Выбор метода оперативного вмешательства при хроническом панкреатите
- Авторы: Кузнецов В.А.1, Маврин М.И.1, Маврин В.М.1
-
Учреждения:
- Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова
- Выпуск: Том 64, № 6 (1983)
- Страницы: 419-423
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 24.10.2021
- Статья одобрена: 24.10.2021
- Статья опубликована: 15.11.1983
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/83665
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj83665
- ID: 83665
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Анализ хирургического лечения больных первичным хроническим панкреатитом показал, что наиболее обоснованными операциями являются дистальная резекция измененной части поджелудочной железы, продольная панкреатоеюностомия при расширении и деформации вирсунгова протока, цистэктомия и цистоеюностомия при не удалимых кистах железы. Адекватные операции на желчных путях при хроническом холецистопанкреатите восстанавливают отток желчи, панкреатического сока и функцию поджелудочной железы.
Полный текст
В основе хронического панкреатита лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущее к прогрессирующему снижению секреторной и гормональной деятельности. Частыми причинами возникновения вторичного хронического панкреатита являются заболевания желчных путей (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска) и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул), которые могут вызвать гипертензию протокового бассейна поджелудочной железы и нарушить эвакуацию ее секрета. В связи с этим при хроническом билиарном панкреатите операции на желчных путях и смежных органах, направленные на устранение причины заболевания, восстановление свободного оттока желчи и панкреатического сока, способствуют нормализации функционального состояния поджелудочной железы. Однако при первичном воспалительно-дегенеративном процессе железы, вызванном алкоголизмом, острым воспалением и травмой, операции на смежных органах неэффективны, так как прогрессирующее течение хронического панкреатита нередко осложняется кальцинозом, вирсунголитиазом, кистообразованием и непроходимостью панкреатического протока. При таких осложненных формах первичного хронического панкреатита показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе [1, 5, 6, 8].
В настоящее время еще недостаточно четко определены показания к применению различных методов оперативных вмешательств при хроническом панкреатите, сроки операций при кистах поджелудочной железы и вид операции при сочетанных поражениях поджелудочной железы и смежных органов.
За последние 9 лет в клинике прооперировано 400 больных хроническим панкреатитом (мужчин — 184, женщин — 216, возраст — от 20 до 69 лет). Хронический холецистопанкреатит установлен у 333 больных, первичный хронический панкреатит и его осложнения — у 67.
Клинические признаки хронического панкреатита проявлялись болевой реакцией в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, левую лопатку, грудину, а также диспепсическими расстройствами. У 55 пациентов отмечалось выраженное похудание и снижение трудоспособности, у 85 — перемежающаяся иктеричность склер и желтуха, связанная со сдавлением дистального отдела холедоха головкой поджелудочной железы, кистой или с патологией внепеченочных желчных путей. Для кист поджелудочной железы характерно наличие в эпигастральной области безболезненного опухолевидного образования тугоэластической консистенции, не имеющего четких контуров.
Комплексная диагностика хронического панкреатита включала определение внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, проведение прозериновой пробы, копрологического исследования, рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, релаксационной дуоденографии, холецистохолангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Во время операции диагноз уточняли с помощью осмотра, пальпации, манометрии, дебитметрии, рентгенотелевизионной холангиоскопии, холангиографии, вирсунгографии, срочной биопсии и гистологического исследования. Вирсунгографию на операционном столе выполняли путем пункции или интубации культи после резекции поджелудочной железы. При холецистографии и интраоперационной холангиографии получали изображение желчных путей и тени конкрементов, наблюдали контрастирование двенадцатиперстной кишки и определяли диаметр гепатикохоледоха. С помощью ЭРПХГ у 6 больных первичным хроническим панкреатитом выявлены сужения главного панкреатического протока в области головки, расширение его дистальных отделов, замедление выведения контрастного вещества, у 4 — камни и деформация протока, у 2 — нормальное строение протоковой системы. У 5 больных ложными кистами поджелудочной железы наблюдали смещение, сужение и обрыв панкреатического протока, у 1 — попадание контрастного вещества в полость кисты. У 6 пациентов с перемежающейся желтухой установили сужение и оттеснение интрапанкреатического сегмента холедоха с супрасте- нотическим расширением увеличенной головки железы, что явилось показанием к холецистоеюпостомии. У всех больных первичным хроническим панкреатитом конкрементов в желчных путях не обнаружено. При хроническом холецистопанкреатите у 70% больных с помощью ЭРПХГ была выявлена патология желчных путей и у 25% — воспалительный процесс в поджелудочной железе. Если по данным ЭРПХГ и вирсунгограмм диаметр панкреатического протока был равен 6—8 мм, то вскрытие и дренирование его не производили из-за угрозы несостоятельности и облитерации анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой. При ограниченном сужении панкреатического протока в области головки и расширении его более 10 мм выполняли продольную панкреатоеюностомию.
Всего осуществлено 37 прямых операций на поджелудочной железе, 351—на желчных путях, двенадцатиперстной кишке, кишечнике и 12 — на вегетативной нервной системе. Показаниями к операции при первичном хроническом панкреатите -считали наличие осложнений, болевую реакцию и неэффективность консервативной терапии. Прямые вмешательства на поджелудочной железе производили при нарушении эвакуации панкреатического сока вследствие сужений и камней протока, при подозрении на рак, кистах и свищах, при необратимых фиброзных изменениях паренхимы и кальцинозе железы. Левостороннюю резекцию поджелудочной железы выполняли при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и наружном свище поджелудочной железы (табл. 1), при этом объем резекции определяли в зависимости от степени и распространенности поражения железы. После резекции половины железы мы не наблюдали углеводных нарушений. Из-за несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза после операции умер один больной, у 5 получены хорошие результаты.
Таблица 1
Ближайшие результаты операций при первичном хроническом панкреатите
Вид операций | число больных | Число умерших | |
Продольная панкреатоеюностомия | 5 | — | |
То же в сочетании с другими операциями: |
|
| |
холецистэктомией, папиллосфинктеропластикой | 1 | — | |
Цистоеюноанастомоз по Ру | 8 | — | |
Цистогастроанастомоз | 2 | — | |
Марсупиализация и наружное дренирование кисты | 9 | 2 | |
Левосторонняя резекция поджелудочной железы | 3 | — | |
То же в сочетании с другими операциями: |
|
| |
иссечением панкреатического и толстокишечного свищей | 1 | 1 | |
цистэктомией | 2 | — | |
Панкреатодуоденальная резекция | 2 | 2 | |
Оментопанкреатопексия | 2 | — | |
Иссечение панкреатического свища | 2 | 1 | |
Постганглионарная невротомия | 7 | — | |
Левосторонняя трункулярная ваготомия | 5 | — | |
Холецистоеюностомия | 15 | — | |
То же в сочетании с другими операциями: |
|
| |
наружным дренированием холедоха | 2 | — | |
периартериальной невротомией печеночной артерии | 1 | — | |
Всего | 67 | 6 |
Продольную панкреатоеюностомию произвели 6 больным при сужении панкреатического протока в области головки, дилатации его дистальных отделов более 10 мм в диаметре, нарушении эвакуации секрета и диффузном поражении железы. Просвет вирсунгова протока вскрывали от 8 до 12 см, из него удаляли конкременты и проводили гемостаз. Формирование панкреатоеюноанастомоза осуществляли на выключенной петле тощей кишки по Ру или Брауну. Операция направлена на улучшение как внешнесекреторной функции поджелудочной железы, так и оттока панкреатического сока, декомпрессию протокового бассейна, ликвидацию болевого синдрома. У всех больных получены хорошие результаты.
Панкреатодуоденальную резекцию производили двум больным хроническим псевдотуморозным панкреатитом, у которых не могли исключить раковое перерождение. Ряд авторов [1, 5] считают, что такая расширенная операция при доброкачественном процессе является неоправданной из-за высокой летальности и осложнений. У 2 пациентов с наружными панкреатическими свищами, образовавшимися после перенесенных операций на железе, осуществили иссечение свищевого хода до железы. Формирование панкреатоеюноанастомоза не производили, поскольку вир- сунгов проток не был расширен. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Выбор метода, вид и объем оперативного вмешательства у больных кистой поджелудочной железы определяли индивидуально в зависимости от локализации, размеров и содержимого кисты. Цистэктомию с резекцией поджелудочной железы осуществили 2 больным с хорошим исходом. При инфицированных, тонкостенных и больших кистах головки и тела поджелудочной железы 9 больным были вынуждены выполнить марсупиализацию и наружное дренирование кисты. У 7 больных панкреатические свищи закрылись самостоятельно через 3 — 5 мес. Внутреннее дренирование выполнили 10 больным: 2 — цистогастростомию, 8 — цистоэнтеросто- мию. Показаниями к внутреннему дренированию являлись неудалимые, неинфицированные и сформировавшиеся кисты головки и тела железы. По нашему мнению, цистогастростомию следует проводить в том случае, если киста тела железы оттесняет желудок книзу, большая кривизна желудка расположена на уровне нижнего полюса или несколько ниже, брыжейка поперечной ободочной кишки и желудочно- ободочная связка из-за истончения не могут быть использованы для выполнения цистоеюностомии. При рентгеноскопии желудка через 2 нед после операции поступления сернокислого бария в полость кисты не наблюдалось. Видимо, полость кисты постепенно сужается и облитерируется, а анастомоз, уменьшаясь в размерах, прикрывается поджелудочной железой. Операции внутреннего дренирования можно выполнять через 3 — 5 мес от возникновения кисты, когда стихнут воспалительные явления и сформируется стенка кисты.
