Cerebral complications in combined trauma of the skull and musculoskeletal system

Abstract

From 1972 to 1982, we observed 297 patients with concomitant trauma to the skull and musculoskeletal system. Of these, 9 were diagnosed with fat embolism, 3 with cerebral thromboembolism, 36 with intracranial subdural hematomas.

Full Text

Под нашим наблюдением с 1972 по 1982 г. находилось 297 больных с сочетанной травмой черепа и опорно-двигательного аппарата. Из них у 9 диагностирована жировая эмболия, у 3 — тромбоэмболия сосудов головного мозга, у 36 обнаружены интракраниальные субдуральные гематомы.

Анализ данных, полученных при клинико-рентгенологических и лабораторных исследованиях, показал, что для жировой эмболии характерны следующие особенности: светлый промежуток после травмы составлял 2—3 дня; имелось поражение как головного мозга, так и легких; наблюдались множественные петехиальные кровоизлияния на коже боковых поверхностей туловища, шеи и конъюнктивах склер; отмечалась стойкая гипертермия (39—40°). При рентгенологическом исследовании в легких просматривались симметричные мелкоочаговые тени (симптом «снежной бури»), наиболее выраженные в нижнезадних отделах. Четкой очаговой неврологической симптоматики выявлено не было. Тромбоэмболии сосудов головного мозга отличались более длительным светлым промежутком (7—12 дней), акроцианозом, нормальной или субфебрильной температурой тела. В фазе умеренных общемозговых симптомов имелись выраженные очаговые неврологические знаки.

Интракраниальные гематомы характеризовались наличием светлого промежутка длительность которого зависела от тяжести поражения головного мозга, локализации и объема излившейся крови; гиперемией лица, субфебрильной температурой. При поражении диэнцефальных отделов головного мозга наблюдались гипертермия и выраженные общемозговые и очаговые неврологические симптомы.

Приводим следующее наблюдение.

С., 26 лет, доставлена скорой медицинской помощью 25/ХІІ 1979 г. после транспортного происшествия при поступлении состояние тяжелое. АД—12/9 кПа, пульс — 100 уд. в 1 мин. Сознание спутанное, ретроградная амнезия. Из неврологических нарушений: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок, легкая асимметрия носогубных складок, девиация кончика языка влево, равномерное повышение сухожильных и периостальных рефлексов.

Локально: в левой лобной области — обширная подкожная гематома. В средней трети левой голени определяется рана размером 1,0X0.3 см с истечением крови и примесью капель жира; там же патологическая подвижность и крепитация костных фрагментов. При надавливании на крылья подвздошных костей, лонные и седалищные кости возникает резкая болезненность, симптом «прилипшей» пятки с обеих сторон. На краниограммах и при ЭхоЭГ Патологии не выявлено.

На основании клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз: тяжелая, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата и головного мозга. Шок II степени. Ушиб головного мозга средней тяжести. Вторично открытый поперечный оскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков. Закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей, перелом дна вертлужной впадины слева с центральным вывихом бедра.

На фоне противошоковой терапии больной наложено скелетное вытяжение за пяточную кость и надмыщелковую область левой бедренной кости. На 3-и сутки в связи с центральным вывихом левой бедренной кости предпринято скелетное вытяжение за большой вертел с помощью штопора. Больная получала дегидратационную и противовоспалительную терапию. Отмечалось улучшение общесоматического и неврологического статуса.

Однако на 12-е сутки с момента травмы состояние больной резко ухудшилось: впала в сопор, возникла моторная афазия, развился правосторонний гемипарез. Температура субфебрильная — 37,6°, пульс—76 уд. в 1 мин, частота дыхания—22 в 1 мин АД—16/9 кПа. Петехиальные высыпания на коже и в конъюнктивах склер отсутствовали. Анализ крови: НЬ—1,6 ммоль/л, протромбин—16,1 мкмоль/л, фибринолитическая активность — свыше 5 ч, толерантность к гепарину — 7 мин 45 с, тромботест VII ст., фибриноген—11,7 мкмоль/л. Моча—без изменений. При ЭхоЭГ обнаружено смещение срединных структур мозга вправо на 3—4 мм. При левосторонней каротидной ангиографии контрастирована лишь спазмированная и смещенная вправо передняя мозговая артерия.

С учетом места приложения удара (гематома в левой лобной области), длительного светлого промежутка, соответствующей неврологической симптоматики, а также данных ЭхоЭГ и ангиографии для исключения внутричерепной гематомы было решено произвести диагностическую операцию — наложение фрезевого отверстия в левой лобно-височной области. После снятия скелетного вытяжения с левой нижней конечности и наложения глубокой гипсовой лонгеты больная была взята в операционную. Внутричерепная гематома не обнаружена, имелся лишь выраженный отек головного мозга. Отсутствие объемного процесса в полости черепа, признаков жировой эмболии и наличие признаков изменения в свертывающей системе крови позволили поставить диагноз тромбоэмболии левой средней мозговой артерии.

Начата соответствующая антикоагулянтная терапия. Состояние постепенно улучшалось. Через 13 дней после развития процесса больная стала произносить гласные, отдельные слоги, а на 39-й день появились активные движения в правых конечностях. Через 8 мес после травмы больная ходила с помощью палочки, прихрамывая на правую ногу. Сила мышц в правой руке снижена; говорит растягивая слова.

Данное наблюдение показывает трудности диагностики тромбоэмболических осложнений при тяжелой сочетанной травме опорно-двигательного аппарата и головного мозга и возможности благоприятного исхода для жизни при своевременно предпринятой терапии.