Duodenogastralic reflux in relapse of peptic ulcer of duodenum and stomach after vagotomies

A. S. Ermolov; Ермолов А. С.; K. A. Abikulov; Абикулов К. А.; A. V. Upyrev; Упырев А. В.; A. G. Almambetov; Альмамбетов А. Г.; V. M. Vasilieva; Васильева В. М.

doi:10.17816/kazmj83922

Дуоденогастральный рефлюкс при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка после ваготомий

Авторы: Ермолов А.С.¹, Абикулов К.А.¹, Упырев А.В.¹, Альмамбетов А.Г.¹, Васильева В.М.¹
Учреждения:
1. Центральный институт усовершенствования врачей
Выпуск: Том 72, № 6 (1991)
Страницы: 435-438
Раздел: Теоретическая и клиническая медицина
Статья получена: 27.10.2021
Статья одобрена: 27.10.2021
Статья опубликована: 15.12.1991
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/83922
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj83922
ID: 83922

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В связи с распространением органосохраняющих операций с ваготомией все большую актуальность приобретает проблема послеоперационного рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [7]. По данным различных авторов [12, 15], частота рецидивов язвы после ваготомий колеблется от 0,7 до 30,4%, причем количество их возрастает в более отдаленные сроки после операций [11]. Подавляющее число рецидивов заболевания, по мнению многих исследователей, связано с неадекватной ваготомией [6, 13], следовательно, с сохранением высокой кислотности желудочного сока, нарушением моторно-эвакуарной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта [10], гипер-тринемией [2, 14]. Все чаще обсуждается в литературе вопрос и о роли дуоденогастрального рефлюкса [8]. Предполагается, что желчь обладает цитолитическим действием, повышает секрецию соляной кислоты и гастрина [3, 5].

Ключевые слова

Казанский Медицинский архив

Полный текст

Целью нашего исследования являлось изучение влияния дуоденогастрального рефлюкса при рецидиве язвенной болезни после ваготомий.

Нами обследовано 53 человека с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в клинике в 1980—1990 гг.

Всем больным проводили комплексное обследование, которое включало эзофагогастродуоденоскопию, динамическую рентгеноскопию желудка с прицельной рентгенографией и полипозиционным исследованием пищевода, кардии и функции привратника. Секреторную функцию желудка изучали с помощью pH-метра с самопишущим прибором Н3020 и двухэлектродным pH-зондом. Концентрацию гастрина определяли в сыворотке крови радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Sorin» (Франция). В качестве пищевой нагрузки применяли 200 г отварного мяса. Эвакуаторную функцию желудка исследовали методом радиоизотопной гастросцинтиграфии [9], на пробный завтрак давали манную кашу, меченную 99Тс. Основным критерием эвакуаторной функции желудка являлось время, за которое объем принятой пищи уменьшался на 50% (в норме Т/2—37 мин).

Для определения качественной и количественной характеристик дуоденогастрального рефлюкса используют метод динамической гепатобилисцинтиграфии с непрерывной записью активности радиофармпрепарата из зон проекции желудка и кишечника [4]. Нами применена собственная разработка этого метода (рац. предложение №93/90; принято 01.09.1990г.,ЦОЛИУВ) — запись активности радиофармпрепарата из зон интереса мы производили с интервалом в 20 мин. Считаем, .что активное вертикальное положение больного во время исследования является более физиологичным и позволяет избежать гипердиагностики дуоденогастрального рефлюкса. Применяли радиофармпрепарат мезиду или HIDA (Франция), меченные 99Тс, активностью 74 МБК. Осуществляли запись и компьютерную обработку данных, интенсивность дуоденогастрального рефлюкса выражали в процентах.

Все больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 32 пациента, которым была выполнена селективная проксимальная ваготомия (СПВ), причем в 5 случаях эту операцию дополняли пилоропластикой. Рецидив заболевания в первые 5 лет после операции был выявлен у 28 (87,5%) больных, от 6 до 10 лет — у 4 (12,5%).

2-я группа объединила 21 больного, которым была выполнена двусторонняя стволовая ваготомия. Из них 13 больным в качестве дренирующей желудок операции была произведена пи- лоропластика, 4 — наложен задний гастроэнтероанастомоз. У 4 больных по разным причинам к дренированию желудка не прибегали. Во всех этих случаях рецидив язвы развился в первые 6 месяцев. В целом же по группе рецидив заболевания в первые 5 лет после операции возник у 20 (95,2%) больных, от 6 до 10 лет — у 1 (4,8%).

Клиническая картина рецидива язвенной болезни в обеих группах была схожей. Больных беспокоили постоянное чувство тяжести, дискомфорта, умеренная боль в эпигастральной области, усиливавшаяся через 1—2 ч после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота. Боль носила постоянный тупой характер. Нарушение диеты и режима труда, перенапряжение заметно отражались на состоянии пациентов и нарушали их трудоспособность. Лишь у одного больного через 5 лет после СПВ и еще у одного через 8 лет после стволовой ваготомии единственным проявлением рецидива заболевания была клиника желудочного кровотечения.

При эндоскопическом исследовании у больных после СПВ, как правило, выявлялись гастрит и пилоробульбит различной выраженности. Язва располагалась в луковице двенадцатиперстной кишки, признаки пенетрации определялись у одного больного. Размеры язвы колебались от 0,3 до 1,5 см. У 3 больных язва локализовалась в верхней и средней трети желудка, у 2— в области привратника, у одного были 2 «целующиеся» язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Во 2-й группе больных эндоскопическая картина отличалась меньшей выраженностью воспалительных явлений. У 4 больных с гастроэнтероанастомозом язва располагалась в области анастомоза, у одного язва гастроэнтероанастомоза сочеталась с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки.

У 11 (34,4%) больных 1-й группы и у 12 (57,1%) во 2-й группе отмечалось наличие желчи в желудке во время эндоскопического исследования.

Рентгенологически оценивали функциональное состояние кардии и привратника, характер перистальтики, нарушение эвакуации из желудка. У 7 больных 1-й группы выявлены недостаточность кардиального жома и наличие рефлюкс-эзофагита, у 4 — гипотония стенок желудка, у 3 —замедление эвакуации (у 2 — вследствие стеноза, у одного — из-за пилороспазма). Во 2-й группе обнаружены рефлюкс- эзофагит (у 4), гипотония желудка (у 1), пилороспазм (у 2).

Эвакуаторную функцию желудка изучали методом радиоизотопной гастрографии. Установлено характерное для обеих групп замедление эвакуации в периоде обострения заболевания. Как правило, Т/2 составляло от 65 до 120 мин. У одного пациента после СПВ в течение 1 ч исследования эвакуации радиофармпрепарата из желудка не наступило (гастростаз). У 4 (12,5%) больных после СПВ и у 3 (14,3%) под стволовой ваготомии отмечалась нормальная или ускоренная эвакуация из желудка.

Методом динамической гепатоби- лисцинтиграфии дуоденогастральный рефлюкс после СПВ выявлен у 9 (28,1%) больных: у 2 — легкой степени, у 4 — средней, у 3 — выраженный. Во 2-й группе констатировано 13 случаев дуоденогастрального рефлюкса (61,9%): у 3 — легкий, у 4 — умеренный и у 6 — выраженный.

При исследовании секреторной функции желудка методом рН-метрии также регистрировалось наличие заброса дуоденального содержимого в желудок по пикам ощелачивания антрального электрода. По нашим данным, у 10 (31,2%) человек в группе больных после СПВ и у 13 (61,9%) после стволовой ваготомии определялся дуоденогастральный рефлюкс. После СПВ средний уровень pH желудочного сока у больных с дуоденальным рефлюксом равнялся 1,14 + 0,14 (P>0,01), без рефлюкса— 1,37 + 0,30, после стволовой ваготомии — соответственно 1,28 + 0,3 (Р>0,01) и 1,5 + 0,6.

Концентрацию гастрина сыворотки крови изучали как натощак, так и после стимуляции пищей. В 1-й группе содержание базального гастрина у больных без дуоденогастрального рефлюкса равнялось 59,5 + 18,9 пкг/мл, стимулированного — 77,5±51,1 пкг/мл. Для больных с зарегистрированным дуоденогастральным рефлюксом было характерно повышенное содержание как базального, так и стимулированного гастрина (соответственно 73,7±21,7 пкг/мл; Р>0,01 и. 116,3±14,7 пкг/мл; Р>0,01).

У больных 2-й группы без дуодено-гасрального рефлюкса после стволовой ваготомии колебания базального и стимулированного гастрина сыворотки крови были невыраженными (87,7±14,4 и 88,6±17,7 пкг/мл), однако наличие дуоденогастрального рефлюкса заметно увеличивало уровень базального гастрина (149,7±38,5 пкг/мл; Р>0,01); содержание стимулированного гастрина было также достоверно выше (174,7±30,5 пкг/мл; Р<;0,01).

Таким образом, рецидивы заболевания в сроки до 5 лет после стволовой ваготомии возникали чаще (95,2%), тем после СПВ (87,5%). По-видимому, связано с большей физиологичностью СПВ, при которой сохраняется иннервация антрального отдела желудка. Последнее обстоятельство способствует удлинению сроков действия адаптационных механизмов, противодействующих язвообразованию.

У всех больных с рецидивом язвенной болезни после ваготомии сохранялась высокая кислотность желудочного сока, что свидетельствовало о том, что главной причиной рецидива было неадекватное подавление пептического фактора. На этом фоне в большинстве случаев отмечались нарушение функции привратника и кардии с явлениями пилоробульбита и рефлюкс-эзофагита, снижение тонуса желудочной стенки, нарушение эвакуации из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Наиболее информативным методом определения качественной и количественной характеристики дуоденогастрального рефлюкса является метод динамической гепатобилисцинтиграфии. Разница в количестве регистрации дуоденогастрального рефлюкса при эндоскопическом и pH-метрическом исследованиях объясняется инвазивностью этих методов [4, 16].

Установлено, что рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при наличии дуоденогастрального рефлюкса после стволовой ваготомии возникает почти в 2 раза чаще, чем после СПВ (52,4% и 28,1% соответственно). Наши данные совпадают с аналогичными результатами, полученными другими авторами [1], и связаны, видимо, с более частым применением дренирующих желудок операций при этом виде ваготомии.

У больных с рецидивом язвенной болезни были отмечены более высокие уровни базального и стимулированного пищей гастрина сыворотки крови при наличии дуоденогастрального рефлюкса, причем у больных после стволовой ваготомии уровень стимулированного гастрина оказался достоверно выше (Р<0,01). Подобная тенденция прослеживалась и при исследовании pH желудочного сока.

Таким образом, исследования позволяют предположить возможное стимулирующее влияние желчи на кислотообразующую и гастринпродуцирующую функции слизистой оболочки желудка, что является провоцирующим фактором в послеоперационном рецидиве заболевания.

В комплексное обследование больных должны входить мероприятия, направленные на выявление дуоденогастрального рефлюкса. Наличие последнего необходимо учитывать при выборе объема и вида оперативного лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.