Насущные вопросы микрохирургии среднего уха

Аннотация

Микрохирургия уха, имеющая более чем 40-летнюю историю, связана с именем С. Розена (1952). Для улучшения слуха у больных отосклерозом он предложил операцию мобилизации стремени, что привело к стремительному развитию стапедопластики. В настоящее время микрохирургические приемы широко используются при атрезии, травмах и доброкачественных опухолях наружного слухового прохода, при врожденной аномалии, травмах и доброкачественных опухолях среднего уха помимо отосклероза и воспалительной патологии, при травматических фистулах окон лабиринта, болезни Меньера, периферических параличах лицевого нерва, субъективном ушном шуме, отогенной ликвореи, при кохлеарной имплантации и др.

Полный текст

Микрохирургия уха, имеющая более чем 40-летнюю историю, связана с именем С. Розена (1952). Для улучшения слуха у больных отосклерозом он предложил операцию мобилизации стремени, что привело к стремительному развитию стапедопластики.

В настоящее время микрохирургические приемы широко используются при атрезии, травмах и доброкачественных опухолях наружного слухового прохода, при врожденной аномалии, травмах и доброкачественных опухолях среднего уха помимо отосклероза и воспалительной патологии, при травматических фистулах окон лабиринта, болезни Меньера, периферических параличах лицевого нерва, субъективном ушном шуме, отогенной ликвореи, при кохлеарной имплантации и др.

Оказание сурдологической помощи в полном объеме с использованием современных методов и средств диагностики и лечения доступно хорошо оснащенному аппаратурой учреждению с большим числом специалистов различного профиля. К сожалению, в нашей стране такого учреждения нет. Существующие центры слухоулучшающей хирургии весьма ограничены в своих возможностях оказания широкой специализированной помощи. В них выполняют главным образом операции при отосклерозе и последствиях воспалительного процесса в среднем ухе и проводят консервативную терапию при болезни Меньера, внезапной глухоте, хроническом секреторном или гнойном среднем отите.

Несмотря на трудное положение слухоулучшающих центров, мы обязаны на уровне наших возможностей оказывать помощь больным с тугоухостью, лабиринтным головокружением и ушным шумом, так как их число не уменьшается. Более того, наметилась тенденция к увеличению распространенности секреторного среднего отита, нейросенсорной тугоухости сосудистого и токсического генеза, болезни Меньера, травматических повреждений уха. По нашим данным, среди общего контингента больных, находящихся в стационаре сур- дологического профиля, около 80% поступают для хирургического лечения, а примерно 20%—для консервативной терапии. За последние 5 лет работы нашего отделения заметно возросло поступление больных с внезапной глухотой и травмой среднего уха, при которых часто выявляется фистула одного или обоих окон лабиринта, с болезнью Меньера и холестеатомной фистулой лабиринта, почти у 50% из них фистула распространенная или множественная. В числе последних — преимущественно жители Москвы, что свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей в сроках лечения больных с холестеа-томным процессом, в частности не всем известна пагубность длительной его терапии.

На основании многолетнего опыта лечения пациентов с разнообразной патологией уха и ретроспективной оценки результатов в сопоставлении с результатами функциональных и патоморфологических исследований можно сделать некоторые практические выводы.

