Портальная гипертензия и портокавальный анастомоз в эксперименте

Аннотация

Проблема патогенеза и лечения портальной гипертензии и циррозов печени пред­ставляет одну из сложных и трудных глав современной медицины. Трудность заклю­чается как в многообразии этиологических и патогенетических особенностей данного синдрома, так и в малой эффективности консервативных и оперативных методов лечения.

Полный текст

За последние 15 лет в связи с успехами сосудистой хирургии значительно уве­личилось количество оперативных вмешательств на сосудах печени для снижения портального давления.

Операции, применяемые для лечения портальной гипертензии, В. В. Парии и Ф. 3. Меерсон (1960) с физиологической точки зрения делят на 3 группы:

• операции, не снижающие портального давления, а лишь устраняющие отдель­ные следствия портальной гипертонии (дренаж асцитической жидкости, устранение варикозно расширенных вен пищевода и т. д.);
• операции, направленные на устранение или уменьшение портальной гипер­тонии путем:
• уменьшения притока артериальной крови в портальное русло (спленэктомия, перевязка печеночной артерии);
• создания новых путей оттока венозной крови из портального русла (различ­ные варианты портокавальных анастомозов);
• операция, не только снижающая портальное давление, но и улучшающая кровообращение печени — оментогепатопексия.

Наряду с накоплением клинического материала, большой интерес представляют и экспериментальные исследования.

Экспериментальное создание портальной гипертензии представляет большие трудности. Гак, хроническое отравление собак четыреххлористым углеродом (Э. И. 1 альперин, I960 и др.), длительное повторное введение кварцевого песка в корни воротной вены (Русселот и Томпсон, 1951), вызывая цирроз печени, не всегда приводят к портальной гипертонии. Сужение задней полой вены над диафрагмой (Болтон и Бернард, 1928—1931; Э. И. Гальперин, В В. Ларин и Ф 3. Меерсои и др.), наряду с портальной гипертонией, создает гипертонию во всей системе ниж­ней полой вены.

Экспериментальными работами И. 11. Павлова и его школы, работами Н. Н. Бур­денко и других исследователей установлено, что при отведении портальной крови через экковский свищ в нижнюю полую вену в печени и почках наступают тяжелые дистрофические изменения в связи с выключением дезинтоксикационной функции печени и поступлением токсических веществ в общий ток крови, что и приводит к гибели животных.

Однако при лечении портальной гипертензии операции типа свища Экка полу­чили все же широкое распространение во всем мире, и отдаленные их результаты гораздо лучше, чем можно было бы ожидать на основании теоретических предполо­жений и экспериментальных данных.

Это и послужило для нас основанием попытаться на животных создать модель портальной гипертензии для изучения влияния расстройств внутрипеченочного крово­обращения на паренхиму самой печени и других органов и выявить влияние опера­ции создания прямого портокавального анастомоза на организм животного при усло­вии застоя крови в печени.

Опыты проводились тремя сериями.

В первой серии у 14 собак создавалась портальная гипертензия путем резкого сужения или полной перевязки синуса печеночных вен, дренирующего левые и сред­ние доли печени. Повторные измерения портального давления до и после перевязки синуса (с помощью аппарата Вальдмана) показали, что по истечении 45 минут и до 2,5 часов после перевязки давление поднимается выше нормы (80—120 мм) и дости­гает 150—170 мм водяного столба. Вскрытие одной погибшей собаки и релапарото­мия, произведенная у шести собак через 1—2 суток после перевязки синуса, обнару­жили асцит. У остальных семи собак этой серии опытов релапаротомия произведена в сроки от 3 недель до года, причем асцита не было найдено; лишь в 2 случаях портальное давление достигало 150 мм водяного столба, а в остальных было 110 мм и ниже.

Эти исследования показали, что в результате перевязки синуса остро развивается портальная гипертензия с асцитом, но позднее эти явления компенсируются и почти исчезают.

Для того, чтобы обнаружить пути сосудистой компенсации в долях печени с затрудненным оттоком крови, были изготовлены коррозионные препараты путем ретроградной наливки печеночных вен затвердевающей массой АКР-7. На этих пре­паратах, изготовленных из печени животных, погибших через сутки после перевязки синуса, коллатеральное кровообращение отсутствовало. На 8 препаратах, изготов­ленных из печени животных, живших от 3 недель до 2,5 лет после перевязки синуса, выявлено большое количество развившихся крупных и мелких вено-венозных анасто­мозов. Анастомозы соединяют долевые вены левых долей между собой и с венами правой медиальной и хвостатой долей. Кроме того, у этих животных развилась обширная сеть мелких портокавальных анастомозов в забрюшинной клетчатке, обеспе­чивающая при наливке свободный переход инъекционных масс из корней воротной вены в заднюю полую вену.

Учитывая специфическую роль печени в процессе дезаминирования продуктов белкового обмена и синтеза мочевины, у 4 собак были произведены серийные опре­деления содержания мочевины в крови и остаточного азота до и после операции. Процентное содержание мочевины в крови определялось гипобромидным способом с помощью аппарата Коварского. В трех случаях через 24 часа после перевязки синуса отмечено некоторое повышение содержания мочевины в крови опытных собак по сравнению с контрольными. Но это повышение не выходило за пределы максималь­ного уровня, наблюдавшегося в дооперационном периоде. Определение остаточного азота способом микро-Кьельдаля проведено у двух животных одновременно с опре­делением содержания мочевины в крови. Содержание остаточного азота крови в послеоперационном периоде оставалось в пределах нормы.

У 10 собак проведены гистологические исследования тканей печени, селезенки, почки и сердца. Окраска препаратов производилась гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Применялась окраска на жир суданом-Ш. Препараты печени изготов­лялись из левых долей с перевязанным устьем печеночных вен и из правых долей, вены которых остались интактны. Как оказалось при перевязке левого венозного синуса, резкий застой крови не ограничивается только теми долями, где перевязано устье печеночных вен, но распространяется и на интактные доли. Паренхима печени отвечает развитием белковой дистрофии. Наибольшая степень выраженности дистро­фического процесса отмечается на сроках в два месяца после опыта, а через два с половиной года дистрофические процессы в печени полностью исчезают. На ранних сроках глубокие расстройства кровообращения (застой крови) отмечаются также в селезенке и клубочковом аппарате почек; на поздних сроках эти процессы нормализуются. Паренхима этих органов и миокард вовлекаются в дистрофический процесс, но в небольшой степени.

Таким образом, создавая временную, преходящую портальную гипертензию, мы смогли изучить характер поражения печени, почек, сердца и селезенки. Были выяв­лены компенсаторные сосудистые анастомозы, обеспечившие реституцию отключен­ного от кровотока обширного участка печеночной ткани. Биохимические исследования показали, что в остром периоде портальной гипертонии оставшаяся треть нормально функционирующей паренхимы печени оказалась достаточной для нейтрализации токсических веществ, поступающих с кровью воротной вены.

Во второй серии опытов на 9 животных мы стремились изучить, какое влияние оказывает на организм разгрузочная операция типа прямого портокавального анасто­моза в условиях максимального застоя крови в воротной вене и неполного выключе­ния печени. Для этого у 7 собак был наложен прямой портокавальный анастомоз типа «бок в бок» одновременно с перевязкой синуса левых печеночных вен, и у 2 собак произведен мезентерикокавальный анастомоз типа «конец в бок». Из 9 собак выжило 2, а семь погибло через 1—3 дня после такой операции. У двух выживших собак анастомоз оказался заросшим.

Все подопытные животные этой серии в первые часы и дни после операции были в состоянии резкого угнетения: отмечались низкое АД, адинамия, снижение общих реакций, отказ от пищи.

Исследование крови по описанной выше методике у 7 животных после наложе­ния портокавального анастомоза с одновременной перевязкой синуса печеночных вен выявило резкое увеличение содержания мочевины и остаточного азота. Так, уже через 2,5 часа после операции у одного животного содержание мочевины в крови равня­лось 93,43% против максимального дооперационного уровня—32,б4%; в другом опыте оно равнялось 80,8% против 33,66% Кровь, взятая посмертно у погибших животных, содержала мочевины в 4—7 раз больше, чем до операции.

При гистологическом исследовании у 4 собак, погибших через сутки после опе­рации печени, найдено: переполнение кровью всех сосудов, включая капилляры, отек стенок сосудов, пропотевание жидкости в пространства Диссэ. Протоплазма печеноч­ных клеток зерниста, ядра завуалированы. В селезенке явления венозного застоя средней степени; в почке гиперемия клубочков в эпителии извитых канальцев — зер­нистая дистрофия и во многих местах его некроз; в сердце — начальная стадия дистрофии миокарда.

У собаки, погибшей на третьи сутки, в печени обнаружены тяжелейшие измене­ния в кровообращении и лимфообращении с дискомплексацией печеночных балок; тяжелейшая атрофия и дистрофия печеночных клеток; отек межуточной ткани и стенок крупных сосудов, местами — круглоклеточная инфильтрация. В селезенке — умеренное венозное полнокровие, в почке—выраженное полнокровие с большим скоплением эритроцитов вокруг клубочков. Эпителий извитых канальцев в состоянии выраженного тусклого набухания, а местами — некроза; в миокарде выраженные явления зернистой дистрофии.

У двух выживших собак с заросшим анастомозом в брюшной полости было боль­шое. количество спаек, а патологические данные совпадали с описанными в первой серии опытов. Наблюдавшийся у них в первые послеоперационные дни подъем содержания мочевины и остаточного азота крови снизился к 10—20 послеоперацион­ным дням до нормы.

