Combined treatment for female genital cancer

Abstract

Obstetric and gynecological clinic of Kazan GIDUV for 40 years of its activity in the treatment of uterine cancer, as a rule, used combined therapy. In the first 2 decades, during the operation, attention was focused on the removal of parametric tissue. Experience has shown the insufficiency of such an intervention for long-term recovery. Relapses were frequent in the stump of the vagina, pelvic tissue, and lymph nodes.

Full Text

Акушерско-гинекологическая клиника Казанского ГИДУВа за 40 лет своей дея­тельности при лечении рака матки, как правило, применяла комбинированную тера­пию. В первые 2 десятилетия при операции сосредоточивалось внимание на удалении параметральной клетчатки. Опыт показал недостаточность такого вмешательства для длительного выздоровления. Часты были рецидивы в культе вагины, клетчатке таза, лимфоузлах. Длительное выздоровление было в 45%. В последующие годы и особенно за последние 5—7 лет стала шире удаляться тазовая клетчатка — до боковых стенок таза и вниз почти до леватора, вылущается сеть лимфоузлов по ходу гипогастраль­ной, наружной и частично — общей подвздошных артерий, обтураторных сосудов и между указанными артериями, удаляется верхняя половина вагины. Одновременно проводится профилактика мочеточниково-влагалищных свищей окутыванием моче­точников плодными оболочками. Операционное поле обильно смачивается спиртом и, после частичной перитонизации подбрюшинных пространств и вливания 600 т. ед. пенициллина, брюшная полость дренируется через влагалище и зашивается. В пред­операционном периоде делаются вагинальные ванночки с 2% раствором протаргола, за 2 дня до операции переливается 200 мл крови. Операция проводится обычно под местным обезболиванием с премедикацией нейроплегическими средствами. В после­операционном периоде особое внимание обращается на профилактику инфекции моче­вых путей и атонию мочевого пузыря и мочеточников путем подкожного введения 0,8% раствора белого стрептоцида, антибиотиков и тонизирующих мочевые пути средств. После выздоровления больные подвергаются рентгенотерапии в пределах 10—12 тыс. р.

За последние годы под нашим наблюдением находилось 275 раковых больных. Жительниц Казани было 106, приезжих—169. Основной контингент больных был в возрасте от 41 года до 50 лет. Многорожавших было 186, имели только аборты—74, с первичным бесплодием 14, девственниц 1.

С раком шейки матки мы имели 181 больную, раком тела матки — 48, саркомой тела матки — 2, раком трубы—1, влагалища—1, клитора — 3. У 16 больных были полипы слизистой шеечного канала с раковым перерождением, у 23 — предрак шейки и тела с атипией эпителия различной степени выраженности. Микроканцер шейки матки имели 13 больных, первую стадию — 89, из них с экзофитной формой 58 и эндофитной — 31. Вторую стадию имели 70 больных, в том числе вагинальный вариант — 32, параметральный — 23, маточный—15. Третью стадию с метастазами в пределах малого таза имели 6, IV — 3, у 2 из них везикальный вариант, у третьей был рак в культе шейки после суправагинальной ампутации по поводу миомы с диссеминацией рака по брюшной полости. Первая стадия рака тела матки была у 35 больных, II — 11, III — 2. Саркомы были I стадии, рак клитора — второй, рак вла­галища— также второй. Сочетание рака шейки матки с беременностью наблюдалось у 9 больных со сроками беременности от 9 до 24 недель. Рак I стадии имели 6 бере­менных, II — 2, из них у 1 был вагинальный вариант и у другой — параметральный. Четвертую стадию (параметрально-везикальный вариант) имела 1 беременная. Гисто­логически большинство заболеваний относилось к плоскоклеточному неороговеваю­щему раку (182), ороговевающему — 22, железистому—38.

Ранние симптомы заболевания в виде белей, контактных, кровотечений или кро­вотечений типа метрорагий отмечены 255 больными. Начало заболеваний было бес­симптомным у 20 женщин. В первые месяцы заболевания с указанными симптомами обратилось в женскую консультацию только 67 больных; 61 рак диагностирован спустя год и позже после первых признаков заболевания, из них 40 лечились в жен­ских консультациях по поводу воспалительных процессов и эрозий шейки матки.

Сопутствующие заболевания отмечены следующие: у 21 больной рак сочетался с кистомами яичников, у 20 — с фибромами тела матки, из которых в сочетании с раком шейки — у 4, раковым перерождением полипов слизистой шейки — у 2 и раком тела матки—14 на 48 случаев рака тела матки (29,2%). Полипы слизистой цервикального канала были у 10, пиометра — у 3, воспаление придатков — у 40.