Оментопанкреатопексия, произведенная двум больным хроническим панкреатитом, оказалась неэффективной, так как не устраняла причину заболевания и вряд ли могла улучшить кровоснабжение фиброзно-склеротической ткани железы. Через 2 мес после операции у больных вновь появлялись признаки данного заболевания. В последние годы мы не применяем при хроническом панкреатите этот вид операции.
Холецистоеюностомию выполняли 18 больным первичным хроническим индуративным и псевдотуморозным панкреатитом, осложненным механической желтухой. Операцию осуществляли при отсутствии конкрементов в желчном пузыре и хорошей проходимости пузырного протока. Хотя при хроническом панкреатите холецистоеюноетомия и не нашла широкого применения [5], мы вынуждены были ее выполнить у тех больных, у которых во время операции нельзя было полностью исключить рак головки поджелудочной железы. При осмотре через два года 5 больных не предъявляли жалоб, у 13 наблюдались признаки рецидивирующего хронического панкреатита.
12 больных перенесли операции на вегетативной нервной системе. Целью постганглионарной невротомии и левосторонней трункулярной ваготомии является купирование болевой реакции путем перерыва импульсов по афферентным волокнам чревных и блуждающих нервов. Левосторонняя трункулярная ваготомия снижает внешнесекреторную функцию желудка и поджелудочной железы, уровень липазы и амилазы крови, уменьшает болевую реакцию [4]. У 5 больных постганглионарная невротомия оказалась неэффективной, у 2 дала временное прекращение болей. После ваготомии у 5 пациентов болевая реакция исчезла и состояние улучшилось.
Операции на внепеченочных желчных протоках при хроническом холецистите, холедохолитиазе, осложненных хроническим панкреатитом, устраняют причину, затрудняющую свободный отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, гипертензию в билиарно-панкреатическом бассейне, патологические нервнорефлекторные воздействия на сфинктер Одди, сосуды и протоки железы, а также купируют болевую и воспалительную реакцию в поджелудочной железе. Выбор оптимального метода оперативного вмешательства на желчных путях зависит не только от патологии билиарной системы, но и от характера изменений поджелудочной железы.
Холецистэктомию, холедохолитотомию, наружное дренирование общего желчного протока производили 176 больным в сочетании с холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеропластикой, минимальной гастростомией, дивертикулэктомией двенадцатиперстной кишки, устранением толстокпшечного свища (табл. 2). Холецистэктомию выполняли при калькулезном холецистите, небольшом уплотнении головки поджелудочной железы, полной проходимости желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, установленной с помощью мано- и дебитметрии, холангиографии и рентгенотелевизионной холангиоскопии. Наружное дренирование холедоха по А. В. Вишневскому, Хальстеду и через культю пузырного протока осуществляли при холедохолитиазе, холангите, сужении фатерова соска и гипертензии в желчных протоках. Для предупреждения длительной потери желчи в послеоперационном периоде при наружном дренировании применяли методику наружного шунтирования гепатикохоледоха с двенадцатиперстной кишкой с помощью минимальной гастростомы [3]. После холецистэктомии в сочетании с наружным дренированием желчного протока дуоденальное давление уменьшалось с 1,23 ± 0,04 до 1,15 ± 0,10 кПа и улучшалась функция поджелудочной железы [7]. У двух больных удалили парапиллярные дивертикулы, которые нарушали отток желчи и панкреатического сока из-за сдавления терминального отдела холедоха и устья вирсунгова протока, способствуя камнеобразованию в желчном пузыре и воспалительному процессу в поджелудочной железе.
Таблица 2
Ближайшие результаты операций при хроническом холецистопанкреатите
Вид операций | Число больных | Число умерших |
Холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха | 176 | 2 |
То же в сочетании с другими операциями: |
|
|
холедоходуоденоанастомозом | 16 | — |
папиллосфинктеропластикой | 33 | 1 |
минимальной гастростомией | 4 | — |
дивертикулэктомией двенадцатиперстной кишки | 2 | — |
устранением толстокишечного свища | 1 | — |
Холедоходуоденоанастомоз | 47 | — |
То же в сочетании с другими операциями: |
|
|
холецистэктомией | 37 | 1 |
папиллосфинктеропластикой | 1 | — |
Холедохоеюностомия | 12 | — |
То же в сочетании с другими операциями: |
|
|
холецистэктомией | 2 | — |
папиллосфинктеропластикой | 1 | — |
иссечением наружного желчного свища | 1 | — |
Всего: | 333 | 4 |
Показаниями к супрадуоденальной холедоходуоденостомии при хроническюм холецистопанкреатите служили мелкие камни общего желчного протока при его диаметре более 20 мм и тубулярный стеноз терминального сегмента холедоха длиной более 2,5 см. Хотя супрадуоденальная холедоходуоденостомия технически легко выполнима и наиболее целесообразна для внутреннего дренирования желчных путей» ее не следует применять при выраженном дуоденостазе. В связи с этим у 12 больных с явными признаками нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки мы произвели билиодигестивный анастомоз между холедохом и петлей тощей кишки, выключенной по Ру или Брауну. При этом для профилактики стеноза и несостоятельности швов наложение холедохоеюноанастомоза диаметром 2—2,5 см осуществляли однорядными узловыми швами атравматическими иглами. Следует отметить, что указанная операция технически сложна и может быть выполнена при диаметре гепатикохоледоха свыше 16 —18 мм. При контрольном исследовании у лиц, перенесших холедоходуоденостомию, установлено снижение давления в двенадцатиперстной кишке с 1,32 ± 0,04 до 1,09 ± 0,11 кПа (р < 0,05) [7].