1. У каждого больного хроническим средним отитом (ХСО) при выявлении патологии носа и/или глотки необходимо восстановить носовое дыхание и ликвидировать очаги инфекции. Длительное местное применение антибиотиков порочно, их можно назначать лишь при обострении воспалительного процесса и желательно в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Механическая очистка барабанной полости травматична для слизистой оболочки, поэтому целесообразно удалять отделяемое из уха путем промывания дезраствором и отсасывания. Консервативная терапия ХСО оправдана в течение 1 — 2 месяцев. При положительных результатах лечения реконструктивная операция на ухе возможна через 2 — 3 месяца, а при отрицательных — больного нужно направить на хирургическое лечение в сурдологическое отделение или в ЛОР-отделение общего профиля (в зависимости от клинической формы отита и квалификации отохирургов). При этом следует помнить: по возможности ранняя хирургическая санация или слухоулучшающая операция имеет и сравнительно лучшие функциональные исходы.
2. При определении показаний к реконструктивной операции необходимо исходить из анамнеза, отоскопической картины, результатов исследования слуха (речью, камертонами, тональной и речевой аудиометрией), проходимости слуховой трубы (с помощью обычных проб) и ее дренажной функции. Для выбора метода операции нередко требуется дополнительно провести рентгенологическое исследование височных костей, что важно и для прогнозирования исхода операции. Основными показаниями для функциональной микрохирургии при ХСО являются кондуктивная (смешанная) тугоухость, отсутствие обострения воспаления в ухе, проходимость слуховой трубы и отсутствие общих противопоказаний. Слухоулучшающие операции при ХСО не показаны при полной непроходимости слуховой трубы, на единственно слышащем ухе и при тяжелых общих заболеваниях. Пожилой возраст и высокие пороги при костном звукопроведении можно отнести к относительным противопоказаниям; вопрос об операции в таких случаях следует решать индивидуально.
3. Существует много методов реконструктивных микроопераций, в том числе и «послеоперационные» (после общеполостных вмешательств), и отохирург должен выбирать метод в зависимости от формы среднего отита и степени разрушения звукопроводящих структур [2, 5 — 7]. В равной мере это относится и к выбору метода санирующей операции. Можно лишь отметить, что при выполнении реконструктивного вмешательства с целью улучшения слуха (на этапе санации или на втором этапе) следует очень бережно относиться к непораженным участкам слизистой оболочки и слуховых косточек. При хроническом секреторном среднем отите (ХССО) особое внимание нужно уделять восстановлению проходимоеги ади- туса, аттика, заднего тимпанального синуса и промыванию слуховой трубы. При хронических мезотимпанитах с выраженным мукозитом оптимальна операция раздельной аттико-антрото- мии с тимпанопластикой и длительным дренированием барабанной полости через антрум (12—14 дней). В случаях легкого мукозита допустима трансмеатальная тимпанопластика с введением дренажной трубки под меатотим- панальный лоскут. При перфоративных и неперфоративных ХССО тубарная функция, как правило, значительно нарушена, поэтому необходим курс послеоперационной электростимуляции тубарных мышц [1]. После щадящей санирующей операции «закрытого» типа, выполненной по поводу ограниченной или кистовидной холестеатомы, обязательна хирургическая ревизия (через 7 — 12 мес) участка расположения холестеатомы. Одной из неблагоприятных форм ХСО является тимпанофиброз, который требует тимпанотомии с неполным иссечением фиброзной ткани, укладки силиконовых пленок и введения под меатотимпанальный лоскут дренажной трубки. Оправдано 3 — 4-этапное формирование эпителиальной выстилки формируемой барабанной полости; после каждой операции необходимы электростимуляция тубарных мышц и введение в барабанную полость лекарственных препаратов.
4. Для оссикулопластики наиболее целесообразно использовать ауто(гомо)хрящ или аутокость для возмещения небольших дефектов косточек. Применение искусственного материала оправдано при неблагоприятных анатомических условиях. Для мирингопластики наиболее подходящим материалом является аутофасция, дополняемая при больших дефектах барабанной перепонки аутохрящевой пластинкой (ушной раковины). С целью предотвращения западения трансплантата рационально введение в полость коллагеновой губки (пленки) с лекарственным наполнителем (химотрипсин, метилѵрацил, антибиотик и др.) [4].
5. При отосклерозе, по нашему мнению, оптимальным материалом для замены стремени является аутохрящ. Тефлоновый протез может применяться в редких ситуациях — при неблагоприятных анатомических условиях или (еще реже) при облитерирующем отосклерозе. Операция на единственно слышащем ухе не показана; при подозрении на отоспонгиозную форму необходимы 2 — 3 курса предоперационной инактивирующей терапии.
6. При травмах среднего уха (механических, баротравмах), сопровождающихся ушным шумом или легкой заложенностью, тем более головокружением или глухотой, необходима тимпанотомия с ревизией окон лабиринта, так как часто обнаруживаются фистулы окон лабиринта. При внезапной глухоте примерно у 26 — 30% больных выявляют разрыв вторичной мембраны.
7. Метод лазеродеструкции (избирательной) лабиринта при болезни Меньера, как показали наши многолетние наблюдения, весьма эффективен, так как избавляет больных от приступов головокружения (слух сохраняется на дооперационном уровне) и снижает вероятность развития гидропического процесса в другом ухе. Данный метод оправдал себя и при холестеатомных фистулах полукружных каналов и основания стремени, сопровождающихся прессорным головокружением; при этом слух также сохраняется на дооперационном уровне [3]. Операцию больные переносят хорошо, ощущая легкий «щелчок» в ухе. Лазерная энергия подается к костной капсуле через кварцевый световод короткими импульсами (всего 4 — 6).