Церебральные осложнения при сочетанной травме черепа и опорно-двигательного аппарата

Аннотация

Под нашим наблюдением с 1972 по 1982 г. находилось 297 больных с сочетанной травмой черепа и опорно-двигательного аппарата. Из них у 9 диагностирована жировая эмболия, у 3 — тромбоэмболия сосудов головного мозга, у 36 обнаружены интракраниальные субдуральные гематомы.

Полный текст

Анализ данных, полученных при клинико-рентгенологических и лабораторных исследованиях, показал, что для жировой эмболии характерны следующие особенности: светлый промежуток после травмы составлял 2—3 дня; имелось поражение как головного мозга, так и легких; наблюдались множественные петехиальные кровоизлияния на коже боковых поверхностей туловища, шеи и конъюнктивах склер; отмечалась стойкая гипертермия (39—40°). При рентгенологическом исследовании в легких просматривались симметричные мелкоочаговые тени (симптом «снежной бури»), наиболее выраженные в нижнезадних отделах. Четкой очаговой неврологической симптоматики выявлено не было. Тромбоэмболии сосудов головного мозга отличались более длительным светлым промежутком (7—12 дней), акроцианозом, нормальной или субфебрильной температурой тела. В фазе умеренных общемозговых симптомов имелись выраженные очаговые неврологические знаки.

Интракраниальные гематомы характеризовались наличием светлого промежутка длительность которого зависела от тяжести поражения головного мозга, локализации и объема излившейся крови; гиперемией лица, субфебрильной температурой. При поражении диэнцефальных отделов головного мозга наблюдались гипертермия и выраженные общемозговые и очаговые неврологические симптомы.

Приводим следующее наблюдение.

С., 26 лет, доставлена скорой медицинской помощью 25/ХІІ 1979 г. после транспортного происшествия при поступлении состояние тяжелое. АД—12/9 кПа, пульс — 100 уд. в 1 мин. Сознание спутанное, ретроградная амнезия. Из неврологических нарушений: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок, легкая асимметрия носогубных складок, девиация кончика языка влево, равномерное повышение сухожильных и периостальных рефлексов.

Локально: в левой лобной области — обширная подкожная гематома. В средней трети левой голени определяется рана размером 1,0X0.3 см с истечением крови и примесью капель жира; там же патологическая подвижность и крепитация костных фрагментов. При надавливании на крылья подвздошных костей, лонные и седалищные кости возникает резкая болезненность, симптом «прилипшей» пятки с обеих сторон. На краниограммах и при ЭхоЭГ Патологии не выявлено.

На основании клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз: тяжелая, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата и головного мозга. Шок II степени. Ушиб головного мозга средней тяжести. Вторично открытый поперечный оскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков. Закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей, перелом дна вертлужной впадины слева с центральным вывихом бедра.

На фоне противошоковой терапии больной наложено скелетное вытяжение за пяточную кость и надмыщелковую область левой бедренной кости. На 3-и сутки в связи с центральным вывихом левой бедренной кости предпринято скелетное вытяжение за большой вертел с помощью штопора. Больная получала дегидратационную и противовоспалительную терапию. Отмечалось улучшение общесоматического и неврологического статуса.

Однако на 12-е сутки с момента травмы состояние больной резко ухудшилось: впала в сопор, возникла моторная афазия, развился правосторонний гемипарез. Температура субфебрильная — 37,6°, пульс—76 уд. в 1 мин, частота дыхания—22 в 1 мин АД—16/9 кПа. Петехиальные высыпания на коже и в конъюнктивах склер отсутствовали. Анализ крови: НЬ—1,6 ммоль/л, протромбин—16,1 мкмоль/л, фибринолитическая активность — свыше 5 ч, толерантность к гепарину — 7 мин 45 с, тромботест VII ст., фибриноген—11,7 мкмоль/л. Моча—без изменений. При ЭхоЭГ обнаружено смещение срединных структур мозга вправо на 3—4 мм. При левосторонней каротидной ангиографии контрастирована лишь спазмированная и смещенная вправо передняя мозговая артерия.

С учетом места приложения удара (гематома в левой лобной области), длительного светлого промежутка, соответствующей неврологической симптоматики, а также данных ЭхоЭГ и ангиографии для исключения внутричерепной гематомы было решено произвести диагностическую операцию — наложение фрезевого отверстия в левой лобно-височной области. После снятия скелетного вытяжения с левой нижней конечности и наложения глубокой гипсовой лонгеты больная была взята в операционную. Внутричерепная гематома не обнаружена, имелся лишь выраженный отек головного мозга. Отсутствие объемного процесса в полости черепа, признаков жировой эмболии и наличие признаков изменения в свертывающей системе крови позволили поставить диагноз тромбоэмболии левой средней мозговой артерии.

Начата соответствующая антикоагулянтная терапия. Состояние постепенно улучшалось. Через 13 дней после развития процесса больная стала произносить гласные, отдельные слоги, а на 39-й день появились активные движения в правых конечностях. Через 8 мес после травмы больная ходила с помощью палочки, прихрамывая на правую ногу. Сила мышц в правой руке снижена; говорит растягивая слова.

Данное наблюдение показывает трудности диагностики тромбоэмболических осложнений при тяжелой сочетанной травме опорно-двигательного аппарата и головного мозга и возможности благоприятного исхода для жизни при своевременно предпринятой терапии.