Таким образом, если острое отключение 2/з печени из портального кровообраще­ния (первая серия) не вело к смерти, оставшаяся часть печени оказывалась доста­точной для обезвреживания токсических веществ портальной крови. При наложении же в этих условиях портокавального анастомоза (вторая серия) сохранившаяся часть печени уже не обеспечивала дезинтоксикацию токсических веществ, поступаю­щих в общий ток крови через анастомоз из воротной вены и, возможно, из печени.

Стремясь приблизить эксперимент к клинической практике, где портокавальный анастомоз накладывается в условиях длительной портальной гипертензии, мы в третьей серии опытов у 6 собак портокавальный анастомоз наложили не одновремен­но, а спустя 1—5 месяцев после перевязки синуса печеночных вен.

В отличие от предыдущей серии опытов, все 6 животных легко перенесли вто­рую операцию, независимо от того, была ли перевязана воротная вена выше анасто­моза (3 случая) или же нет (3 случая). При обследовании в сроки от 7 дней до 1,5 лет после второй операции анастомоз оказался функционирующим. Две собаки после наложения портокавального анастомоза стали плохо есть и за месяц потеряли от первоначального веса. Общее состояние остальных 4 собак осталось хорошим.

У двух собак этой серии так же, как и в предыдущих сериях, производилось определение содержания мочевины и остаточного азота. Исследования показали, что после наложения портокавального анастомоза в этих условиях уровень содержания мочевины и остаточного азота не возрастает. Например, максимальный уровень мочевины крови у одной собаки до операции был равен ЗО,3%о, после перевязки синуса — 36,26%о, а через сутки после наложения анастомоза—18,2%о- У Другой собаки получены аналогичные данные.

При гистологическом исследовании у четырех животных оказалось, что общим является умеренно выраженная зернистая дистрофия печени, более глубокая 32 в долях с нарушенным в начале опыта оттоком крови. В трех случаях обнару­жено разрастание волокнистой соединительной ткани триад. В селезенке — склероз; в почке и мышце сердца — явления зернистой дистрофии, слабо выраженные. В двух из этих случаев микроморфология печени обследована дважды: перед наложением портокавального анастомоза (спустя месяц и 8 месяцев после перевязки синуса левых печеночных вен) и после наложения портокавального анастомоза (спустя 7 дней и 2,5 месяца). В обоих случаях отмечено усиление дистрофических процессов в пече­ночных клетках и разрастание волокнистой соединительной ткани в периваскулярных пространствах.

Таким образом, наложение портокавального анастомоза в условиях длительно существующей портальной гипертонии не оказывает столь глубокого интоксикацион­ного действия на паренхиматозные органы, благодаря чему животные и выживают.

Из вышеизложенного явствует, что в здоровом организме животного расстрой­ство внутриорганного кровообращения в печени с течением времени компенсируется за счет вено-венозных и портокавальных анастомозов.

Тот же путь компенсации, надо думать, возможен и у больных с внутрипеченочной и внепеченочной частичной блокадой бассейна воротной вены. Этим, по-видимому, и объясняется успех оперативного лечения больных в хронической стадии за­болевания, у которых имеется коллатеральный отток воротной крови по гепатофу- гальным анастомозам.

При медленном развитии страдания через предсуществующие и вновь образую­щиеся портокавальные анастомозы в общее русло крови прогрессивно увеличивается забрасывание ядовитых веществ, содержащихся в воротной крови. Однако организм продолжает существовать, приспосабливаясь к новым условиям внутренней среды. В этих условиях искусственное образование нового шунта между воротной и полой венами значительных качественных изменений в жизнь организма не внесет. Этот факт, в известной степени, подтверждается исходами наложения портокавальных анастомо­зов в третьей серии наших опытов. Иначе обстоит дело, когда в эксперименте у живот­ного внезапно отводится вся или почти вся воротная кровь в общее русло: боль­шинство животных погибает в первые часы и дни после операции.

Полученные нами биохимические и гистологические данные показывают, что при портокавальном анастомозе от интоксикации больше всего страдает выделительный орган — почки. Можно предположить, что непосредственный исход портокавального анастомоза каждый раз в значительной степени будет зависеть от того, насколько «подготовлен» этот орган к принятию ударных доз токсинов, содержащихся в ворот­ной крови.

Но даже и в условиях приспособленности, как показали проведенные нами иссле­дования, после наложения портокавального анастомоза дистрофические и склероти­ческие процессы в паренхиматозных органах возрастают. Поэтому наложение порто­кавального анастомоза, надо думать, может иметь лишь относительный успех в кли­нике, в зависимости от степени адаптации организма больного к поступлению боль­шего или меньшего количества воротной крови в общее русло еще задолго до опе­рации. Поэтому портокавальный анастомоз не может быть расценен как фактор патогенетической терапии, и показания к нему должны быть ограничены, в частности угрозой кровотечения из варикозных расширений пищевода или других отделов желу­дочно-кишечного тракта. 

Ставя показания к операции, особое внимание следует обращать на состояние почек.