Популяционно-генетический анализ неврогенных обмороков

Аннотация

Мультифакториальные болезни, то есть болезни с наследственным предрасположением, составляют более 90% в общем спектре патологических заболеваний человека [2, 6]. К этой же группе патологических состояний относят и ряд синдромов вегетативной дисфункции, в том числе некоторые виды рефлекторных или неврогенных обмороков [1, 4]. Механизм генетической передачи последних до сих пор остается неясным.

Полный текст

В целях уточнения генетических и средовых факторов при синкопальных состояниях нами проведено популяционно-генетическое исследование 85 семей, где пробандами служили лица обоего пола детского и подросткового возраста (8—17 лет), страдающие неврогенными обмороками. Наряду с пробандами были обследованы и члены их семей в трех '(I, II, III степени родства) поколениях. Всего обследовано 1179 человек. Комплексное обследование включало оценку соматоневро- логического статуса с изучением вегетативного гомеостаза и клинических проявлений синкопальных состояний, психологических особенностей личности (тесты Айзенка, Спильбергера), генеалогических данных с акцентом на наличие в роде пароксизмальных расстройств сознания, параэпилептических феноменов (заикание, энурез, ночные страхи, сноговорение, сомнамбулизм, дицсомания, мигрень и др.), наследственных и нейросоматических (ваго- и симпатозависимых) заболеваний. При уточнении характера синкопального пароксизма применяли нейроофтальмологическое, рентгенологическое, эхоэнцефалографическое (Эхо-* ЭС), электроэнцефалографическое (ЭЭГ) и электрокардиографическое (ЭКГ) исследования, включая при необходимости суточное ЭКГ-монтирование по Холтеру.

Контрольную группу составили 42 семьи, где лиц с обморочными пароксизмами не выявлено. При определении вида обморока мы пользовалась классификацией пароксизмальных состояний, предложенной А. М. Коровиным [11]. Основные виды неврогенных обмороков у обследованных пробандов в казанской популяции школьников представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные виды неврогенных обмороков у пробандов казанской популяции школьников

Виды обмороков	Число наблюдений	На 100 обследованных
Вазовагальные	66	77,7
простые	64	75,3
судорожные	2	2,3
Ортостатические	14	16,5
Вестибулярные	2	2,3
Смешанные	3	3,5
Все формы	85	100,00

Как видно из данной таблицы, 96,7% всех неврогенных обмороков составляют вазовагальные, ортостатические и смешанные виды. Их патогенетические механизмы и лежащие в их основе нарушения сходны — при обеих формах обмороков речь идет об ослаблении периферического кровотока, определяемого как проявление недостаточности вегетативного обеспечения деятельности в сфере сердечно-сосудистой системы [10, 12, 14]. Основную массу пробандов составили девочки (74,2%), которые страдают этим в 3 раза чаще, чем лица мужского пола.

Манифестация первого обморока у обследованных пробандов тесно связана с важнейшим периодом онтогенеза— пубертатом: 77% (64 из 83 наблюдений) вазовагальных и ортостатических обмороков имеют место в пубертафм периоде и пике пубертата. До 5—ф-летнего возраста обмороки возникают, по-видимому, очень редко. В пубертатном периоде среди мальчиков (50%) обмороки отмечаются в 2 раза чаще, чем среди девочек (27%). В пике пубертата показатели выравниваются: в 45% случаев у девочек и в 40%—у мальчиков. В периоде постпубертатного становления картина меняется: впервые обмороки наблюдаются (Р<0,05) у лиц женского пола (28%), причем в 3 раза чаще, чем у лиц мужского пола (10%). Средний возраст в группе детей с вазовагальными и ортостатическими обмороками у мальчиков составил 8 лет, у девочек— 10—12 л. Частота проявления обморочных Пароксизмов не имела связи с этнической (татары и русские) принадлежностью пробанда.

Таким образом, форма, частота и время проявления обморочных пароксизмов имеют связь с половыми особенностями организма и наиболее активным этапом онтогенеза—этапом пубертатной нейроэндокринной перестройки организма.

Среди провоцирующих факторов обморочных пароксизмов у обследованных пробандов в 62% наблюдений отмечено пребывание в душном помещении, транспорте или бане, в 54% — сжДссовые ситуации, эмоциональное напряжение и болевые ощущения, у 60% — резкий переход в вертикальное положение, длительное пребывание на ногах, физическое переутомление. В значительном числе случаев (42%) имело место сочетанное воздействие 2—3 названных факторов.

Сравнительное изучение родословных в семьях с неврогенными обмороками и в контрольной группе выявило высокую степень (Р< 0,001) наследственной отягощенности психосоматическими заболеваниями в основной группе обследованных (91%) по сравнению со здоровыми семьями (30%). Заметное место в родословных лиц с неврогенными обмороками занимали вагозависимые заболевания— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипотоническая болезнь, холецистит, нейродермиты (52%), которые встречались в 3 раза чаще, чем в группе здоровых детей (17,3%; Р< 0,001). Симпатозависимые заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, aрèpo- склероз, мигрень и др.) выявлены в родословных больных в 40,5% случаев и у здоровых—в 16,4% (Р< 0,001). Следовательно, в родословной детей с неврогенными обмороками вагозависимые заболевания преобладают (Р<0,005) над симптатозависимыми.

В группе лиц с неврогенными обмороками эпилепсия отмечена лишь в двух семьях. Указанные выше пара- эпилептические феномены в родословных больных детей зафиксированы в 6,5% случаев, что в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (в 3,4%; Р<0,01). Неблагополучия в акушерском анамнезе (вирусные заболевания во время беременности, гестозы беременности, курение, патологические роды и др.) матерей выявлены у 18% детей с неврогенными обмороками, тогда как в группе здоровых этот показатель составил лишь 4,5% (Р<0,05).

Клинические признаки дизэмбриогенеза в форме умеренно выраженных малых аномалий развития обнаружены у 69% лиц с неврогенными обмороками и липотимиями против 27% у лиц контрольной группы (Р<0,05). Они проявлялись преимущественно в области головы и верхней части туловища (родимые пятна, гипер- или депигментированные пятна), черепа (высокое небо, неправильная форма зубов) и на ушах (приросшие мочки ушей). Это свидетельствует о большей диспластичности организма лиц с неврогенными обмороками по сравнению с группой лиц, не страдающей ими.

В неврологическом статусе 62% больных обнаружена рассеянная микроочаговая симптоматика в виде слабости конвергенции, асимметрии носогубных складок, анизорефлексии поверхностных и глубоких рефлексов при наличии симптомов Россолимо, Якобсона—Ласка, нередко (20%) сочетающихся с признаками ликворной гипертензии на ЭХО-ЭС. В анамнезе этих лиц установлены патология пре- и перинатального периода (17%), бытовые черепные травмы (3%), вирусные инфекции (12%). У 27% детей этой группы ЭЭГ-исследование с проведением гипервентиляции выявило билатеральные вспышки высокоамплитудной медленно-волновой активности, свидетельствовавшие о дисфункции мезодиэнцефальных структур [8].

Функционально-динамическое изучение состояния аппаратов вегетативной регуляции преимущественно по данным показателей кардио-васкулярной системы показало у 92,5% лиц с неврогенными обмороками парасимпатическую направленность вегетативного реагирования, причем эта особенность вегетативного гомеостаза про- бандов совпадала с таковой матерей в 94% и отцов в 6% обследованных семей (Р<0,001). Таким образом, характер направленности психосоматических заболеваний, выявленных в родословных пробандов с неврогенными обмороками, в подавляющем большинстве наблюдений был аналогичен парасимпатической направленности вегетативного реагирования, который, по мнению ряда исследователей [3, 5], передается по наследству детям от родителей. Следовательно, в генезе неврогенных обмороков важнейшую роль играют наследственно-конституциональные особенности организма; определенную часть неврогенных обмороков следует отнести к кругу наследственно предрасположенных болезней.

