Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных пожилого и старческого возраста после эндопротезирования тазобедренного сустава

Полный текст

В восстановлении функции тазобедренного сустава у пожилых людей при травмах и их последствиях получил распространение метод эндопротезирования [1, 2, 5, 6].

Нами произведено эндопротезирование тазобедренного сустава 68 больным пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра и их последствиями.

Показаниями к эндопротезированию считаем: 1) субкапитальные переломы шейки бедренной кости с большим смещением отломков, 2) оскольчатые переломы, 3) переломы шейки с линией излома, близкой к вертикальной (III тип по Пауэлсу), 4) переломо-вывихи головки, 5) патологические переломы шейки, 6) переломы у больных, которые вследствие соматического или психического состояния не могут длительное время передвигаться с костылями без нагрузки на поврежденную ногу, 7) переломы у больных с выраженным старческим остеопорозом, 8) несросшиеся переломы и ложные суставы шейки, 9) асептический некроз головки.

Правильно и успешно выполненное оперативное вмешательство создает необходимые условия для последующего восстановления опорной и двигательной функций тазобедренного сустава, однако полноценная реабилитация больных пожилого и старческого возраста не может быть осуществлена без достаточно четкого представления о тяжести повреждения, соматическом статусе и компенсации, особенностях личности больного и социальных условиях (наличие семьи, характер взаимоотношений). Важно учитывать преморбидное состояние больного — адаптационно-компенсаторные возможности и резервные силы, а также характер двигательной активности пожилого человека в период, непосредственно предшествовавший травме. При этом вопрос о возможности оперативного вмешательства решается положительно (при изложенных выше показаниях) лишь в том случае, если пациент до травмы мог обслуживать себя, самостоятельно передвигаться без дополнительной опоры, выходить на улицу. Лицам, нуждающимся в постороннем уходе или передвигающимся лишь по комнате с дополнительной опорой, мобилизующие операции противопоказаны.

В настоящее время с внедрением гериатрического подхода в лечение травматологических больных считается, что оперировать при переломах в случае отсутствия неотложных показаний лучше не сразу, а спустя 5—10 сут [4]. В течение этого времени необходимо тщательно обследовать больных, провести профилактические и лечебные мероприятия с целью оптимальной подготовки к эндопротезированию. Обстоятельная предоперационная подготовка позволяет значительно снизить риск оперативного вмешательства, который бывает достаточно высоким у лиц преклонного возраста с сопутствующей висцеральной патологией.

Динамический процесс реабилитации принято делить на три последовательных этапа: восстановительное лечение, реадаптацию и реабилитацию в прямом смысле этого слова [3]. Началом этих сложных процессов и одним из путей реадаптации и реабилитации являются предоперационная подготовка и оперативное вмешательство (в данном случае эндопротезирование), предупреждающее дефект и инвалидность.

Нами разработан способ эндопротезирования головки и шейки бедренной кости (авт. свид. № 624610), предусматривающий использование щадящего оперативного доступа к тазобедренному суставу (Смит-Петерсона) и сохранение шейки бедренной кости или ее остатка для дополнительной опоры на нее протеза. Это ведет к более равномерному распределению нагрузки на верхний конец бедра и к созданию замкнутой суставной полости, что достигается ушиванием наглухо капсулы сустава после вправления головки протеза в вертлужную впадину. Методика оперативного вмешательства включает и элементы декомпрессии сустава. Указанные отличительные особенности используемого нами способа эндопротезирования позволяют рано и надлежащим образом организовать функциональное лечение после операции.

Наличие висцеральной патологии у пожилых и старых людей и нарушение компенсации после эндопротезирования определяют особенности их реабилитации. Коррекция метаболических расстройств, восстановление функций дыхания и кровообращения являются главными критериями медицинской реабилитации в первые дни после операции.

Основная задача периода реадаптации на стационарном этапе заключается в скорейшей активизации больных (при адекватной реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем) после операции, в обучении их ходьбе и в дальнейшем — в возвращении к прежнему образу жизни. В этих целях мы с самого начала послеоперационного периода исключаем внешнюю иммобилизацию, накладывая деротационный сапожок на стопу лишь на 1 нед. Лечебную гимнастику с использованием дыхательных упражнений начинаем с первых часов после операции. Оперированную конечность укладываем на функциональную шину, на которой совершаются пассивные (сгибание — разгибание) движения в коленном и тазобедренном суставах с первого дня после операции. Присоединение к пассивным движениям активных начинается к концу 1-й недели. Сначала больные напряжением четырехглавой мышцы пытаются выпрямить ногу в коленном суставе, затем производят сгибание в тазобедренном суставе и на заключительном этапе, перед самой ходьбой, начинают поднимать выпрямленную ногу. Занятия на функциональной шине сочетаются с активным поведением больных в кровати. Присаживаться, держась за балканскую раму, они начинают со 2—3-го дня после операции, садиться и спускать ноги — на 10— 14-й день. Благодаря активной тактике достигается достаточный объем движений в коленном и тазобедренном суставах уже в раннем послеоперационном периоде и создается возможность ходьбы с возрастающей нагрузкой на ногу, как только больные окрепнут после операции. Ранняя двигательная активность способствует предупреждению пролежней, пневмонии и тромбозов глубоких вен оперированной ноги.