Все 275 больных подверглись следующим операциям. Расширенная экстирпация матки с придатками, тазовой клетчаткой и лимфоузлами произведена 129 больным с раком, шейки на 181 случай рака данной локализации, что составляет 71,6% опе­рабельности. В этом числе радикальная операция произведена при микроканцере 13 больным, при раке I стадии — 73 из 89 сл., при раке II стадии, вагинальном варианте — 28 на 70 случаев всех больных со второй стадией рака и на 31 случай только вагинального варианта, при раке III ст. — при метастатическом варианте в пределах малого таза—15. Из остальных 52 больных 32 произведена простая экстир­пация, суправагинальная ампутация — 6, пробная лапаротомия—14. Противопоказа­ниями к расширенной экстирпации послужили: запущенность рака у 32 больных, обширные спайки в малом тазу — у 10, выраженное ожирение — у 2, преклонный возраст (65—69 лет)—у 3 и 1 судорожный припадок во время операции.

При раке тела матки всем 48 больным сделана простая экстирпация матки (100% операбельности).

Простая экстирпация матки с придатками произведена также 16 больным с рако­вым перерождением слизистых полипов шейки, 23 больным с предраком, из них с предраком шейки — 16, тела — 6, с саркомой матки — 2, раком трубы—1, влага­лища— 1. Больные раком клитора оперировались по типу вульвэктомии в одном случае с обычным удалением паховых лимфоузлов, в двух других комбинировались с .операцией Дюкена. Шести больным раком шейки матки и беременностью произ­ведена радикальная операция, двум — простая экстирпация и 1—пробная лапаро­томия.

Послеоперационный период протекал гладко у 118 оперированных, умерло 2, обе после расширенной экстирпации. Общий процент летальности — 0,8, только к радикальным операциям—1,5. Релапаротомия по поводу внутреннего кровотечения после расширенной экстирпации была сделана 1 больной. Цистит наблюдался у 35 больных, пиелоцистит — у 9, ишурия — у 6, мочеточниково-влагалищные свищи — у 3 (2,3%). Осложнения со стороны мочевыводящих путей в основном встречались после расширенной экстирпации. Инфильтраты в культе влагалища были у 15 больных, инфильтраты параметрия — у 21, вторичное заживление отмечено у 20. Длительный субфебрилитет наблюдался у 38 больных.

Длительное выздоровление со сроком 5 лет и выше при раке первой стадии, включая и микроканцер, мы получили в 77,7%. Наибольшая смертность от рецидивов при первой стадии рака шейки бывает в первые два года после лечения. При второй стадии длительное выздоровление свыше 5 лет составляло 39,3%. Рецидивы возни­кают одинаково часто как в первые 5 лет, так и в последующие годы. При III и IV стадиях рака шейки все больные умерли, не дожив до пятилетнего срока.

Из 16 больных с раковым перерождением полипов свыше 5 лет мы наблюдали 9, и все они были здоровыми. Одна умерла от рецидива на 5 году. Остальные 6 боль­ных при четырехлетием сроке после операции здоровы. Из 23 больных с предрако­выми заболеваниями здоровыми были после 5 лет 6 больных, одна умерла от реци­дива, о 10 не получено сведений, остальные 6 при исследовании на 4 году после опе­рации были здоровы.

Приведенные данные показывают, что наилучшие результаты при комбиниро­ванном лечении рака шейки матки можно получить только в ранних стадиях разви­тия болезни. Не следует затягивать консервативное лечение и предраковых заболе­ваний шейки. Своевременное применение лучистой энергии или операции — залог успеха.

При лечении рака тела матки I стадии длительное выздоровление с пятилетней давностью и выше мы имели в 78%. Из 11 больных с II стадией ни одна не дожила до 5 лет.

При исследовании больной раком трубы обнаружено, что женщина на 4 году после операции была здорова. Из трех больных раком клитора при осмотре на 6 году после операции две были здоровыми и у одной был рецидив. Больная раком вла­галища исследована на 6 году и оказалась здоровой. При саркоме тела матки одна больная умерла от рецидива к концу первого года после лечения, вторая при осмотре на 6 году была здорова.

ВЫВОДЫ

1. Наилучшие отдаленные результаты комбинированная терапия рака матки дает при ранних стадиях развития болезни. При раке шейки, в первую очередь, это будет стадия 0 — внутриэпителиальный рак и микроканцер и, во вторую, I стадия. При раке тела матки—'первая стадия поражения эндометрия.
2. Расширение хирургического вмешательства при раке не принесло большой пользы больным, оно не улучшило отдаленных результатов лечения. Очевидна опасность такого радикализма.
3. Ранняя диагностика рака полового аппарата женщины с применением щадя­щих методов терапии — непременное условие успешной борьбы за излечение больных. Внимание гинекологов необходимо приковать к диагностике ранних стадий рака — преинвазивной и микроканцеру. Необходимо непрерывно улучшать организационную работу онкологической службы.
4. Рентгенотерапия как метод комплексного лечения рака матки не всегда эффек­тивна. Следует разрабатывать более конкретные показания для ее применения.
5. Больные раковым перерождением полипов слизистой цервикального канала подлежат обязательному оперативному лечению в виде простой экстирпации матки или, после удаления полипа,— радиумтерапии.

Не следует затягивать консервативную терапию при предраковых состояниях шейки. Своевременное оперативное вмешательство или лучевая терапия гарантируют длительное излечение больных.