Трансдуоденальную папиллосфинктеропластику выполняли при ущемленных камнях и стенозе большого дуоденального соска II—III степени, множественных камнях гепатикохоледоха, стенозе сосочка и устья панкреатического протока. Папилло- сфинктеропластика наиболее эффективна при диаметре общего желчного протока менее 20 мм. Рассечение соска производили от 16 до 25 мм. Сфинктеропластику дополняли вирсунгопластикой при сужении устья панкреатического протока. Папилло- сфинктеротомия противопоказана при остром панкреатите, трубчатом стенозе терминального сегмента холедоха протяженностью более 25 мм, при атонии двенадцатиперстной кишки. Контрольная рентгенотелевизионная холангиография в послеоперационном периоде показала уменьшение диаметра желчного протока после папиллосфинктеропластики с 13,0 ± 0,6 до 8,7 ± 0,4 мм (р < 0,01) [2].
Из 400 оперированных умерло 10 больных. Послеоперационная летальность составила 2,5%. Причинами летальных исходов у 4 больных был перитонит после операций на билиарной системе, у 2 — сильное эрозивное кровотечение после марсупиализации и наружного дренирования кисты, у 4 — разлитой перитонит вследствие несостоятельности швов панкреатоеюнального анастомоза и иссечения панкреатического свища.
Следовательно, выбор метода хирургического вмешательства при первичном хроническом панкреатите зависит от клинического течения, локализации измененной зоны паренхимы, характера и распространенности поражения поджелудочной железы, состояния протоковой системы и осложнений. При хроническом холецистопанкреатите адекватные операции на внепеченочных желчных путях улучшают функцию поджелудочной железы и смежных органов.
Выводы
- Выбор адекватного метода операции при первичном хроническом панкреатите зависит от локализации, степени развития воспалительно-склеротического процесса поджелудочной железы и осложнений. Продольная панкреатоеюностомия показана при неустраненном блоке вирсунгова протока в области головки железы с резкой дилатацией его дистального отдела и диффузном поражении паренхимы. Левосторонняя резекция выполняется при локализации патологического процесса в области хвоста и тела поджелудочной железы.
- Различные по виду и объему оперативные вмешательства на желчных путях и смежных органах при хроническом холецистопанкреатите, направленные на восстановление свободного оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, устранение причины заболевания и гипертензии в билиарно-панкреатическом бассейне, улучшают функциональное состояние поджелудочной железы.
Об авторах
В. А. Кузнецов
Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра факультетской хирургии, зав.— проф.
Россия, КазаньМ. И. Маврин
Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра факультетской хирургии
Россия, КазаньВ. М. Маврин
Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра факультетской хирургии
Россия, КазаньСписок литературы
- Благовидов Д. Ф., Данилов М. В. Хирургия, 1978, 7.—
- Кнубовец С. Я. Клинико-экспериментальное обоснование оперативных вмешательств на терминальном отделе желчного протока при осложненном холецистите. Автореф. докт. дисс., Казань, 1976.—
- Кузнецов В. А., Кнубовец С. Я-, Хасанов P. М. Казанский мед. ж., 1978, 2.—
- Маврин М. И. Механизмы нейро-гуморальной регуляции функционального состояния почек в норме и при панкреатитах. Автореф. докт. „дисс., Казань, 1979—
- Милонов О. Б., Цацаниди К. Н., Смирнов В. А. и др. Хирургия, 1983, 7.—
- Уткин В. В., Лиепиньш М. А., Бока В. А. Там же, 1977, 9.—
- Хасанов P. М. Внутридуоденальное давление и выбор метода оперативного вмешательства при хроническом калькулезном холецистите и его осложнениях. Автореф. канд. дисс., Казань, 1981.—
- Шалимов А. А., Шалимов А. С., Полу п а н В. Н., Шкарбан П. Е. Хирургия, 1978, 1.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)