В отличие от группы здоровых детей и подростков, психологические тесты позволили установить у больных высокий уровень тревожности (54%) со значительным преобладанием черт интраверсии (74%), чем экстраверсии (26%) (Р<0,001), при условно патологическом поведении, выражавшемся в реакциях протеста, грубости, непослушания и агрессивности. У детей этой группы часто выявлялись психогении (67%) в форме конфликта с учителями, сверстниками, родителями, другими членами семьи, нередко в условиях неполноценной семьи. Тем самым подтверждается гипотеза существенного взаимовлияния и взаимозависимости характера функционирования ВНС и психологических особенностей личности человека [7, 9, 13].

На значимость генетического фактора в развитии неврогенных обмороков у детей и подростков указывает также частота синкопальных состояний (липотимий и обмороков) у родственников пробандов (табл. 2).

Таблица 2

Частота синкопальных состояний у родственников обследованных пробандов с неврогенными обмороками

Степень родства	Общее число родственников	Из них с обмороками
		абс.	% от общего числа родственников	степень достоверности
I степень (родители, дети, братья, сестры)	227	58	5,3	РI-II<0,001
II степень (деды, бабки, внуки, дяди, тети, племянники, племянницы)	557	7	0,6	PII-III<0,05
III степень родные и сестры)	310	2	0,2	PIII-I<0,001
Всего	1094	67	6,1

Данные этой таблицы свидетельствуют о том, что 86,5% синкопальных состояний приходится на родственник ков I степени родства (родители сы). Показатель частоты синкопов cреди родственников лиц с неврогенными обмороками существенно уменьшается с отдалением родства от пробанда. Следовательно, у самых ближайших родственников (I степень родства) пробандов опасность возникновения неврогенных обмороков существенно повышена (Р<0,001). Этот риск резко уменьшается со снижением степени родства, что в свою очередь позволяет с определенной долей вероятности предположить, что семейность при неврогенных обмороках определяется не только генетическими, но и средовыми факторами.

Таблица 3

Представленность неврогенных обмороков у пробандов в зависимости от типа семейной отягощенности

Типы семейной отягощенности	Пробанды
	абс.	на 100 обследованных
Мать больна, отец здоров	51	60,0
Мать и отец больны	5	5,9
Мать здорова, отец болен	1	1,2
Мать и отец здоровы	28	32,9
Всего	85	100

В табл. 3 отражена взаимосвязь между частотой поражаемости неврогенными обмороками родителей пробандов и типом семейной отягощенности.

Как видно из данной таблицы, у ²/₃ пробандов с неврогенными обмороками (67,1 %) оба или один из родителей страдают или страдали обморочными пароксизмами. Среди пробандов тип семейной отягощенности «мать больна, отец здоров» и «мать и отец больных то есть в условиях, когда непременно больна мать, встречался достоверно (Р<0,001) чаще (66,1%) других типов. Следовательно, одним из генетических факторов риска развития неврогенных обмороков является наличие синкопальных состояний у родителей. Вероятность их возникновения у потомков значительно возрастает в том случае, если обмороками или липотимиями страдает мать.

Следует отметить обилие и чрезвычайное разнообразие факторов, способных оказать самое непосредственное влияние на возникновение и развитие неврогенных обмороков. Это заболевание может быть отнесено к кругосемеиных форм патологии, отвечающих основным характеристикам мультифакториальных заболеваний своей распространенностью в популяции, континуальностью проявлений и полигенностью наследственного предрасположения. Среди врожденных факторов при неврогенных обмороках важнейшими являются конституционально-генетические (унаследованная слабость и вагальный тип реагирования ВНС на неспецифический фактор, женский пол, аномальная конституция, инвертированный тип личности с высоким уровнем тревожности, наличие семейной отягощенности по типу «мать больна, отец здоров» или «мать больна, отец болен»). Уменьшение показателя частоты заболеваемости неврогенных обмороков у родственников пробандов по мере отдаления родственных связей от пробанда позволяет предположить, что семейность при обмороках определяется не только генетическими, но и средовыми факторами. Среди неблагоприятных факторов среды в анамнезе больных заметное место приобретали неблагополучие пре- и перинатального периодов развития пробанда, постнатальные инфекционные и травматические поражения ЦНС, психотравмирующие обстоятельства, физические перегрузки и гормональная дисфункция пубертатного периода. Представленные материалы могут быть использованы при диагностике синкопальных состояний и разработке мер профилактики и адекватных методов терапии лиц с неврогенными обмороками.