Ходить с костылями больные начинают через 2—3 нед после операции. Нагрузку на ногу разрешаем с началом ходьбы и. если она не вызывает болей, постепенно увеличиваем ее, доводя до полной через 5—7 нед. Занятия лечебной гимнастикой проводятся квалифицированным специалистом — методистом по ЛФК под контролем лечащего врача. Кроме того, ежедневно больным даем задание для самостоятельных упражнений (дыхательная гимнастика, укрепление четырехглавой мышцы бедра и др.).

В период обучения самостоятельной ходьбе сначала с костылями, затем с палочкой главное внимание уделяем устранению остаточных нарушений функции тазобедренного сустава и мышц, освоению ритмичной походки, восстановлению темпа ходьбы и силовых качеств движения. Эти занятия способствуют достаточно быстрой реадаптации оперированной конечности к обычным статическим и динамическим нагрузкам и подготовке к возвращению больного в привычную социальную среду.

Завершаем стационарный этап курсом физиотерапии (УВЧ, ультразвук, переменное магнитное поле, фонофорез с гидрокортизоном и др.), после которого пациента выписываем на амбулаторное лечение. Частичное или полное восстановление функции тазобедренного сустава желательно заканчивать в основном в клинике под наблюдением врача.

Заключительный, амбулаторный этап реабилитации пожилых и старых людей после эндопротезирования должен быть в значительной степени подготовлен в период нахождения пациента в стационаре. Следует убедить с самого начала пожилого человека в необходимости его деятельного участия в достижении конечной цели реабилитации — в восстановлении его положения в семье и обществе. Уже в предоперационном периоде желательно настроить больного на скорейшую адаптацию к новым условиям жизни и выздоровление. Мы согласны с мнением М. М. Кабанова (1978), что усилия врача при этом должны быть направлены и на окружающую, больного социальную среду. Совместными усилиями медицинского персонала и самого больного, а также его окружения (в первую очередь семьи) необходимо выработать приемы независимой жизни с учетом возможностей пациента и сформировать качества, помогающие его оптимальному приспособлению к социальной среде. Таким образом, этап социальной адаптации пожилых и старых людей после эндопротезирования тазобедренного сустава заканчивается в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому при участии ближайшего окружения.

Отдаленные результаты эндопротезирования изучены нами у 40 больных в сроки от 1 года до 9 лет. Строгой зависимости между продолжительностью реабилитационного периода и отдаленными функциональными результатами не выявлено. Факторами, определяющими это соотношение, являются возраст, характер повреждения или патологии тазобедренного сустава, сопутствующие соматические расстройства и др. Однако установлено, что понимание пожилым человеком конечной цели лечения, его активное участие в процессе реадаптации способствуют оптимальному течению этого периода как по сроку, так и по функциональному исходу.

У 25 (62,5%) пациентов результаты расценены как хорошие. Причем у 16 из них процесс социальной адаптации был завершен практически через 2—4 нед после выписки из стационара и лишь у 9 занял более месяца. Полностью восстановилась опороспособность бедра и стала возможной ходьба с палочкой или без нее. Объем движений в тазобедренном суставе составляет не менее 90°. Болей в оперированном суставе нет. Больные полностью себя обслуживают в быту и выполняют посильную работу по дому.

У 13 (32,5%) пациентов функциональный результат признан удовлетворительным. Они пользуются одним костылем или палочкой и полностью обслуживают себя. Имеется ограничение движений в суставе. Беспокоят боли при длительной ходьбе.

У 2 (5%) больных результат оказался неудовлетворительным (боли в тазобедренном суставе, нарушение опороспособности бедра, контрактура). Они вынуждены ходить с костылями и пользоваться посторонней помощью.

В заключение следует согласиться с мнением [4], согласно которому, помимо чисто гуманной цели, восстановление способности к самообслуживанию у лиц пожилого и старческого возраста, гораздо экономичнее, чем их содержание в учреждениях социального обеспечения.

Выводы

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава по нашей методике, предпринятое по строгим показаниям, создает благоприятные предпосылки для скорейшей медицинской и социальной адаптации пострадавших с переломами шейки бедренной кости и их последствиями.
2. Результат реабилитации и ее особенности в пожилом и старческом возрасте в значительной степени зависят от успеха лечения общих соматических расстройств при подготовке к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде.
3. Задачи реабилитации реализуются совместными усилиями медицинского персонала, больного и его окружения. Мероприятия при этом должны быть направлены на различные сферы жизнедеятельности пациента и в конечном итоге служить восстановлению его личного и социального статуса.

Об авторах

А. П. Верещагин

Горьковский медицинский институт им. С. М. Кирова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии и ортопедии, зав.— проф.

Россия, Нижний Новгород

О. П. Варварин

Горьковский медицинский институт им. С. М. Кирова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии и ортопедии

Россия, Нижний Новгород

Ю. Д. Жданов

Горьковский медицинскмй институт им. С. М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии и ортопедии

Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы