суставов, типичной радиологической картиной, а также развитием узелков Гебердена и Бушара [18]. Наиболее частая форма наследственного ОА характеризуется наличием узелков Гебердена и Бушара, а также разрушением суставного хряща нескольких суставов, чаще коленных и тазобедренных [19].

Полученные нами данные о высокой распространённости маркёров ДСТ у пациенток с первичным ОА коленных и тазобедренных суставов согласуются с исследованиями последних лет [10, 15] и подтверждают существование особого фенотипа остеоартроза — диспластического остеоартроза.

Выводы

1. У женщин с первичным остеоартрозом наблюдается повышенная, преимущественно висцеральная диспластическая стигматизация.

2. К наиболее распространённым нарушениям относятся остеохондроз, плоскостопие, варикозное расширение вен, ломкость костей, сандалиевидная щель, миопия, ложная хорда левого желудочка, несостоятельность кардии желудка и диафрагмальная грыжа.

3. Высокая частота выявления критериев дисплазии соединительной ткани у пациентов с первичным остеоартрозом подтверждает мнение о наличии диспластического фенотипа остеоартроза и необходимости персонифицированного подхода к ведению пациентов.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Надежда Владимировна Изможерова

Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: nadezhda_izm@mail.ru
г. Екатеринбург, Россия

Нина Александровна Гетманова

Уральский государственный медицинский университет

Email: nadezhda_izm@mail.ru
г. Екатеринбург, Россия

Артём Анатольевич Попов

Уральский государственный медицинский университет

Email: nadezhda_izm@mail.ru
г. Екатеринбург, Россия

Татьяна Фёдоровна Перетолчина

Уральский государственный медицинский университет

Email: nadezhda_izm@mail.ru
г. Екатеринбург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы